Тробоцітопатіі - практична гематологія дитячого віку
Відповідно до сучасних уявлень, під тромбоцитопатії розуміють порушення гемостазу, обумовлені якісною неповноцінністю тромбоцитів, порушенням їх функціональних властивостей. Дисфункції тромбоцитів можуть носити як спадковий, так і набутий характер. Довгий час одним з найбільш складних і невирішених в гематології було питання про геморагічний синдром, пов`язаний з неповноцінністю тромбоцитів. В даний час досягнуті значні успіхи в розпізнаванні та діагностиці ТРОМБОЦИТОПАТІЙ, розшифровці патогенезу.
Знання діагностики та клініки ТРОМБОЦИТОПАТІЙ важливо в педіатричній практиці, так як багато форм мають спадковий характер і перші ознаки захворювання з`являються в дитячому віці. Тромбоцитопатії часто лежать в основі неясних ясенних і носових кровотеч, підвищеної «сінячково», наполегливих маткових кровотеч у дівчаток в період статевого дозрівання. За даними 3. С. Баркаган (1980), на частку ТРОМБОЦИТОПАТІЙ припадає 36% серед всіх форм спадкових геморагічних діатезів. Підвищена кровоточивість може проявлятися при екстракції зубів, тонзилектомії, великих операціях. Все це повинно служити досить серйозною підставою для правильної і ранньої діагностики тромбоцитопатій в дитячому віці.
В даний час єдиної класифікації ТРОМБОЦИТОПАТІЙ немає. У вітчизняній літературі найбільш повною є класифікація, запропонована 3. С. Баркаганом (1980).
Виділяють спадкові та набуті форми, а також типи дисфункцій тромбоцитів.
Діагностика і диференціальна діагностика ТРОМБОЦИТОПАТІЙ складна. Це обумовлено як недостатнім знанням педіатрами даної патології, що ускладнює виявлення хворих на першому етапі, так і відсутністю простих, надійних лабораторних тестів. На думку про тромбоцитопатій повинні наводити симптоми підвищеної кровоточивості мікроциркуляторного типу при нормальній кількості тромбоцитів або невідповідність тяжкості кровоточивості ступеня тромбоцитопенії. Важливим моментом є і спадковий характер кровоточивості, що можна з`ясувати при детальному опитуванні. Діагностика і диференціальна діагностика ТРОМБОЦИТОПАТІЙ заснована на вивченні морфофункціональних властивостей тромбоцитів.
При підозрі на Тромбоцитопатія в комплексне обстеження хворих обов`язково повинні бути включені наступні тести: 1. Ретельне з`ясування сімейного анамнезу, складання і аналіз родоводу. 2. Визначення разістентності капілярів - судинні проби (манжеточной, Кончаловського, баночна). 3. Визначення часу кровотечі за методом Дьюка і більш чутливими тестами - проба Айві, метод Борхгревінк-Ваалера, при якому досліджують первинне і вторинне час кровотечі. Останнє важливо для диференціальної діагностики з коагулопатіями. Значення також має тест толерантності до ацетилсаліцилової кислоти по Квіку, особливо для виявлення осіб, схильних до підвищеної кровоточивості при прийомі саліцилатів. 4. Визначення кількості тромбоцитів в периферичної крові. 5. Морфологічні дослідження тромбоцитів - визначення розмірів кров`яних пластинок (тромбоцітометрія). 6. Дослідження ретенції (адгезивної здатності) тромбоцитів. Найбільш простим, але менш точним є метод Борхгревінк - дослідження ретенції тромбоцитів в ранці. Більш досконалими є дослідження адгезивної здатності кров`яних пластинок при контакті зі склом або колагеном. 7. Определеленіе ретракции кров`яного згустку. 8. Дослідження агрегаційної здатності тромбоцитів з різними агентами: АДФ, адреналіном, колагеном, рістоцетін, тромбіном. 9. Вивчення «реакції звільнення» внутріпластіночних факторів. Дані дослідження можуть бути доповнені електронномікроськопічеський вивченням тромбоцитів, визначенням білкового, ліпідного і ферментного складу кров`яних пластинок.
