Лейкопенії - практична гематологія дитячого віку
При зменшенні числа лейкоцитів в периферичної крові говорять про лейкопенії. У клінічній практиці цей синдром зустрічається часто, однак тонкі механізми розвитку лейкопенії ще мало досліджені. У дітей рівень лейкоцитів нижче 4,5 X 109/ Л розцінюють як лейкопению. Найбільш часто зустрічається зменшення кількості нейтрофілів - нейтропенія. Також відомі стану зі зниженням інших форм лейкоцитів: лімфоцитопенія, моноцитопения, еозинопенія.
Поняття «лейкопенія» аж ніяк не нозологічна форма, а симптом ураження білої крові. Це велика група захворювань з різними етіологією, патогенезом і клінікою. Загальний симптом - зниження кількості лейкоцитів. Найбільш вивчені стану, що супроводжуються нейтропенією. Вона діагностується при абсолютній кількості нейтрофілів нижче 2 X 109/ Л. Розвиток лейкопеніческім станів може бути зумовлене різними патогенетичними механізмами. Більшість авторів виділяють чотири основні механізми, з них головний - це зниження продукції нейтрофілів. Нейтропенія пов`язані з порушенням продукції нейтрофілів, властиві багатьом патологічних станів спадкової та набутої природи. Кістковомозкові порушення спостерігаються при синдромах Костмана, Швахмана, спадкових гипопластических анеміях, дефіцитних анеміях, злоякісних онкологічних захворюваннях. Вони обумовлені впливом мієлотоксичних факторів (лікарських речовин, хімічних агентів). Одночасно зі зменшенням продукції може відзначатися уповільнений вихід лейкоцитів з кісткового мозку. Другим механізмом розвиткунейтропенії є зменшення кількості циркулюючих нейтрофілів в судинному руслі в результаті підвищеної деструкції або підвищеної утилізації лейкоцитів. Найбільш часто деструкція нейтрофілів в периферичної крові пов`язана з імунним ураженням клітин і спостерігається при колагенозах, інших імунних захворюваннях, прийомі медикаментів. Підвищений руйнування нейтрофілів в селезінці (гиперспленизм) відзначається при різній патології, що супроводжується спленомегалією. Нейтропенії можуть бути обумовлені перерозподілом нейтрофілів всередині судинного русла. І, нарешті, генез нейтропенії може мати сполучений механізм - порушення кістково-мозкового кровотворення і підвищена деструкція нейтрофілів. Це відзначається при імунному агранулоцитозе, коли є антитіла проти зрілих нейтрофілів, що циркулюють в периферичної крові, і антитіла проти родоначальних клітин, порушують костномозговое кровотворення.
У дітей виділяють дві форми нейтропенії: спадкову і вторинну симптоматичну. При нейтропенії виділені певні порушення фагоцитарної функції нейтрофілів, які властиві як спадкової, так і симптоматичної формам. Найбільш виражені зміни фагоцитоз зазнає в завершальній фазі, при цьому також наголошується порушення хемотаксису. Бактерицидні властивості нейтрофілів знижуються в результаті дефектів в процесах аеробного окислення і зниженого утворення перекису водню. Зменшення фагоцитарної функції нейтрофілів певною мірою корелює з тяжкістю процесу і ступенем нейтропенії. Спадкові нейтропенії зустрічаються відносно рідко. Найбільш важкою формою є спадкова нейтропенія Костмана - дитячий генетичний агранулоцитоз. Захворювання вперше описано R. Kostman в 1956 р периферичної крові майже повністю відсутні нейтрофіли. Патогенез нейтропенії повністю не вивчений. Провідним механізмом є порушення кістково-мозкового. кровотворення - затримка дозрівання нейтрофілів на рівні промиелоцитов. При хвороби Костмана виявлена особливість дефекту нейтрофілів, яка полягає у відсутності дозрівання специфічних гранул. Електронномікроськопічеськие і цитохімічні дослідження показали, що нейтрофильная зернистість в клітинах ідентифікується як первинні гранули- вторинну зернистість, властиву зрілим нейтрофільним гранулоцитам, виявити не вдалося. При культивуванні кісткового мозку відзначається нормальний ріст клітин-попередниць, але в основному за рахунок моноцитарних і еозинофільних елементів. Частина клітин-попередниць гранулоцітопоеза утворюють нормальні нейтрофіли, інша частина - дефектні клітини. