Сидероахрестичні, сидеробластна анемії - практична гематологія дитячого віку

Анемії, пов`язані з порушенням синтезу або утилізації порфіринів (сидероахрестичні, сидеробластна анемії)
Сидероахрестичні анемії об`єднують групу захворювань, в основі яких лежить порушення активності ферментів, що беруть участь в синтезі порфіринів і гема. Термін «сидероахрестична анемія» введений Heilmeyer (1957). Вперше захворювання було описано у двох братів, які страждали гіпохромною анемією, характеризується високим вмістом заліза в сироватці крові і його відкладенням в печінці та інших органах. На думку Л. І. Ідельсона (1981), термін «сидероахрестична анемія» повинен бути змінений. Це пов`язано з багатьма причинами. По-перше, при даному захворюванні не порушено освіту порфиринов при збереженій утилізації заліза. По-друге, в групу сидероахрестических анемій часто помилково відносять захворювання, при яких відзначається високий рівень заліза в сироватці (таласемія, дізерітропоетіческіе анемії і т. Д.).
Спадкові форми сидероахрестической анемії зустрічаються у осіб чоловічої статі і передаються за рецесивним, зчепленням з X- хромосомою типу, проте є форми з аутосомно-домінантним типом успадкування, якими хворіють і жінки. При цих анеміях знижений вміст протопорфірину в еритроцитах, тоді як зміст копропорфіріна, навпаки, підвищений. Біохімічний дефект пов`язаний з дефіцитом ферменту декарбоксилази копропорфіріногена, що здійснює синтез протопорфірину з копропорфіріногена. Це обумовлює неможливість використання заліза для синтезу гемоглобіну, що призводить до накопичення його в організмі і відкладення в тканинах і органах. При спадковій формі захворювання порушення синтезу гема відзначається на першому етапі освіти дельта-аминолевулиновой кислоти з альфа-аміно-бета-кетоадіпіновой.
Дослідження клітинної кінетики показали, що при сидероахрестической анемії значно порушуються процеси проліферації еритроїдних клітин. Зменшується число еритробластів, які перебувають в S-періоді клітинного циклу. Цитохімічні і ауторадіографіческіе дослідження свідчать про вираженість неефективного ерітроцітопоеза (Г. І. Козинець і співавт., 1982).
Перші клінічні ознаки захворювання можуть з`явитися в дитячому віці, але, як правило, анемія розвивається у дорослих. Клінічна картина характеризується наявністю загальних анемічних симптомів, обумовлених гіпоксією. Хворі скаржаться на млявість, м`язову слабкість, швидку стомлюваність при легких фізичних навантаженнях. При зовнішньому огляді відзначається блідість шкіри, адекватна ступеня анемії. Інша група симптомів обумовлена тканинним гемосидерозом внаслідок відкладення в органах і тканинах невикористаного для потреб гемоцитопоез заліза. Частою ознакою є збільшення печінки, яка може досягати значних розмірів. У меншій мірі збільшується селезінка. Відкладення заліза в підшлунковій залозі провокує симптоми цукрового діабету. У деяких хворих розвивається серцево-судинна недостатність, обумовлена відкладенням заліза в м`язі серця. Хворі скаржаться на серцебиття, задишку, відзначається тахікардія, з`являються набряки. Можливі ураження легень, нирок та інших органів. У ряді випадків шкіра набуває темного забарвлення.
При лабораторному аналізі визначають анемію різного ступеня тяжкості. Як правило, з віком анемія посилюється, носить гіпохромний характер, колірний показник в межах 0,4-0,6. У мазках периферичної крові виявляють гіпохромні еритроцити разом з тим, серед них зустрічаються і нормохромние. Також визначають анизоцитоз зі схильністю до микроцитоза, кількості. Кількість ретикулоцитів в межах нормальних показників, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, а також лейкограма істотно не змінюються.
Спеціальна забарвлення при дослідженні кісткового мозку дозволяє виявити велику кількість сидеробластов, що мають характерну морфологію. Гранули заліза в клітці кільцем оточують ядро - кільцеподібні сидеробласти. Така морфологія обумовлена накопиченням заліза, не використаної для синтезу гема, в мітохондріях клітини. У миелограмме змінюється співвідношення різних форм нормоцітов: збільшується кількість базофільних клітин і різко знижується число гемоглобінізірованной оксифільних нормоцітов. Загальна реакція кісткового мозку характеризується ознаками подразнення червоного паростка.
При біохімічному дослідженні відзначається підвищення рівня заліза сироватки в 2-4 рази і більше в порівнянні з нормою. Коефіцієнт насичення трансферином зростає до 100%. Важливим діагностичним методом є визначення порфіринів. За даними Л. І. Ідельсона (1981), при сидероахрестических анеміях знижений вміст протопорфірину еритроцитів. Зміст копропорфіріна еритроцитів буває і підвищеним, і зниженим.
При диференціальної діагностики необхідно виключити гіпохромну залізодефіцитну анемію. Критерієм служить рівень заліза в сироватці крові.
Гіпохромія і підвищений вміст заліза в сироватці крові відзначається при таласемії. Дані форми анемій відрізняються за характером успадкування. Крім того, таласемія супроводжується вираженою спленомегалією. Наявність кільцеподібних сидеробластов більш типово для сидероахрестической анемії. У диференційно-діагностичному плані також велике значення має визначення типу гемоглобіну: при таласемії змінюється співвідношення фракцій гемоглобіну. При діагностиці спадкових форм анемій, пов`язаних з порушенням синтезу або утилізації порфіринів, слід пам`ятати і про придбаних формах захворювання, про що сказано нижче.