При формулюванні діагнозу тромбоцитопатии вказують спадковий чи набутий характер аномалії, конкретні дисфункції тромбоцитів, результати морфометрії і, якщо є, ступінь вираженості тромбоцитопенії.
Тромбастенія Гланцманна - сімейно-спадкова форма кровоточивості, що вражає осіб обох статей, але частіше спостерігається у дівчаток. Захворювання вперше описано Е. Glanzmann в 1918 р Успадковується по аутосомно-рецесивним типом, в літературі описані також сімейні випадки хвороби з аутосомно-домінантним успадкуванням.
При світловій мікроскопії морфологія тромбоцитів суттєво не відрізняється від нормальних, але ультраструктура значно змінена. При електронномікроскопіческом дослідженні відзначається порушення структури грануломером, які бідні зернистістю, містять багато вакуолей. Кров`яні пластинки мають округлу або овальну форму, без відростків і псевдоподий. Распластиванія і агрегації (характерна ознака тромбоцитів в нормі) не спостерігається. Є пластинки, позбавлені гранул, з атиповими вакуолями - «порожні» пластинки. Слабо розвинені елементи ендоплазматичної мережі.
F. Gross (I960) встановив, що при хворобі Гланцмана часто порушується нормальний метаболізм тромбоцитів, пов`язаний з активністю ферментів гліколізу. В результаті біохімічних досліджень (Н. Б. Черняк і співавт., 1975) у ряду хворих виявлено зниження вмісту компонентів адениловой системи і зміну співвідношення АТФ / АДФ, хоча даний біохімічний ефект може й не бути. В даний час основну роль при хворобі Гланцмана відводять дефекту тромбоцитарной мембрани, в якій відсутній глікопротеїн, відповідальний за взаємодію з агрегуються агентами, зокрема з АДФ (A. Nurden, J. P. Caen, 1974- В. Coller, 1980). У хворих з тромбастенію також виявлено зниження адгезивної здатності кров`яних пластинок.
Захворювання клінічно протікає по типу тромбоцитопенічна пурпура. Відзначаються петехии і екхімози на шкірі, крововиливи в слизові оболонки, кровотечі. Інтенсивність геморагічного синдрому варіює від ледь помітного до різко вираженого. Одна з клінічних особливостей захворювання полягає в тому, що шкірні зміни в ряді випадків відходять на другий план у порівнянні з кровотечами з слизових: найчастіше превалюють носові кровотечі і, що дуже важливо, з травного тракту. У дівчаток часто бувають кровотечі з статевих органів. Захворювання може виявлятися в ранньому дитячому віці і навіть у період новонародженості. Найбільш виражені клінічні симптоми хвороби у дітей до 3-5 років. У більш пізньому віці інтенсивність кровотеч різко слабшає. Однак у дівчаток в період статевого дозрівання маткові кровотечі можуть посилюватися. У клінічній картині нерідко спостерігаються кровотечі з ясен. Кровотечі можуть виникнути після оперативних втручань (екстракція зубів, тонзилектомія і т. Д.). Гемартрози і гематоми не типові. Для тромбастсніі Гланцманна характерна наявність позитивних судинних проб, подовження часу кровотечі, порушення ретракції кров`яного згустку при нормальній кількості тромбоцитів. Спеціальні тести виявляють різке зниження АДФ, адреналін-, КОЛАГЕН- і тромбін-агрегації. Прогноз захворювання в більшості випадків сприятливий, але можливий летальний результат при профузний кровотечах, крововиливах у мозок.