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Хвороба проявляється вже в ранньому дитячому віці, в період новонародженості або в перші місяці життя. У дітей різко знижується опірність до інфекцій. Спостерігаються хронічні рецидивні ураження шкіри, слизових оболонок, що мають своєрідне перебіг. У зв`язку з нейтропенією запальні процеси можуть супроводжуватися гноеобразованіем, а носити виразково-рубцевий характер. Характерні генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, часті пневмонії з утворенням порожнин. На тлі нейтропенії легеневий процес протікає також атиповий. Рентгенологічно буває важко встановити стадію ущільнення і в більшості випадків констатують вже сформулювали каверну. Клітинний субстрат легеневих інфільтратів в основному представлений плазматичними клітинами. Найбільш важкими проявами хвороби Костмана є генералізований септичний процес. При септичних ускладненнях можливе збільшення селезінки. У дітей раннього віку захворювання можна запідозрити на підставі рецидивуючого псевдофурункулезе. У периферичної крові при відносній або абсолютній нейтропенії кількість лейкоцитів в нормі або помірно знижений. У лейкограмме нейтрофіли або повністю відсутні, або зустрічаються в мінімальних кількостях (1-2%). Причому запальний процес розвивається без змін крові, нейтропенія зберігається на колишньому рівні, супроводжуючись збільшенням кількості еозинофілів і моноцитів різного ступеня зрілості. Нерідко моноцити мають морфологічну схожість з владними клітинами - пухка структура ядра з одиничними нуклеоламі. Така картина крові в поєднанні з лейкопенією, моноцитоз, генералізованою лімфаденопатією, виразково-некротичними ураженнями може служити причиною помилкової діагностики гострого монобластний лейкозу. Однак при хворобі Костмана справжніх бластних клітин немає, відсутні тромбоцитопенія і анемія, так як тромбоцитарний і еритроцитарний паростки збережені. При дослідженні кісткового мозку знаходять елементи різних стадій еозинофілів і моноцитів в підвищеній кількості. У стернальному пунктате, як і в периферичної крові, зрілі нейтрофіли відсутні. Найбільш диференційованою формою є проміелоціти, відсоток яких в миелограмме різко збільшений. Проміелоціти містять велику азурофільную зернистість. Прогноз при захворюванні Костмана несприятливий. Діти гинуть на першому році життя, рідше - живуть кілька років. Основна причина смерті - сепсис і пневмонія. Якщо діти все ж доживають до шкільного віку, хвороба набуває більш м`яке протягом, частота інфекційних ускладнень зменшується. За спостереженнями А. І. Воробйова (1979), в нашій країні відзначається більш доброякісний варіант хвороби, що характеризується менш тяжким перебігом процесу. При цьому диференціювання клітин нейтрофільного ряду може доходити до мієлоцитів і метамиелоцитов. Патогенетичної терапії не існує. Лікування спрямоване на боротьбу з інфекційними ускладненнями. Основне місце в цьому належить антибіотиків. Важливе значення має профілактична робота. У домашніх умовах - це створення максимально можливої стерильності, ретельний догляд за дитиною, обробка шкіри дезінфікуючими розчинами, санація порожнини рота і т. П. Можливий позитивний результат при пересадці кісткового мозку.
Щодо нетяжелой формою спадкової нейтропенії є сімейна доброякісна нейтропенія. Патогенетичні механізми захворювання не ясні. Цей синдром за своїми кінетичними особливостями має схожість з синдромом Костмана. Основний дефект полягає в порушенні кістково дозрівання клітин нейтрофільного ряду. Відбувається затримка диференціювання на стадії мієлоцитів. Доброякісна нейтропенія носить сімейний характер, але на відміну від синдрому Костмана передається по аутосомно-домінантним типом. Нейтропенія відзначається у дітей з раннього віку, однак клінічні прояви захворювання бідні, а в ряді випадків взагалі відсутні. Хронічні рецидивні інфекції відносно рідкісні. Найбільш часто у дітей виникає пародонтоз, також характерні загальна слабкість, астенія. У деяких випадках нейтропенія може нічим не проявлятися і випадково діагностується при дослідженні мазків крові. Сімейна доброякісна нейтропенія може спостерігатися у кількох членів однієї сім`ї, вона характеризується постійною лейкопенией в межах 2 Х 109/ Л - зх 109/ Л. У периферичної крові абсолютна і відносна кількість нейтрофілів знижено. У лейкограмме зміст яких становить 20-25%. У червоної крові і тромбоцитах змін немає. У миелограмме кількість клітин в нормі, зменшено число форм нейтрофільного ряду - метамиелоцитов, паличкоядерних, сегментоядерних лейкоцитів. Синдром характеризується доброякісним перебігом, діти доживають до дорослого віку. Спеціальної терапії не потрібно. Інфекційні захворювання лікують за загальними принципами.
