Нейролейкоз - практична гематологія дитячого віку
Відео: здоров`я
Відео: Аутизм - хвороба чи особливість?
У сучасній лейкозологіі велика увага приділяється проблемі нейролейкозу. Нейролейкоз - це специфічне ураження центральної нервової системи-він зустрічається при всіх формах гострого лейкозу, однак найчастіше ускладнює перебіг гострого лімфобластного лейкозу у дітей. Аналіз випадків нейролейкозу свідчить про підвищення частоти захворюваності. Це пов`язують з рядом причин. По-перше, зі збільшенням тривалості життя, особливо дітей з гострий лімфобластний лейкоз. Якщо раніше нейролейкоз при швидкій течії пухлинного процесу не встигав проявлятися, то в даний час при значному подовженні життя процес ураження нервової системи доходить до піку. По-друге, цитостатичні препарати не проникають через гематоенцефалічний бар`єр і пухлинний осередок в нервовій системі має можливість до прогресії. За даними різних авторів, частота нейролейкозу у дітей становить понад 50%. Відзначено, що нейролейкоз частіше розвивається у тих хворих, у яких в первинно-активній фазі захворювання були високий лейкоцитоз, виражена органомегалія. Це обумовлює велику частоту метастазування лейкозних клітин.
Симптоми нейролейкозу, як правило, виявляють під час ремісії, рідше вони бувають першими проявами гострого лейкозу. Однак метастазування процесу спостерігається в ранній період захворювання. Підтвердженням цього є роботи A. Mastrangelo (1970), який знайшов ідентичні аномалії хромосом в бластних клітинах кісткового мозку при постановці діагнозу і в бластних клітинах спинномозкової рідини при розвитку нейролейкоза.
Як правило, нейролейкоз розвивається на тлі гематологічного благополуччя і костномозговой ремісії. Однак його розцінюють як рецидив захворювання, фактор, що визначає подальший несприятливий прогноз.
Гістологічно при нейролейкозе виявляють пухлинні клітини, щільно заповнюють субарахноїдальний простір, периваскулярні щілини Вирхова-Робена в мозковій речовині. В результаті закупорки входів в периваскулярні щілини порушується нормальна циркуляція спинномозкової рідини між внутрішньомозковим і субарахноїдальним просторами, що призводить до розвитку гіпертензійного-ликворного синдрому. Крім дифузійної інфільтрації лейкозних клітинами оболонок мозку, також зустрічається вогнищева периваскулярная інфільтрація (лейкозні вузлики), нерідко виявляється в речовині мозку. Лейкозні вузлики частіше локалізуються в інтенсивно васкулярізованних ділянках мозку - гіпоталасуме, субарахноїдальному шарі білої речовини великих півкуль. Також може відзначатися лейкозная інфільтрація по ходу корінців черепних і спинномозкових нервів.
Клінічна картина нейролейкоза розвивається поступово. Переважно вона складається із симптомів менінгоенцефаліту, гіпертензійного синдрому.
У ранньому періоді у дітей виникають явища загальної астенії. Діти стають млявими, вередливими, сонливими. Спостерігаються швидка стомлюваність, загальна слабкість. Змінюється поведінка дитини, він стає замкнутим, дратівливим. Подальша клінічна картина залежить від характеру лейкозного ураження центральної нервової системи. Виділяють кілька форм нейролейкоза: поразка переважно мозкових оболонок (менінгеальну), речовини мозку (енцефалітіческую), змішану форму (менінгоенцефалітіческого), ураження периферичних стовбурів і корінців нервової системи. Деякі автори описують велике число уражень центральної нервової системи. Так, Н. А. Алексєєв і І. М. Воронцов (1979) розрізняють наступні форми нейролейкозу: менінгеальні, менінгоенцефалітіческого, діенцефальний синдром, менінгоміелітіческую, епідуріт, плескіт, полирадикулоневрит. Найбільш частими є перші чотири форми.