Атромбія. Синдром описаний в 1955 р S. Inceman. Характеризується підвищеною кровоточівостью- за клінічними і функціональних характеристик тромбоцитів захворювання має схожі риси з тромбастенію Гланцманна. Спостерігаються порушення АДФ, адреналін-, колаген і тромбін-агрегації кров`яних пластинок. Також знижена здатність їх прилипати до скла. Однак агрегационная здатність тромбоцитів майже нормалізується при впливі великих доз АДФ, тоді як при тромбастенії кров`яні пластинки рефрактерні до будь-яких доз. Важливим диференційно-діагностичним тестом є ретракция кров`яного згустку, яка при атромбія залишається нормальною. Клінічна картина характеризується наявністю кровоточивості по микроциркуляторному типу. Описані порушення характерні для атромбія I типу. При атромбія II типу кровоточивість, як правило, менш виражена і в основному проявляється шкірним геморагічним синдромом. Дефектність тромбоцитів при атромбія II типу дещо відрізняється від такої при атромбія I типу. Основною ознакою є ізольоване зниження колаген-агрегації, що обумовлено порушенням «реакції звільнення» внутріпластіночних факторів.
В даний час є величезна кількість описів ТРОМБОЦИТОПАТІЙ, пов`язаних з порушенням «реакції звільнення» внутріпластіночних факторів. Спочатку ці порушення описувалися як «нові» аномалії тромбоцитів. У наступні роки генез багатьох з них розшифровано. 3. С. Баркаган (1980) зазначає, що ці тромбоцитопатія є найбільш поширеними формами геморагічного діатезу, які зумовлюють «неясну» кровоточивість. Дана група патології тромбоцитів численна і неоднорідна по патогенезу. Повністю ці синдроми ще не ідентифіковані, тому диференціальна діагностика в умовах клініки не можлива. Разом з тим, виділені дві групи: 1. Форми з порушенням безпосередньо «реакції звільнення», при яких є дефект вивільнення з гранул тромбоцитів агрегують агентів (АДФ, адреналіну, серотоніну та ін.). 2. Хвороби з «недостатнім пулом накопичення або зберігання», які характеризуються тим, що клітини не здатні накопичувати, а отже, і виділяти агрегує агенти.
Хвороби з порушенням «реакції звільнення» клінічно проявляються геморагічним синдромом по микроциркуляторному типу. Кровоточивість, як правило, виражена помірно. Кількість тромбоцитів, а також ретракция кров`яного згустку відповідає нормі. Типовим є відсутність колаген-агрегації і «другої хвилі» агрегації на АДФ і адреналін, яка в нормальних умовах обумовлена вивільненням з тромбоцитів власних агрегують агентів. До даного типу ТРОМБОЦИТОПАТІЙ відноситься «аспіріноподобних синдром». Це спадкова патологія, що передається по аутосомно-домінантним типом. Клінічно характеризується посиленням геморагічного синдрому при прийомі саліцилатів, а також ряду інших речовин (піразолонових похідні, бруфен, нітрофурани, антигістамінні препарати, великі дози деяких антибіотиків). Характерним лабораторним ознакою, поряд з перерахованими вище, є збільшення часу кровотечі при проведенні тесту толерантності до ацетилсаліцилової кислоти по Квіку.
«Аспіріноподобних синдром» відноситься до групи спадкових тромбоцитопатій. Однак дана патологія може мати і набутий характер. Це обумовлено тим, що зазначені лікарські речовини на певний час викликають парез «реакції звільнення» і призводять до порушення агрегаційної здатності тромбоцитів.
Численну групу складають хвороби «з недостатнім пулом накопичення або зберігання». При електронномікроскопіческом дослідженні кров`яних пластинок виявлено значне зменшення або повна відсутність щільних гранул, що містять агрегує агрегати. Клінічно відзначається кровоточивість різного ступеня. Тромбоцитопатія може супроводжуватися тромбоцитопенією, що підсилює прояви кровоточивості. При обстеженні хворих визначають збільшення тривалості кровотечі, відсутність колаген-агрегації і «другої хвилі» агрегації на АДФ і адреналін. Основним диференційно-діагностичним тестом, який вирізняє хвороби накопичення від форми з порушеною «реакцією звільнення», є зниження концентрації АДФ, адреналіну, серотоніну в гемолізати кров`яних пластинок. Більшість ТРОМБОЦИТОПАТІЙ успадковуються по аутосомно-домінантним типом, є форми з аутосомах-рецесивів спадкуванням. Дефект недостатнього депонування АДФ, адреналіну, серотоніну описаний у дітей-альбіносів. Геморагічний діатез поєднується з порушенням метаболізму меланіну - альбінізмом (синдром Хежманского-Пудлака). Вперше описаний в 1959 р F. Hermansky і P. Pudlak, успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Для хворих характерно повна відсутність пігменту в шкірі і райдужній оболонці. Геморагічний синдром, як правило, помірно виражений, відзначаються шкірні крововиливи, повторні кровотечі, які в ряді випадків можуть бути безпосередньою причиною смерті хворих.