До рідкісних синдромів відноситься періодична (циклічна) нейтропенія, при якій з периферичної крові регулярно зникають нейтрофіли. Період нейтропенії розвивається через інтервали в 2-4 тижні. і триває 4-5 днів. Тривалість світлих проміжків індивідуальна у кожного хворого і, як правило, постійна. Під час інтервалів гематологічні показники нормалізуються. Патогенез захворювання не ясний. Висловлюють припущення про порушення кістково-мозкового дозрівання нейтрофілів, обумовленому дефектом регуляторів гемоцитопоез. Однією з можливих причин є дефектність гемоцитів на рівні родоначальних стовбурових клітин, так як поряд з ураженням гранулоцитарного паростка можуть спостерігатися циклічні зміни тромбоцитарного і еритроцитарного паростків. Захворювання носить спадковий характер. Причому описані випадки як з аутосомно-рецесивним, так і з аутосомно-домінантним типом передачі.
Клінічні симптоми спостерігають з раннього дитячого віку. Однак Т. С. Істаманова і В. А. Алмазов (1961), докладно описали цю патологію в нашій країні, відзначають, що у деяких хворих циклічна нейтропенія може проявлятися в літньому віці. Правда, автори вказують на те, що нейтропенії дитячого віку і літніх осіб, можливо, мають різні патогенетичні механізми. У деяких осіб захворювання може протікати без клінічних маніфестацій. Період нейтропенії супроводжується погіршенням стану хворих - розвиваються загальна слабкість, млявість, стомлюваність. Відзначаються біль у м`язах, біль у суглобах, підвищення температури. У період гематологічного кризу значно знижується неспецифічна захист і організм стає вразливим для різних інфекцій. Найчастіше виникають ангіна, ураження верхніх дихальних шляхів, пневмонія з абсцедуванням. Розвиваються гнійничкові ураження шкіри - абсцеси, фурункули, виразково-некротичні ураження слизових оболонок ротової порожнини, стоматит, кон`юнктивіт. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки зустрічається рідко. У гострий період в периферичної крові виявляють лейкопенію, нейтрофіли повністю відсутні. У лейкограмме - моноцитоз та еозинофілія. Циклічна нейтропенія може протікати і без зниження лейкоцитів внаслідок компенсаторного збільшення числа моноцитів і еозинофілів. Іноді нейтропенії супроводжують анемія і тромбоцитопенія. Анемія також може формуватися на грунті інфекційного процесу. У миелограмме відсутні форми нейтрофілів, які йдуть за стадією промиелоцитов, число ж останніх і мієлобластів збільшено.
Також збільшується вміст моноцитів і еозинофілів. Гематологічна картина утримується 3-5 днів, потім відбувається спонтанне відновлення складу периферичної крові. При одночасному дослідженні кісткового мозку і периферичної крові повної ідентичності змін немає. Картина мієлограми випереджає показники периферичної крові. При нейтропенії в кістковому мозку вже відбувається відновлення нормального гемоцитопоез. Або навпаки: зрілі нейтрофіли вже в ньому зникають, а в периферичної крові ще все благополучно. У світлий період зробити загальний аналіз крові та мієлограми не відрізняються від норми, потім знову зміст гранулоцитів різко зменшується.
