Клініка і діагностика ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура - практична гематологія дитячого віку
При клінічній характеристиці з практичної точки зору зручним є поділ тромбоцитопенічна пурпура на легкі форми, середньої тяжкості і важкі (А. М. Абезгауз, 1970 А. В. Мазурін, 1971). При легких формах відзначається тільки шкірний геморагічний синдром, відсутні кровотечі. У хворих з важкими формами є тривалі або рясні кровотечі, що призводять до важкої анемізації, число тромбоцитів периферичної крові значно знижено і становить менше 30 X 109/ Л. При середньо формах кровоточивість виражена в меншій мірі, число тромбоцитів коливається в межах 50-100Х109/ Л. Виділення таких форм, звичайно, кілька умовно, так як ступінь тромбоцитопенії не завжди відповідає ступеню кровоточивості. При мінімальній кількості тромбоцитів кровотечі можуть бути відсутніми і навпаки. Згідно з пропозицією W. Н. Grosby (1975), виділяю «суху» пурпуру (легка форма) і «вологу» (середньотяжкий і важка форми), що характеризується наявністю кровотеч.
Для хронічної форми ІТП нехарактерно гострий початок. Перші ознаки захворювання з`являються задовго до розгорнутої клінічної картини і часто не помічаються ні хворими, ні його рідними. При ретельно зібраному анамнезі все ж можна встановити час появи перших ознак кровоточивості. До них відносяться: шкірні геморагії, рідкісні нерясні носові кровотечі і кровотечі після хірургічних втручань. У період кризи в клінічній картині ІТП превалюють геморагічні прояви. Серед них на першому місці стоїть шкірний геморагічний синдром - власне пурпура. Для нього характерна наявність поліморфних геморагічних висипань. Поряд з екхімозами, що мають неправильну форму і неоднакові розміри - від дрібних до значних (понад 10 см в діаметрі), часто зустрічається мелкоточечная петехіальний висип. Геморагії можуть локалізуватися не тільки на шкірі, але і на слизових оболонках. На відміну від геморагічного васкуліту не можна виділити певну локалізацію крововиливів. Вони розташовуються асиметрично і відзначаються на шкірі тулуба, кінцівках, обличчі, за винятком волосистої частини голови, стоп і долонь. Характерною властивістю шкірних і підшкірних крововиливів є їх полихромность: свіжі екхімози мають яскраво-червоне забарвлення, яка потім стає синьою, зеленою і у старих елементів набуває жовтого кольору, що обумовлено змінами кольору кров`яного пігменту. Геморагії зазвичай з`являються спонтанно або після неадекватних мікротравм. Причому спонтанні геморагії часто відзначаються вночі. Кількість екхімозів варіює від одиничних до множинних. Улюблена локалізація геморрагий - слизові оболонки, що зустрічається у половини хворих дітей. Можна виявити крововиливи на слизовій оболонці ротової порожнини, мигдалинах, задній стінці глотки, м`якому і твердому небі. Іноді відзначаються крововиливи в склеру, мають мелкоточечная характер. При ІТП дуже рідко спостерігається симптом «кривавих сліз», обумовлений кровотечею з очей.
Другим за частотою симптомом у клінічній картині ІТП є кровотечі. Вельми рідко кровотечі бувають першим, а іноді і єдиною ознакою захворювання. Як правило, кровотечі відзначаються разом з шкірним геморагічним синдромом. Найбільш типові носові кровотечі. Зазвичай вони наполегливі, рясні, ведуть до анемізації дітей. Часті кровотечі з слизових оболонок ротової порожнини, іноді - з мигдалин і задньої стінки глотки.
Рідше зустрічаються шлунково-кишкові кровотечі. Причому наявність кривавої блювоти і дегтеобразного стільця не може достовірно вказувати на шлунково-кишкова кровотеча, так як дані симптоми виникають при ковтанні крові під час кровотечі з слизових оболонок носової і ротової порожнини. Також рідкісні ниркові кровотечі. У літературі описані поодинокі випадки кровотеч з вух, шкіри ( «кривавий піт»). А. В. Мазурін (1971) описав відносно велике число випадків (10%), коли протягом ІТП ускладнилося крововиливами в мозок. Симптоми крововиливу виникають раптово, швидко прогресують і можуть привести до летального результату. У ряді випадків у дівчаток ІТП вперше може проявитися маткові кровотечі. У період статевого дозрівання у більшості дівчаток менструації бувають рясними і тривалими. Згодом меноррагии багато в чому визначають тяжкість захворювання. Можливі крововиливи в яєчник з подальшим його розривом, в результаті чого виникає кровотеча у черевну порожнину, що є показанням до хірургічного втручання. Часті або рясні кровотечі при ІТП призводять до розвитку постгеморагічної анемії. На відміну від гемофілії, для тромбоцитопенічна пурпура не характерні міжм`язові гематоми і гемартрози, рідко спостерігаються підшкірні гематоми і тривалі кровотечі при порушенні цілісності шкіри. У багатьох дітей, які страждають ІТП, суб`єктивні скарги відсутні. Як правило, вони з`являються при розвитку постгеморагічної анемії. Відзначаються млявість, дратівливість, швидка стомлюваність, слабкість. Температура тіла при відсутності інфекційних захворювань нормальна. Немає ознак інтоксикації. Гепатоспленомегалія не характерна при ІТП. При розвитку анемії у хворих визначаються зміни серцево-судинної системи - тахікардія, приглушення тонів, систолічний шум над верхівкою, електрокардіографічне відхилення. Однак ці порушення швидко нормалізуються після ліквідації анемії.
