Спадкові тромбоцитопенічна пурпура - практична гематологія дитячого віку
В основі розвитку деяких тромбоцитопенічних пурпур лежать спадкові дефекти тромбоцитарной системи. Вони обумовлюють не тільки кількісні, а й, більшою мірою, якісні порушення тромбоцитів. З сучасних позицій ці форми патології відносяться до тромбоцитопатій, що супроводжується тромбоцитопенією, так як у всіх випадках є спадкові дисфункції тромбоцитів. В даному розділі розглянуті захворювання, при яких тромбоцитопенія є постійним клінічним ознакою.
Синдром Віскотта-Олдріча. У 1937 р A. Wiskott описав у дітей синдром, який характеризується тромбоцитопенією, рецидивуючої екземою і схильністю до повторних захворювань. Детальний опис було зроблено в 1954 р R. A. Aldrich і співавторами, які показали спадковий характер захворювання. Воно успадковується по рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом, тобто хворіють тільки хлопчики, а жінки є носіями патологічного гена.
При синдромі Віскотта-Олдріча порушені гуморальний і клітинний імунітет, що визначає підвищену сприйнятливість до інфекційних захворювань. Загальний вміст у-глобулінів в крові хворих нормальне, проте спостерігається дисбаланс у співвідношенні окремих класів імуноглобулінів. Зменшується або повністю відсутній фракція JgM при одночасному збільшенні JgA, JgD, JgE. У крові хворих також відсутні ізогемагглютінінов, ослаблені гуморальні реакції на клітинні антигени. Знижено реакції клітинного імунітету. У більшості хворих відзначається лімфоцитопенія.
Встановлено, що при синдромі Віскотта-Олдріча також є складні порушення в тромбоцитарной системі, що обумовлює основні клінічні прояви. Характерно зниження кістковомозковою продукції тромбоцитів і наявність великої кількості мікроформ кров`яних пластинок, діаметр яких не перевищує 1,5-2 мкм. Дисфункція тромбоцитів носить комбінований характер. Порушена АДФ, адреналін-, колаген-агрегація тромбоцитів, знижена їх адгезивная здатність. Є дефекти «звільнення» з тромбоцитів ряду внутрішньоклітинних факторів. Все це визначає розвиток важкого геморагічного синдрому.
Клінічні ознаки захворювання проявляються в перші тижні або місяці життя кривавим поносом, великим шкіряним геморагічним синдромом, частіше петехіальні характеру, аналогічні висипання є на слизових оболонках. Посилюється тромбоцитопенія призводить до рясних кровотеч. Можливі крововиливи в мозок з летальним результатом. Нерідко буває гематурія. У грудних дітей з`являються екзема, себорейний дерматит. Підвищено схильність до бактеріальних і вірусних інфекцій. Відзначаються повторні пневмонії, хронічний рецидивний отит, синусити, гнійничкові ураження шкіри, іноді септичний процес. Зазвичай визначається помірне збільшення лімфатичних вузлів і селезінки. При лабораторних дослідженнях виявляють виражену тромбоцитопенію, подовження часу кровотечі, порушення ретракції кров`яного згустку, анемію, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво, лімфоцитопенія.
Прогноз несприятливий. Більшість дітей помирають у віці до 3-5 років. Причиною смерті є інфекційні ускладнення, крововиливи в життєво важливі органи. Описані поодинокі випадки, коли хворі доживали до 7-10 років.
У лікуванні використовують симптоматичні засоби, спрямовані на боротьбу з кровотечею. Глюкокортикоїди малоефективні, хоча можуть давати короткочасне поліпшення. Лікування гнійно-септичних захворювань проводиться масивними дозами антибіотиків. Є повідомлення про позитивний ефект при пересадці кісткового мозку і використанні імуномодуляторів.
Аномалія Мея-Хеггліна описана в 1909 р J May і згодом V. R. Hegglin (1945), який встановив спадковий характер патології. Первісне опис торкався аномалії лейкоцитів, що характеризуються наявністю в цитоплазмі нейтрофілів своєрідних блакитних включень. У більшості хворих з аномалією Мея-Хеггліна також спостерігається тромбоцитопенія. Захворювання зустрічається рідко, успадковується по аутосомно-домінантним типом, тобто передається з покоління в покоління. В даний час доведено, що тромбоцитопенія обумовлена недостатньою кістковомозковою продукцією кров`яних пластинок в результаті дефекту фрагментації мегакаріоцитів при нормальній тривалості життя тромбоцитів в периферичної руслі (Н. A. Grodwin, A. D. Ginsberg, 1971). Для даної патології характерна морфологічна дефектність тромбоцитів. Кров`яні пластинки мають великі розміри, що перевищують 4-5 мкм, зустрічаються гігантські форми, що досягають 10-15 мкм. При електронній мікроскопії відзначається ексцентричне розташування гиаломер, зменшення грануломером. Порушено також функціональні властивості тромбоцитів - знижена колаген-агрегація.