Прогноз захворювання відносно сприятливий. У дітей з циклічної нейтропенією найбільш важкі інфекційні процеси, що зумовлюють можливий летальний результат, відзначаються в ранньому віці. Чим старша дитина, тим прогноз більш сприятливий, так як з часом захворювання протікає м`якше, а інфекційні ускладнення - менш часті і важкі. Ряд авторів вказують на певні труднощі діагностики циклічної нейтропенії. Це обумовлено тим, що в світлий період ніяких змін немає. Зазвичай приводом для обстеження дитини служить інфекційний процес, проте в момент дослідження крові зміни гемограми вже можуть пройти. Можливо, цим пояснюється рідкість захворювання, пов`язана з труднощами діагностики. Терапія в основному спрямована на боротьбу з інфекційними ускладненнями. Застосовують антибіотики широкого спектру дії, гамма-глобулін. Хворим зі встановленою тривалістю циклу в цілях профілактики доцільно призначати антибіотики за кілька днів до гематологічного кризу. Для стимуляції гемоцитопоез і запобігання криз у свій час використовували гормони - глюкокортикоїди, андрогени, проте бажаного результату не отримано. У літературі є окремі повідомлення про поліпшення після спленекоміі. Однак хірургічне втручання хворим не показано, оскільки воно не має патогенетичного обгрунтування і безумовної ефективності. Для нормального розвитку дитини важливі раціональне харчування, режим, загальнозміцнюючі процедури.
У 1952 р В. Vahlquist, N. Anjou і С. Gasser описали хронічну гранулоцитопенію дитячого віку, відому ще як синдром Вальквіста-Гассер. Захворювання характеризується відсутністю сегментоядерних нейтрофілів в периферичної крові. Висловлювалися припущення, що це зумовлено підвищеною деструкцією гранулоцитів в кров`яному руслі. Однак в кістковому мозку також відзначається затримка дозрівання нейтрофілів на стадії паличкоядерних форм, що свідчить про дефекти гемоцитопоез. Захворювання виникає у дітей раннього віку і проявляється рецидивуючими інфекціями, мають відносно легкий перебіг. Діти відстають у фізичному розвитку, періодично відзначається підвищення температури. Найбільш часто спостерігаються повторні захворювання верхніх дихальних шляхів. Така патологія, як гнійні ураження шкіри, виразково-некротичні ураження слизових оболонок, пневмонія, як правило, не ускладнюють перебігу захворювання. Іноді відзначаються лімфаденопатія, незначне збільшення печінки і селезінки. У периферичної крові кількість лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів, а також рівень гемоглобіну відповідає нормі. У лейкограмме відсутні сегменто нейтрофіли при наявності метамиелоцитов і паличкоядерних форм, є моноцитоз. Цікавим є той факт, що на запальні процеси відзначається нейтрофильная реакція, хоча і неадекватна подразника. Можуть з`являтися сегменто гранулоцити, але в основному збільшується кількість метамиелоцитов і паличкоядерних. В кістковому мозку клітинні співвідношення збережені, але є обрив дозрівання нейтрофілів на стадії паличкоядерних лейкоцитів. Захворювання характеризується хронічним доброякісним перебігом, без загрожують життю інфекційних процесів. Після кількох років, зазвичай ще в дошкільному віці, у більшості хворих відбувається спонтанне одужання без подальшого повернення клінічних та гематологічних симптомів. Сімейний характер захворювання не встановлено. Певну роль відіграє преморбідний фон. Синдром Вальквіста-Гассер частіше відзначається у дітей з аномаліями конституції. Проводиться лікування інфекційних ускладнень.