Крім ознак загальної астенії, при ураженні оболонок мозку ранньою ознакою лейкозного менінгіту є головний біль. Характерна ранковий головний біль без чіткої локалізації. Часто після пробудження напад головного болю супроводжується блювотою. Блювота виникає раптово при переміщенні голови, не супроводжується нудотою. У хворих може відзначатися світлобоязнь. Менінгеальні знаки (ригідність потиличних м`язів, симптоми Керніга, Брудзинського) виражені незначно або навіть можуть бути відсутніми. При ураженні речовини мозку у хворих відзначається вогнищева симптоматика - девіація мови, ністагм. Можливі розвиток парезів і паралічів, втрата свідомості, судомний синдром, порушення функції черепних нервів, частіше уражаються нерви мосто-мозочкового кута (VI, VII, VIII) і зорові. Спостерігається асиметрія носо-губних складок, диплопія, зниження зору і слуху, іноді аж до повної втрати, і т. Д. При ураженні гіпоталамічної області у дітей розвивається диенцефальний синдром. З`являються підвищені спрага, апетит, розвивається ожиріння. Відзначаються гіпертермія, коливання артеріального тиску, порушення сну. Можливий розвиток нецукрового діабету, який проявляється полидипсией і полиурией. Поряд з ожирінням описані випадки адипозо-генітальної дистрофії. Рідко розвивається лейкозная інфільтрація периферичних нервових стовбурів і корінців, що виявляється симптомами поліневриту.
Важливе місце, особливо в ранній діагностиці нейролейкозу, займають додаткові методи дослідження. Найбільш цінну інформацію дає аналіз спинномозкової рідини. В лікворі спостерігається цитоз - від одиничних до декількох тисяч клітин. Абсолютним критерієм є виявлення бластних клітин. Характерно підвищення тиску спинномозкової рідини, збільшення рівня білка, зниження рівня цукру. Однак в ряді випадків, особливо при ізольованому ураженні речовини мозку, змін ліквору може і не бути. Наявність клінічних ознак нейролейкоза свідчить про розгорнутому процесі. Тому з метою більш ранньої діагностики та лікування важливо своєчасно провести спинно-мозкову пункцію.
Певну інформацію дає дослідження очного дна, яке допомагає виявити застійні диски зорових нервів. Велике значення має краніографія. До рентгенологічних ознаками нейролейкозу відносять розходження швів, посилення малюнка пальцевих вдавлений.
В. І. Курмашов (1980) надає значення зміні щільності кісткової тканини турецького сідла у вигляді остеопорозу, особливо спинки турецького сідла. На краниограммах також помітна пористість плоских кісток черепа на тлі остеопорозу. На підставі аналізу результатів краниографии у дітей, які страждають нейролейкозом, автор виділив доклінічну форму. У таких дітей клініко-неврологічний статус не відрізняється від здорових, але вже є краніографіческіе і офтальмологічні зміни. Це, без сумніву, має практичне значення для своєчасної діагностики нейролейкоза. Як уже зазначалося, розвиток нейролейкозу свідчить про закінчення ремісії навіть при збереженому костномозговом кровотворенні. Його поява в значній мірі погіршує подальший прогноз. Тому з метою досягнення тривалих ремісій при гострому лейкозі велике місце відводиться профілактиці нейролейкозу.
Для профілактики використовують різні схеми терапії. До них відносяться: 1) введення цитостатиків в спинномозковій канал- 2) краніальніше або краниоспинальная облученіе- 3) комбінована терапія: Ендолюмбально введення цитостатичних препаратів і краніальному опромінення.