На підставі клінічної картини першого кризу захворювання важко передбачити Дайна протягом ІТП. Критерієм служить тривалість захворювання більше 6 міс. Однак у хворих на хронічну форму ІТП вже в початковий період можна відзначити певні особливості. Найчастіше захворювання набуває хронічного перебігу у дітей 7-10 років. Як правило, в анамнезі важко виявити який-небудь попередній фактор, тобто ІТП розвивається без видимої причини. Для хронічної форми ІТП більш характерно поступове початок при відносно задовільному стані. У період кризи в клінічній картині захворювання зазвичай спостерігаються шкірні геморагії в поєднанні з кровотечами, частіше носовими. Ізольований шкірний геморагічний синдром при хронічній формі ІТП порівняно рідкісний. Перший криз захворювання вже може приймати затяжний характер і, незважаючи на проведену терапію, клініко-лабораторні дані будуть утримуватися тривалий час - більше 1 міс. Надалі хронічна форма ІТП приймає хвилеподібний перебіг, коли періоди поліпшення знову змінюються періодами загострення. Причому отримати повну клініко-гематологічну ремісію буває дуже важко, на тлі клінічного поліпшення може зберігатися помірна тромбоцитопенія. За спостереженнями А. В. Мазурина (1971), у хлопчиків з хронічною формою ІТП кровоточивість більш виражена в початковий період захворювання, з віком інтенсивність геморагічного синдрому зменшується. У дівчаток, навпаки, по досягненню періоду статевого дозрівання кровоточивість, як правило, посилюється. Хронічна форма ІТП супроводжується розвитком постгеморагічної анемії у зв`язку з частими і тривалими кровотечами. Грозним ускладненням є крововилив у мозок.
Гостра форма ІТП триває протягом 6 міс. і закінчується одужанням. Згодом рецидивів немає. У дітей гостра форма ІТП зустрічається частіше, ніж хронічна, але переважно в молодшій віковій групі - від 1 року до 5 років. В анамнезі у більшості дітей можна виявити певні чинники, що передували захворюванню (вірусні інфекції, щеплення і т. П.). Характерний термін між впливом фактора і початком захворювання, який становить 1 - 3 тижні. Це підтверджує імунний генез гострої тромбоцитопенічна пурпура, причому гетероіммунние як найбільш ймовірний.
Початок захворювання гострий, раптово з`являється геморагічний синдром, можна відзначити одночасне погіршення загального стану дитини, субфебрильна температура. Клінічна картина ІТП в період кризи подібна до такої при хронічній формі захворювання і також характеризується наявністю симптомів кровоточивості. У половини дітей з гострим перебігом геморагічний синдром обмежується шкірними висипаннями, в той час як кровотечі відсутні. Однак можуть спостерігатися і тривалі профузні кровотечі. Тривалість кризу при гострій формі ІТІ, як правило, не перевищує міс, протягом якого відбувається швидка зворотна динаміка клінічних симптомів і настає одужання. У багатьох дітей з гострим перебігом можна спостерігати лімфаденопатія і відносний лімфоцитоз в периферичній крові, що пояснюється перенесеної вірусною інфекцією. Гостра форма ІТП може також закінчуватися мимовільним видужанням. Не викликає сумніву той факт, що у ряду дітей захворювання не діагностується, так як протікає легко, з мінімальними геморагічними проявами. Прогноз при гострій формі ІТП сприятливий - повне одужання зазвичай настає через 1-3 міс.
Можна погодитися з думкою Л. І. Ідельсона (1979) в тому, що якщо хвороба приймає хронічний перебіг, слід думати про аутоімунному процесі.
Виділення гострої і хронічної форм ІТП має велике значення не тільки в плані прогнозу захворювання, але також щодо вибору терапевтичної тактики.