У 1964 р Н. Schwachman і співавтори описали нейтропению, що супроводжувався кістофіброза підшлункової залози. Механізм розвитку синдрому Швахмана не ясний, так як ураження підшлункової залози не може впливати на гемоцитопоез. В основі гранулоцитопении лежить дефектність стовбурових клітин. Одночасно з нейтропенією можуть розвиватися тромбоцитопенія і анемія. Захворювання клінічно проявляється в ранньому віці і характеризується ознаками ураження двох систем - кровотворної та травної. Відзначається частий рідкий смердючий стілець, стеаторея. Діти погано набирають в масі, гіпотрофічни. У багатьох хворих спостерігається порушення розвитку епіфізів і формування ортопедичної патології. У деяких дітей можлива галактоземія, що призводить до розвитку гепатоспленомегалии, ураження нервової системи - відставання в психомоторному розвитку. Відзначається підвищена сприйнятливість до інфекцій. У периферичної крові - нейтропенія різного ступеня, аж до повної відсутності сегментоядерних форм. Зменшено кількість еритроцитів і тромбоцитів. Анемія в основному гипохромного типу, залізодефіцитна, обумовлена порушенням всмоктування в результаті кістофіброза підшлункової залози. При інфекційному процесі спостерігається нейтрофильная реакція, але меншої інтенсивності, ніж в нормі. В кістковому мозку картина вельми різноманітна: від помірної гіпоплазії до помірної гіперплазії з затримкою дозрівання клітин нейтрофільного ряду на стадії метамієлоцити. Результати дослідження ферментативної активності свідчать про різке зменшення вмісту протеолітичних ензимів або повному їх відсутності. У ряді випадків специфічна клінічна картина синдрому Швахмана може бути причиною помилкової діагностики муковісцидозу. Переконливим тестом є нормальний рівень хлоридів. Захворювання має спадковий характер, в літературі описані сімейні випадки. Прогноз покращується з віком хворих, найбільш несприятливий - в грудному віці, коли вторинні інфекції можуть, привести до летального результату. Хворим проводиться комплексне лікування, що включає замісну терапію кістофіброза лоджелудочной залози, антибіотикотерапію інфекційних ускладнень, корекцію гипохромной анемії залізовмісними препаратами. З метою стимуляції гемоцитопоез можливе призначення кортикостероїдів і андрогенів.
Рідкісної вродженою патологією є синдром Цинссера-Коула- Енгмена, описаний в 1910 р F. Zinnsser і доповнений в 1926 р N. Н. Cole і М. Engman. Синдром являє собою дискератози шкіри і слизових оболонок в поєднанні з гематологічними змінами - анемією, тромбоцитопенією, нейтропенією. Патогенез захворювання не ясний. Висловлюють припущення про внутрішній дефект стовбурових гемоцитів, порушення кровотворного мікрооточення, імунних механізмів. Описаний випадок сімейного дискератоза у братів-близнюків, проте питання про спадковий характер синдрому відкритий. Клінічні симптоми з`являються відносно пізно - в юнацькому віці і у дорослих. Уражаються шкіра і її похідні, слизові оболонки. Спостерігаються множинний розсіяний гіперкератоз з переважною локалізацією на обличчі, шиї, спині, грудях, атрофія шкіри долонь і ступень, дистрофія нігтів, гіпотрихоз вій, ураження слизових оболонок порожнини рота, в основному мови і ясен. Порушується функція ендокринних залоз - характерний нанізм, недорозвинення вторинних статевих ознак. Картина периферичної крові вельми різноманітна. Анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія можуть проявлятися як ізольовано, так і загальної панцитопенией. При синдромі Цинссера-Коула-Енгмена в кістковому мозку немає однакової картини: відзначаються стану від гіпоцеллюлярная до гіперцеллюлярності. У зв`язку з розвитком панцитопенії прогноз захворювання несприятливий. Лікування симптоматичне, ефективної специфічної терапії немає, можливе застосування кортикостероїдів і андрогенів.
Синдром нейтропенії нерідко спостерігається при первинних спадкових імунодефіцитних станах, при яких є дефекти в Т-і В-лімфоїдних системах. З огляду на значну роль цих систем в регуляції гранулоцітопоеза, стає зрозумілим розвиток нейтропенії при первинному іммунопарезе.
Спільними клінічними ознаками всіх імунодефіцитних станів є хронічні рецидивні інфекції, зумовлені як зниженням специфічної імунологічної реактивності, так і неспецифічних захисних сил (фагоцитоз). Гранулоцитопенія нерідко спостерігається при агаммаглобулінемії (хвороба Брутона) - синдромі, при якому є вроджене порушення синтезу всіх фракцій імуноглобулінів. Характеризується розвитком важких гнійно-септичних ускладнень. Успадковується за рецесивним типом, зчеплення з підлогою. Нейтропенія важкого ступеня спостерігається при комбінованому швейцарському типі іммунопареза. Успадковується за рецесивним типом, зчеплення з підлогою. У клінічній картині основним є септичний процес, що приводить до летального результату. Для захворювання також характерна вроджена гіпоплазія або атрофія вилочкової залози.
