Імунотерапія - практична гематологія дитячого віку
Відео: Сучасна гематологія: від Максимова і Фріденштейн до наших днів | Андрій Зарицький | Лекторіум
Відео: ГРИП ТА ІНШІ повітряно-крапельним ІНФЕКЦІЇ грип частина 1
Сучасна хіміотерапія гострих лейкозів, незважаючи на значне подовження життя хворих, не вирішила проблему повного лікування. Тільки в невеликому числі випадків гострого лімфобластного лейкозу (5%) мова йде про можливе одужання. Це говорить про обмеженість хіміотерапевтичного впливу і змушує вести пошуки нових шляхів терапії гострих лейкозів. Одним з напрямків в сучасній гематології є розробка иммунотерапевтических методів лікування. Під імунотерапії розуміють такий вплив на організм хворих, яке призводить до мобілізації імунних сил і вироблення специфічного антілейкозного імунітету.
Початок імунотерапії поклало виявлення специфічних лейкозних антигенів. Їх наявність свідчило про можливість імунної відповіді організму на цей подразник, а отже, про вироблення антілейкозного імунітету. Відомі в клінічній практиці випадки спонтанних ремісій при лейкозі з великою ймовірністю можуть бути пояснені імунологічними механізмами.
Дані, отримані за останні роки, достовірно вказують на високу ефективність імунотерапії, що дозволяє при гострому лейкозі у дітей продовжувати ремісію в 2-3 рази. Імунотерапевтичне вплив має ряд переваг в порівнянні з хіміотерапією. Одне з них - специфічність дії на пухлинні клітини без пошкодження нормальних тканин і органів. Однак імунотерапію можна розглядати як основний комплекс в лікуванні гострих лейкозів. Це в першу чергу обумовлено тим, що лейкозний агент має слабку антигенностью, а отже, імунологічний відповідь організму також буде слабкий. Тому в даний час імунотерапію розглядають як засіб, що доповнює основну цитостатичну терапію. Ізольованезастосування імунних препаратів для індукції ремісії малоефективно в зв`язку зі слабкою антілейкозной активністю. З сучасних позицій найбільш оптимальним і перспективним варіантом є поєднана хіміоіммунотерапія, що проводиться в період ремісії. При зменшенні пухлинної маси клітин до 105 (це досягається цитостатичними препаратами під час індукції) імунні системи організму можуть взяти під контроль і завершити знищення залишився непроліферірующей лейкозного пулу (J. P. Levy, 1973). Значення імунотерапії в період ремісії визначається ще одним важливим моментом. Кількість ремісій при гострому лейкозі у дітей досить високо. Однак на тлі підтримуючої цитостатичної терапії у багатьох хворих розвиваються інфекційні ускладнення, що нерідко призводять до летального результату. Імунотерапія пом`якшує імунодепресивну дію хіміопрепаратів, стимулює иммунореактивность організму. Імунологічні обстеження дітей, хворих на гострий лейкоз, які отримали імунотерапію різними методами, свідчать про значне стимулюючий ефект як гуморального, так і клітинного ланок імунітету. Хоча ефект в першу чергу полягає в підвищенні рівня імуноглобулінів, т. Е. В стимуляції переважно гуморального імунітету.
В даний час в імунотерапії виділено декілька напрямів в залежності від специфіки та способу впливу на організм. Розрізняють імунотерапію пасивну специфічну, адаптивну специфічну і неспсціфічсскую, активну специфічну і неспецифічну.
Пасивна специфічна імунотерапія передбачає введення хворим імунологічних факторів шляхом застосування алогенних і гетерогенних сироваток. Широкого застосування пасивна імунотерапія не знайшла. З одного боку, вона має незначний терапевтичний ефект, з іншого - відзначаються випадки прогресування пухлинного росту. Тому розробка пасивної імунотерапії залишається на експериментальному рівні.