Встановлено, що найбільш ефективним засобом є комбінована терапія. Ендолюмбально введення метотрексату дозволяє проводити санацію ліквору спинного і головного мозку. Краніальніше опромінення викликає загибель пухлинних інфільтратів, розташованих в речовині мозку (С. R. Pinkerton, S. М. Chessells, 1984). Ряд авторів вказують, що раннє введення цитостатичних препаратів в спинномозковий канал попереджає розвиток метастазів в нервовій системі. Тому профілактику нейролейкозу можна починати в період індукційної терапії, на 1-2-му тижні лікування. З цією метою ендолюмбально вводять метотраксат в дозі 12 мг / м2 один раз в тиждень. Курс складається з 4 ін`єкцій. Якщо під час індукції ремісії профілактика не проводилася, то її необхідно здійснювати в період консолідації ремісії. Неприпустимо одночасне призначення метотрексату (парентерально і ендолюмбально), так як це призводить до розвитку цітопеніческім синдрому. Надалі профілактика нейролейкоза включає краніальніше опромінення. Променева терапія проводиться в період ремісії. Загальна доза гамма-опромінення становить 24 Гр. Опромінення проводять з чотирьох полів (лобова, потилична і скроневі частки) протягом 3 4 тижнів. по 0,15-0,2 Гр на один сеанс. Одночасно діти отримують підтримуючу хіміотерапію. Зважаючи на небезпеку розвитку цітопеніческім синдрому в цей період необхідний ретельний гематологічний контроль. У ряді випадків навіть при проведенні всіх профілактичних заходів можливий рецидив нейролейкозу. З цих позицій профілактичні заходи рекомендується продовжувати протягом усього періоду ремісії. Одноразове Ендолюмбально введення метотрексату проводять під час курсів реіндукціонной терапії. Одночасно для аналізу беруть спинномозкову рідину, тобто проведена пункція має і лікувальне, і діагностичне значення.
При розвитку нейролейкоза також використовують Ендолюмбально введення препаратів (метотрексат, цитозин-арабинозид, преднізолон) і опромінення. Метод терапії залежить від форми ураження центральної нервової системи, хоча променева терапія використовується набагато рідше, в основному при неефективності лікування цитостатичними препаратами. Нейролейкоз зазвичай лікують ендолюмбального введення метотрексату в дозі 12 мг / м2, одночасно в спинномозковий канал можна вводити цитозар і преднізолон. Ін`єкції проводять 2 рази на тиждень. Доза преднізолону становить 12 мг / м2. Цітозар вводять в початковій дозі 5 мг. Потім дозу цітозара при гарній переносимості можна підвищувати на 5 мг на введеніе- 10-15-20-25 мг. Доведено ефективність циклофосфана в дозі 100-150 мг / м2 при субнормальних показниках лейкозного цитоза ліквору (В. І. Курмашов, 1985).
При лікуванні нейролейкозу у дітей можуть відзначатися побічні явища, пов`язані з нейротоксическим дією препарату. Погіршується загальний стан, посилюються менінгеальні знаки, відзначаються блювота, головний біль, сплутаність і затемнення свідомості. Для зниження нейротоксичности препарати необхідно розводити тільки в бидистиллированной воді. При проведенні пункції бажано, щоб кількість вилученого ліквору відповідала кількості введеного розчину. У лікуванні нейтролейкоза також за показаннями призначають дегидратационную, протисудомну терапію та інші симптоматичні засоби.
При лікуванні нейролейкозу на тлі кістковомозковою ремісії хворим продовжують курс підтримуючої терапії. Однак імовірність розвитку цітопеніческім синдрому дозволяє на 1 міс. скасувати загальну поліхіміотерацію (Н. А. Алексєєв, І. М. Воронцов, 1979). Якщо ж нейролейкоз розвивається на тлі кістково рецидиву, необхідно паралельно проводити терапію одного і іншого стану за загальноприйнятими програмами. Зазвичай активне лікування нейролейкоза протягом 3-4 тижнів. призводить до нормалізації клініко-неврологічного статусу. Ендолюмбально введення препаратів відміняють при отриманні троєкратних нормальних аналізів спинномозкової рідини.
Подальшу тактику ведення хворих визначають залежно від комплексу заходів, які проводилися в період профілактики нейролейкозу. Так, якщо було наказано опромінення голови, то повторна променева терапія небезпечна і її, як правило, не призначають. Якщо раніше опромінення не було, то його можна проводити за викладеною вище схемою. В подальшому під час курсів реіндукціі ремісії роблять