Лікування спадкових імунодефіцитних станів проводиться в двох напрямках: 1) активна антібіотікоі симптоматична терапія інфекційних осложненій- 2) специфічна замісна і стимулююча терапія. Для цих цілей застосовують великі дози гамма-глобуліну, трансфузии плазми крові. В даний час доведено, що протиглисний препарат левамізол (декарис) є імуномодулятором Т-системи лімфоцитів. Важливе значення мають профілактичні заходи - утримання дитини в максимально можливих умовах асептики. У літературі описані випадки ефективного лікування за допомогою пересадки кісткового мозку.
Імунні механізми обумовлюють розвиток симптомокомплексу, описаного в 1958 р М. Stefanini як минуща нейтропенія новонароджених. В даний час виділяють два можливих варіанти розвитку нейтропенії новонароджених. Перший близький за своїм патогенезу до гемолітичної хвороби новонароджених і виникає в результаті вироблення в організмі матері антитіл, спрямованих проти нейтрофілів дитини. Антинейтрофільні антитіла проникають через плаценту і, викликаючи деструкцію лейкоцитів, приводять до розвитку нейтропенії - ізоімунному шлях передачі. Другим можливим механізмом є трансплацентарний передача антитіл від матері, яка страждає нейтропенією, плоду. Згодом відбувається вироблення антитіл вже в самому організмі дитини - аутоімунний механізм. Нейтропенія різного ступеня тяжкості спостерігається у дітей відразу ж після народження. При цьому грізне інфекційне ускладнення приєднується досить рідко. Гематологічні зміни носять тимчасовий характер, через 1 - 2 міс. після народження склад периферичної крові нормалізується. На висоті захворювання в кістковому мозку продукція нейтрофілів знижена. Прогноз скороминущої нейтропенії новонароджених сприятливий. Антибіотикотерапія ефективна при лікуванні вторинних ускладнень.
Щодо доброякісним перебігом характеризується синдром "ледачих" лейкоцитів. У хворих відзначається порушення елімінації нейтрофілів з кісткового мозку в периферичну кров при нормальному гемоцитопоез. Встановлено, що порушена рухова активність гранулоцитів як напрямок - (хемотаксис), так і випадкова. В даний час це пов`язують з дефектностью клітинних мембран. Решта етапи фагоцитозу і бактерицидні властивості клітин не страждають. Нейтрофіли, що зустрічаються в периферичної крові, мають більшу рухової здатністю, ніж кістковомозкові клітини, так як в кров`яне русло прориваються найбільш активні гранулоцити. Клінічний синдром "ледачих" лейкоцитів проявляється частими інфекційними захворюваннями. На першому місці стоїть ураження верхніх дихальних шляхів. У дітей відзначаються тривалий субфебрилітет, отит, стоматит. У периферичної крові - значна нейтропенія, реакції на інфекційні процеси не відзначається. В кістковому мозку кількість зрілих гіанулоцітов збільшено при збережених взаєминах паростків гемоцитопоез. Прогноз при даному синдромі відносно сприятливий, оскільки важкі інфекційні ускладнення відзначаються рідко. Проводиться терапія вторинних запальних захворювань. Специфічна терапія, яка стимулює рухову активність нейтрофілів, не розроблена.
Лейкопенії часто носять вторинний, симптоматичний характер. Розвитку нейтропенії сприяють різні етіологічні фактори і патогенетичні механізми. Падіння числа лейкоцитів і гранулоцитів відзначається при прийомі деяких лікарських препаратів. При цьому в патогенезі мають значення два механізму. Гранулоцитопенія може бути наслідком прямого токсичної дії лікарських речовин на гемоцитопоез. Це властиво всім цитостатичних препаратів. Таку ж дію має іонізуюче випромінювання. Другим механізмом є підвищена деструкція нейтрофілів в периферичному руслі - медикаментозні гаптенового лейкопенії. Лікарські речовини (гаптени) при фіксації на гранулоцитах призводять до зміни їх антигенної структури і утворення «чужорідного» для організму антигену. У відповідь реакцією є продукція антитіл, що призводить до руйнування лейкоцитів в процесі імунологічної реакції. До числа особливо небезпечних, в плані розвитку лейкопенії, препаратів відносяться пірозолоновие похідні (амідопірин, анальгін, бутадіон), сульфаніламіди, більшість відомих в даний час антибіотиків. Причому застосування цих препаратів може загрожувати не тільки розвитком помірної нейтропенії, а й такого грізного синдрому, як гострий агранулоцитоз. Перераховані лікарські речовини дуже широко застосовують в педіатричній практиці і досить часто без належного гематологічного контролю. Тому необхідною умовою має бути регулярне (1 раз в 5-7 днів) дослідження периферичної крові. При цитостатичної терапії пухлинних захворювань препарати відміняють на підставі індивідуальної оцінки гемоцитопоез і загальних положень терапії даної патології. З замісної метою застосовують трансфузии компонентів крові (лейкомассу).