Клінічні ознаки захворювання у багатьох хворих відсутні або слабо виражені. У більшості випадків геморагічний синдром спостерігається у одного з членів сім`ї, у інших є мінімальні прояви. Виразність геморагічного синдрому в першу чергу залежить від ступеня тромбоцитопенії, яка, як правило, буває легкою-100х109/ Л. При лабораторній діагностиці патогномонічним симптомом аномалії є наявність специфічних тілець Справі в лейкоцитах. Прогноз сприятливий. При геморагічному синдромі проводиться симптоматична терапія.
Синдром Бернара-Сульє - геморагічна тромбоцітодістрофія, описана J. Bernard і J. Soulier в 1948 р Це порівняно рідкісна, але дуже важка спадкова форма геморагічного діатезу. Підвищена кровоточивість зумовлена дисфункцією кров`яних пластинок. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Продукція кров`яних пластинок в кістковому мозку нормальна, проте відзначається деяке вкорочення тривалості життя тромбоцитів в периферичної руслі. Є морфологічні дефекти тромбоцитів, розміри більшості з них досягають 5 мкм (у здорових осіб кількість таких тромбоцитів не перевищує 1%). Поряд з цим порушено функціональні властивості кров`яних пластинок, що виражаються в зниженні адгезивної здатності і ристоцетин-агрегації. АДФ, адреналін- і коллагенагрегація тромбоцитів не порушена. Аналогічне порушення функції тромбоцитів спостерігається і при хворобі Віллебранда, але в даному випадку воно обумовлено дефіцитом фактора VIII (ФВ-VIII). При синдромі Бернара-Сульє знижена адгезивная здатність і ристоцетин-агрегаціятромбоцитів не коригується при додаванні фактора VIII, що свідчить про первинний дефект кров`яних пластинок, зокрема про патології тромбоцитарної мембрани. Встановлено, що дефектність мембрани тромбоцитів полягає у відсутності гликопротеида I (молекулярна маса 145 000). За рахунок цього гликопротеида здійснюється взаємодія тромбоцитів з ФВ-VIII і рістоцетін, що і визначає адгезивні здатність. Відсутність гликопротеида призводить до дисфункції тромбоцитів. Також знижується електростатичний заряд тромбоцитарной оболонки.
Клінічна картина синдрому Бернара-Сульє характеризується вираженим геморагічним синдромом, хоча іноді захворювання може протікати в більш легкій формі. Перші ознаки хвороби можуть проявитися вже у новонароджених або у дітей грудного віку. Чим старше вік дитини, в якому з`являються перші симптоми, тим менше виражена кровоточивість і тим легше перебіг хвороби. У дітей грудного віку відзначаються шкірний геморагічний синдром, крововиливи в слизові оболонки, носові, шлунково-кишкові кровотечі. Можливі крововиливи в мозок з летальним результатом. Найбільш серйозний прогноз у дітей грудного віку. У дітей старшого віку також нерідко відзначаються рясні кровотечі. Особливо небезпечні маткові кровотечі у дівчаток в період статевого дозрівання.
При обстеженні хворих визначають позитивні судинні проби, значно збільшена тривалість кровотечі. Спеціальні тести виявляють зниження адгезивности тромбоцитів і ослаблення ристоцетин-агрегації. Ретракция кров`яного згустку не порушена. Відзначається помірна тромбоцитопенія, яка не відповідає вираженості геморагічного синдрому. Типовою ознакою є наявність гігантських форм тромбоцитів.
Лікувальні заходи спрямовані на боротьбу з кровотечею. Використовують звичайні гемостатичні засоби. При важких кровотечах проводять трансфузии тромбоцитарної маси. Певний ефект дають кортикостероїдні гормони. Спленектомія не відображено.
Вроджена амегакариоцитарна тромбоцитопенічна пурпура вперше виділена як окремий синдром J. L. Emery і співавторами в 1957 р Важка форма тромбоцитопенії носить сімейний характер. Припускають аутосомно-рецесивний тип спадкування. Тромбоцитопенія обумовлена порушенням кістковомозковою продукції кров`яних пластинок. При дослідженні мієлограма знаходять гіпо аплазию мегакариоцитарного ряду. Виявлено порушення агрегаційної функції тромбоцитів, недолік накопичення активних речовин. Даний синдром поєднується з рядом вроджених аномалій. З них найбільш типовою є двостороння аплазія променевих кісток (D. R. Boggs, 1985). Також відзначається відсутність і інших кісток - ліктьових, кисті, плечового пояса. Можливі аномалії розвитку внутрішніх органів. Клінічні ознаки геморагічного синдрому зазвичай з`являються в перші дні після народження дитини. Відзначаються велика геморагічна висипка на шкірі та слизових оболонках, рясні носові та шлунково-кишкові кровотечі, гематурія.
При обстеженні хворих визначають виражену тромбоцитопенію, анемію. Прогноз несприятливий, більшість дітей гинуть в перші місяці життя від крововиливів в мозок. Відзначено, що при виживаності до року протягом тромбоцитопенічна пурпура стає м`якше і прогноз є більш сприятливим. Терапія направлена на боротьбу з кровотечею, застосовують гемостатичні засоби, переливання тромбоцитарної маси, кортикостероїдні гормони. Спленектомія неефективна.