При обстеженні хворих на ІТП проводять Загальнолабораторні тести, а також ряд спеціальних досліджень, що відображають стан судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу. Обов`язковою є визначення кількості тромбоцитів, яке в нормі становить 200-400 X 109/ Л. У період загострення виявляють виражену тромбоцитопенію. Підрахунок тромбоцитів можна виробляти в мазках крові, але більш точним методом є дослідження в камері. При різко вираженій тромбоцитопенії значно подовжується час кровотечі, яке у здорових людей знаходиться в межах 2-5 хв (за методом Дьюка). Однак метод Дьюка недостатньо чутливий і може давати помилкові результати. Тому в даний час рекомендують користуватися методами Айві (нормальний час не перевищує 8 хв) і Борхгревінка- Ваалера (первинне час кровотечі у здорових людей 10-12 хв). Як правило, у хворих на ІТП позитивні проби на визначення резистентності капілярів (проба Кончаловського, баночна і ін.). При проведенні цих тестів важливим є не тільки реєстрація числа геморрагий, але і визначення їх розмірів, так як великі крововиливи також свідчать про судинної патології.
Частим симптомом є порушення ретракції кров`яного згустку. Недостатня ретракция спостерігається при тромбоцитопенії менше 150 X 109/ Л. З метою диференціальної діагностики різних форм тромбоцитопенічна пурпура проводять дослідження кісткового мозку. Для ІТП характерна виражена гіперплазія мегакариоцитарного паростка, в той час як гіпо аплазія вказують на її відсутність. При обстеженні хворих бажано вивчити морфологічні властивості тромбоцитів і провести імунологічні проби для виявлення антитромбоцитарних антитіл. При дослідженні коагуляционного гемостазу у хворих на ІТП можна виявити порушення згортання в I фазі, яке досить чітко відображає тест споживання протромбіну.
У червоної крові і лейкограмме при відсутності крововтрати особливих змін немає. При частих кровотечах розвивається хронічна постгеморагічна анемія, при якій відзначаються анізоцитоз і пойкілоцитоз, гіпохромія еритроцитів.
Диференціальну діагностику ІТП проводять з симптоматичними тромбоцитопенія і спадковими тромбоцитопенічна пурпура. Діагностика ІТП передбачає виключення ряду захворювань, що супроводжуються гіпоплазією кісткового мозку, - гострого лейкозу, гіпо- та апластичні анемій. Вирішальне значення має дослідження мієлограма, при якому визначають спустошення кісткового мозку - при гіпо- та апластичної анеміях і бластних інфільтрацію - при гострому лейкозі. Крім цих ознак, важливе значення мають також особливості клінічної картини. Загальний стан дітей, симптоми інтоксикації, ураження внутрішніх органів - всі ці ознаки дозволяють відрізнити гострий лейкоз і гіпо-, апластичні анемії від ІТП.
Помірна ступінь тромбоцитопенії може спостерігатися при колагенозах. Найбільш часто тромбоцитопенія відзначається при системний червоний вовчак. Патогенез ІТП і тромбоцитопенії при колагенозах схожий, в основі його лежить аутоімунний процес. При вираженій картині системного червоного вовчака диференціальна діагностика не складна, так як розвиток тромбоцитопенії на фоні основного процесу можна розцінювати однозначно - як вторинний симптом. У той же час тромбоцитопенічна пурпура часто буває першим клінічним маніфестним ознакою системного червоного вовчака.
У ряді випадків цей синдром виникає задовго до появи інших ознак захворювання. Так, А. V. Harvey (1954) спостерігав хворого на системний червоний вовчак, у якого за 7 років до основного процесу виникла тромбоцитопенічна пурпура. При диференціальної діагностики повз увагу лікаря не повинні проходити малі симптоми, які допомагають запідозрити системний процес. Зокрема, це неадекватність тяжкості стану наявних геморагічним проявам. При прихованому перебігу системного червоного вовчака важливе значення має анемія, яка розвивається разом з тромбоцитопенією. Причому ступінь анемії часто не відповідає тій кровоточивості, яка обумовлена тромбоцитопенической пурпурой. Також повинні насторожувати мінімальні ознаки активності (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, позитивні біохімічні тести), які зазвичай відсутні при ІТП. Для диференціальної діагностики дуже цінно дослідження мієлограма. При системний червоний вовчак відсутній такий характерна ознака, як гіперплазія мегакариоцитарного ряду.
У педіатричній практиці дуже рідко доводиться виключати симптоматичні тромбоцитопенії, обумовлені вітамін В12-дефіцитною анемією і хворобою Маркіафави-Мікеле.