Велику групу становлять імунні нейтропенії, обумовлені підвищеною деструкцією нейтрофілів в периферичної крові. Етіологічними факторами цієї форми є вірусні інфекції, бактеріальні токсини. Симптоматична імунна хронічна нейтропенія спостерігається при пухлинних захворюваннях, колагенозах, громерулонефріте і багатьох інших станах, що супроводжуються аутоімунною агресією.
Симптоматична лейкопенія з нейтропенією може спостерігатися при захворюваннях, що супроводжуються спленомегалією. Механізм розвиткунейтропенії при спленомегалії складний. У цих ситуаціях говорять про так званих явищах гиперспленизма. Існують дві точки зору на патогенез лейкопенії при спленомегалії. З одного боку, селезінка може надавати гальмівний вплив на гемоцитопоез, що призводить до порушення дозрівання кістковомозкових елементів. З іншого боку, селезінка є «цвинтарем» формених елементів крові і при спленомегалії в ній спостерігається підвищена деструкція лейкоцитів, що перевищує процеси освіти. Лейкопенія може спостерігатися при хворобах накопичення (хвороба Гоше, хвороба Німана-Піка), цирозі печінки з залученням в процес селезінки, ревматоїдному артриті (синдром Фелти) та інших.
При виявленні лейкопеніческім синдрому необхідний ретельний аналіз для виявлення причин і провідних патогенетичних механізмів, так як це багато в чому визначає раціональну терапію.
Ретикулярна дисгенезії, або вроджена відсутність лейкоцитів. Відзначається повна відсутність всіх форм лейкоцитів. Патогенез захворювання не ясний. Клінічні симптоми з`являються в період новонародженості і характеризуються важкою інфекцією, що приводить до летального результату протягом декількох днів. У периферичної крові лейкоцити відсутні при нормальній кількості еритроцитів і тромбоцитів. В кістковому мозку мієлоїдний паросток кровотворення редуцирован, еритроїдної і тромбоцитарний паростки не порушені. При дослідженні тимуса, лімфатичних вузлів, селезінки відзначається відсутність лімфоцитів. Антибіотикотерапія неефективна.
Найбільш важкою формою лейкопенії є гострий агранулоцитоз. Це гематологічний синдром, при якому відзначається зменшення кількості лейкоцитів нижче 1 X 109/ Л або нейтрофілів нижче 0,75 X 109/ Л. Етіологічні фактори агранулоцитозу різні. Він може розвиватися при прийомі сульфаніламідних препаратів, амидопирина, анальгіну, кислоти ацетилсаліцилової, фенацетину, бутадиона, барбітуратів, тубазіда, фтивазиду, цитостатичних засобів.
Етіологічним фактором можуть бути солі важких металів, токсичні речовини (бензол і його похідні, інсектициди), інфекції. Описані випадки гострого агранулоцитозу при прийомі левамизола. Виділяють два типи агранулоцитозу в залежності від провідного патогенетичного механізму.
Мієлотоксичні агранулоцитоз розвивається в результаті впливу на кістковий мозок деяких факторів, що пригнічують гемоцитопоез. Зокрема, це зазначається при лікуванні цитостатичними препаратами.
Імунний агранулоцитоз виникає внаслідок підвищеної деструкції лейкоцитів в периферичної руслі. Імунний агранулоцитоз поділяють на гаптенового і аутоімунний. Більшість медикаментозних варіантів агранулоцитозу є гаптенового. Аутоімунний агранулоцитоз розвивається при різних аутоімунних процесах, колагенозах, гломерулонефриті і т. Д. У виникненні гострого агранулоцитозу можуть діяти як імунні, так і мієлотоксичні механізми. У деяких випадках етіологія і патогенез не ясні і тоді говорять
про генуінний формах агранулоцитозу. Причиною їх виникнення, ймовірно, можуть бути спадкові дефекти лейкоцитів, які проявляються на певному несприятливому фоні.