Придбані симптоматичні тромбоцитопатии зустрічаються при цілому ряді соматичних і інфекційних захворювань, під час прийому деяких медикаментів. Патогенез кровоточивості при даних станах складний, спостерігаються поєднані ураження судинного, тромбоцитарного і коагуляційного ланок гемостазу. Дисфункція тромбоцитів у багатьох випадках супроводжується тромбоцитопенією.
При тромбоцитопатій проводиться комплексна терапія гемостатичними препаратами. Деякі з них мають позитивний вплив на функціональні властивості тромбоцитів. При більшості форм ТРОМБОЦИТОПАТІЙ призначення кортикостероїдних гормонів і спленектомія не показані.
Харчування хворих повинно бути повноцінним, багатим вітамінами. З раціону виключають консервовані продукти та інші страви, які містять оцет. Рекомендується арахіс, який позитивно впливає на функцію тромбоцитів.
У хворих з тромбоцитопатії слід уникати призначення препаратів, що пригнічують адгезивної-агрегаційну активність тромбоцитів. До них відносяться, саліцилати, піразолонових похідні, нітрофурани, бутазолідони, аміназин, карбенициллин.
Показані профілактичні курси вітамінів С, Р, А в терапевтичних дозах.
Ефективним засобом при тромбоцитопатій є амінокапронова кислота, її призначають всередину в добовій дозі 0,2 г / кг маси тіла (розподіляють на 4-6 прийомів). В екстрених ситуаціях препарат вводять внутрішньовенно крапельно у вигляді 5% розчину по 30-100 мл залежно від віку.
Гемостатичну дію надає дицинон, поліпшує адгезивні здатність тромбоцитів і мікроциркуляторний гемостаз, його застосовують всередину по 1-2 таблетки 4 рази на день або в ін`єкціях внутрішньом`язового по 1-2 мл 12,5% розчину.
Аналогічними властивостями володіє адроксон (адреноксіл, моносемікарбазон, хромадрен). Вводять внутрішньом`язово по 1-2 мл 0,025% 2-3 рази на день. Курс лікування -7-14 днів.
При маткових кровотечах високоефективні синтетичні гормональні протизаплідні засоби - інфекундін, местранол, мікрофоллін і ін. Синтетичні контрацептивні засоби підвищують адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів і здатні як попереджати, так і лікувати кровотечі. З огляду на негативний вплив цих препаратів на нормальне статевий розвиток дівчаток, в педіатричній практиці вони повинні призначатися особливо обережно.
Певний ефект, особливо при тромбоцитопатій, обумовлених порушенням «реакції звільнення», дають препарати АТФ в поєднанні з солями магнію (магнію сульфат, магнію тіосульфат).
Для місцевої зупинки кровотечі використовують гемостатичну губку, зрошення кровоточивих поверхонь розчинами амінокапронової кислоти, адроксона. При носових кровотечах не рекомендується туга тампонада, тому що можливе посилення кровотечі після видалення тампона.
Малоефективні гемотрансфузії, які посилюють дісфукцію тромбоцитів (3. С. Баркаган, 1980). В екстрених ситуаціях для купірування важких кровотеч може застосовуватися тромбоцитарная маса.
Хворі з тромбоцитопатії підлягають диспансерному обліку. Перед оперативними втручаннями їм обов`язково проводять курси гемостатичної терапії, для профілактики кровоточивості призначають фітотерапію.