Лікування хворих на спадкову сидероахрестической анемією починають з введення вітаміну B6 у великих дозах, по 4-8 мл 6% розчину на добу. За спостереженнями Л. І. Ідельсона (1981), у половини хворих ефект від вітамінотерапії відсутня. У цих ситуаціях автор рекомендує використовувати кофермент вітаміну В6 - піридоксальфосфат. Кофермент випускають в таблетках по 20 мг і в ампулах по 10 мг. Добова доза препарату становить 80-120 мг при прийомі всередину і 30-40 мг - при внутрішньом`язовому введенні.
Важливим лікувальним заходом є зв`язування і виведення з організму заліза. З цією метою протягом тривалого часу застосовують десферал. Л. І. Идельсон (1981) рекомендує призначати місячні курси лікування десфералом - 3-6 разів на рік. Дітям препарат вводять з розрахунку 10 мг / кг маси тіла. Добова доза для дорослих становить 500 мг.
Придбані форми анемій, пов`язані з порушенням синтезу порфіринів, можуть бути обумовлені отруєнням свинцем.
Якщо професійні отруєння свинцем в даний час рідкісні, то побутові свинцеві інтоксикації зустрічаються часто, в тому числі в педіатричній практиці. Вони виникають при вживанні в їжу продуктів, що зберігалися в лудженої або глиняною глазурованої посуді кустарного виробництва. Свинцеві отруєння можливі у дітей, що беруть в рот пофарбовані свинцевими фарбами предмети, щебінь, штукатурку, гіпс, газети. До інтоксикації може привести недотримання необхідних запобіжних заходів при виплавці свинцю в домашніх умовах.
При попаданні в організм свинець блокує тіоловиє (сульфгідрильні) групи різних ферментів, в тому числі беруть участь у синтезі гема. Анемія при свинцевою інтоксикації (сатурнізму) також обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів.
Клінічна картина сатурнизма характеризується симптомами ураження нервової системи. Хворих турбує головний біль, запаморочення, поганий сон, дратівливість - астено-вегетативний синдром. Можливий гиперкинетический синдром, минущі парези. При тривалих і важких отруєннях свинцем розвивається поліневрит, енцефалопатія, можливі судомний синдром, свинцева колька, що симулює гострий живіт. При огляді відзначається блідість шкіри, землисто-сіруватого відтінку (свинцева блідість). Характерною ознакою є наявність свинцевої облямівки на яснах у шийки зубів. Відзначаються диспепсичні розлади.
При гематологічному дослідженні визначають гіпохромною анемію. В мазках еритроцити різко гіпохромний, є мішеневідние форми, анізоцитоз зі схильністю до микроцитоза. Постійним характерним симптомом свинцевої інтоксикації є наявність базофильной і поліхроматофільний зернистості в еритроцитах.
В кістковому мозку - гіперплазія червоного паростка, збільшення числа еритробластів, базофільних нормоцітов, кількість гемоглобінізірованной оксифільних нормоцітов знижено. При спеціальній забарвленням виявляють збільшення числа кільцеподібних сидеробластов.
Характерний біохімічний ознака свинцевого отруєння - збільшення вмісту дельта-аминолевулиновой кислоти і копропорфіріна в сечі, в крові - сироваткового заліза.
Лікування свинцевої інтоксикації полягає у введенні комплексонов, що зв`язують і видаляють свинець з організму. До таких комплексонів відносяться тетацин-кальцію, пентацин. Тетацин-кальцію випускають в ампулах по 20 мл 10% розчину і в таблетках по 0,5 р Вводять внутрішньовенно крапельно в 300-500 мл 10% розчину глюкози. Добова доза для дітей раннього віку - 20 мг / кг маси тіла, у дорослих - 2 г (20 мл).
Лікування проводять курсами по 3-4 дні з подальшим інтервалом в 3-4 дня (під контролем вмісту дельта-аминолевулиновой кислоти в сечі). Призначають 3-4 циклу.
Придбані форми сидеробластної анемії можуть бути також обумовлені дефіцитом або підвищеним споживанням вітаміну В6.
Вітамін B6 у великих кількостях міститься в свіжих овочах, злаках, дріжджах, м`ясі, жовтку яйця і інших. Тому справжній гіпо- або авітоміноз вітаміну B6 зустрічається дуже рідко і в основному у дітей грудного віку. У його виникненні мають значення одностороннє молочне вигодовування, тривалі кишкові інфекції, що супроводжуються дисбактеріозом. Клінічна картина характеризується порушенням загального стану, занепокоєнням, порушенням сну. Знижується апетит, можливі диспепсичні розлади. Наростає м`язова гіпотонія, можливі неврологічні розлади за типом гиперкинетического синдрому. Відзначається блідість шкіри, посилюються прояви ексудативно-катарального діатезу. У крові - гіпохромна анемія, анізоцитоз, кількості. Рівень заліза в сироватці крові високий. Характерним біохімічним тестом є гіперксантуренурія. Крім істинного дефіциту вітаміну Be, анемія може бути обумовлена підвищеним його споживанням. Останнє спостерігається у невеликої кількості осіб, які застосовують протитуберкульозні препарати групи ізонікотиновоїкислоти (ізотіазід, тубазид, гінкго, фтивазид, салюзід і ін.). Похідні ізонікотиновоїкислоти утворюють з`єднання з пиридоксином, які виводяться з організму з сечею. Так як гіпохромна анемія зустрічається тільки у незначної кількості осіб, які застосовують протитуберкульозні препарати, то, на думку Л. І. Ідельсона (1981), в цих ситуаціях має місце спадковий дефіцит в синтезі порфіринів.
Лікування спрямоване на достатнє забезпечення організму пиридоксином. Препарат вітаміну Be вводять внутрішньом`язово. Необхідно продовжувати до ліквідації ознак анемії.