Клінічна картина мієлотоксичного і імунного агранулоцитозу має схожі риси. Часто появи типових симптомів хвороби передує прихований період з симптомами загального нездужання, головний біль, втратою апетиту. У розпал захворювання спостерігаються різка слабкість, блідість, лихоманка (частіше ремиттирующего типу). У клінічній симптоматиці агранулоцитоза відзначаються виразково-некротичні ураження порожнини рота, некротичні ангіни. Турбує біль в горлі, при огляді на мигдалинах виявляється брудно-сірий наліт, що нагадує діфтеріческій, потім утворюються некротичні виразки і бляшки. Крім мигдалин, некротізація захоплює піднебінні дужки, язичок, ясна, м`яке і тверде небо. Частих інфекційних ускладненням є пневмонія, яка викликає деструкцію легеневої тканини. У процес може залучатися травний тракт - некротична ентеропатія. Вона характеризується частим рідким стільцем, болем у животі, лихоманкою, високою інтоксикацією. Некрози при цьому можуть локалізуватися в пеєрових бляшках тонкої кишки, стравоході, товстій кишці. Грозним ускладненням агранулоцитозу є септичний процес, що супроводжується формуванням множинних метастатичних вогнищ. Тяжкість клінічної картини залежить від ступеня і тривалості агранулоцитозу. Найбільш важко протікають форми, які характеризуються повним зникненням гранулоцитів, що, наприклад, спостерігається при гаптеновому медикаментозному агранулоцитозе. Якщо відбувається відновлення гранулоцітопоеза, то це в значній мірі полегшує перебіг інфекційного процесу і сприяє повному одужанню. За спостереженнями А. Е. Баранова і співавторів (1981), при рівні нентрофільних гранулоцитів в межах 0,5х109/ Л важкі інфекційні процеси не розвиваються, а ті, що виникли, як правило, легко купіруються.
Картина крові при всіх формах захворювання характеризується зниженням кількості лейкоцитів і нейтрофілів, аж до повного зникнення. У збережених нейтрофільних гранулоцитах виявляють дегенеративні зміни ядра, в цитоплазмі відзначається токсичназернистість. Рухова і фагоцитарна активність їх знижена. Іноді на висоті агранулоцитозу виникає моноцитарна реакція, нерідко в крові зустрічаються плазматичні клітини. При Мієлотоксичні агранулоцитозе спостерігають анемію і тромбоцитопенію, що супроводжується геморагічним синдромом. Картина кісткового мозку залежить від виду агранулоцитозу. При Мієлотоксичні агранулоцитозе знаходять спустошення кісткового мозку, редукцію всіх паростків кровотворення. При імунних формах агранулоцитозу в костномозговом Цунктате відзначається зменшення кількості миело- і метамиелоцитов і зрілих форм нейтрофілів. Еритро- і мегакаріоцитарниє паростки зазвичай не страждають.
Лікування обох форм агранулоцитозу направлено на боротьбу з інфекційними ускладненнями. Терапія повинна бути комплексною. Детально основні принципи терапії викладено в розділі «Інфекційні ускладнення та симптоматична терапія гострих лейкозів».
Відзначимо головні моменти: 1. Створення умов максимально можливої стерильності. 2. Застосування антибіотиків широкого спектру дії. 3. Замісна терапія компонентами крові. 4. Реабілітаційна і симптоматична терапія (дезінтоксикаційна, вітамінотерапія, підтримку серцево-судинної діяльності).
В даний час доведено, що застосування глюкокортикоїдів при агранулоцитозе недоцільно, навіть при наявності імунних форм. Вони не роблять патогенетичного дії в уже розвилася гострій фазі агранулоцитозу і, крім того, знижують протиінфекційний імунітет (А. І. Воробйов і співавт., 1979), посилюючи перебіг інфекційних процесів (В. А. Алмазов і співавт., 1981). Показанням до призначення кортикостероїдних гормонів можуть служити рецидиви імунного агранулоцитозу (В. А. Алмазов і співавт., 1981). Замісну терапію компонентами крові (лейкоцитарна маса) рекомендують проводити при важких тривалих випадках.
При гаптенового імунних формах агранулоцитозу важлива своєчасна відміна препарату, що викликав реакцію, згодом прийом даного медикаменту неприпустимий.