Адаптивна (від лат. Adopter - всиновлювати) імунотерапія полягає у введенні в організм хворого імунних клітин - лімфоцитів для їх приживлення і отримання імунної відповіді. Якщо вводять лімфоцити від здорових неімунізованих донорів, така терапія є неспецифічної, а якщо від імунізованих донорів або доноров- реконвалесцентів - терапія носить характер адаптивної специфічною. На думку дослідників, адаптивна імунотерапія є перспективним методом впливу на пухлинний процес. Однак в даний час більшість даних має експериментальний характер. Клінічні спостереження щодо застосування адаптивної імунотерапії, незважаючи на обнадійливі результати, все ще нечисленні і суперечливі. Найбільш вагомі клінічні результати отримані при застосуванні активної імунотерапії. Активна специфічна імунотерапія передбачає специфічну імунну відповідь організму на введення лейкозних антигенів (вакцин). Активну специфічну імунотерапію проводять, використовуючи різний вакцинальний матеріал, зокрема живі лейкозні клітини (С. В. Скурковіч, Н. С. Кисляк і співавт., 1969), які можуть стимулювати як гуморальний, так і клітинний імунітет. Застосовуються і оброблені опроміненням або формаліном пухлинні клітини (G. Mathe, 1971). Однак вони мають меншу імунологічну активність, хоча одночасно менш небезпечні для реинфекции лейкозного процесу в порівнянні з живими пухлинними клітинами. При активної специфічної імунізації матеріалом можуть служити як власні клітини (аутологічних), так і клітини, взяті в іншого хворого (алогенних). Причому багато дослідників відзначають, що аутологічні клітини відрізняються слабким імунним впливом на організм господаря. Набагато більший імунну відповідь слід очікувати від алогенних лейкозних клітин. Однак у практичній діяльності застосування активної специфічної імунотерапії обмежена низкою факторів, в першу чергу, неможливістю створення банку лейкозних клітин при всіх дитячих гематологічних відділеннях. Крім цього, активна специфічна імунізація обмежена тим, що в якості вакцинального матеріалу застосовують клітинний субстрат, а не чистий специфічний лейкозний антиген. Це викликає побічні алергічні реакції і знижує терапевтичний ефект.
З цих позицій найбільш прийнятним для широкого використання є метод активної неспецифічної імунізації. Даний метод передбачає стимуляцію всіх імунних механізмів, в тому числі механізмів протипухлинної захисту. Це досягається шляхом введення неспецифічних імуностимуляторів. Такими неспецифічними стимуляторами є різні вакцини, мікробні препарати, синтетичні ад`юванти: БЦЖ, левамізол, коклюшная вакцина, інтерферон, фитогемагглютинин і ін. Активна неспецифічна імунотерапія викликає стимуляцію клітинних і гуморальних механізмів імунітету, в тому числі ланок, специфічних щодо лейкозних клітин. Широке застосування в клінічній практиці знайшла вакцина БЦЖ. Вона є иммуностимулятором з багатоступеневим механізмом дії, послідовно включає специфічні і неспецифічні захисні реакції. За останнє десятиліття накопичено значний матеріал, який свідчить про ефективність імунотерапії при гострому лейкозі у дітей вакциною БЦЖ в період ремісії в поєднанні з хіміопрепаратами. Так, середня тривалість ремісії і життя збільшилася майже в 2 рази в порівнянні з такою у дітей, які отримували лише хіміотерапію. Отже, комбінована активна неспецифічна імунотерапія в період ремісії при дотриманні загальних правил лікування сприяє значному подовженню життя хворих дітей. Технічна простота і клінічна ефективність роблять імунотерапію вакциною БЦЖ прийнятною для широкого практичного використання.
Мал. 12. Схема імунотерапії вакциною БЦЖ дітей, хворих на гострий лейкоз (Н. С. Кисляк, 1978)
У зв`язку з цим наводимо схему і техніку імунотерапії вакциною БЦЖ, що застосовуються в нашій країні (Н. С. Кисляк, В. М. Бергольц, В. С. Єремєєв, 1978) (рис. 12).
Для імунізації використовують суху ліофілізований вакцину БЦЖ. Активну неспецифічну імунізацію проводять в період повної клініко-гематологічної ремісії на тлі підтримуючої хіміотерапії. Імунотерапію здійснюють курсовим методом шляхом щотижневих внутрішньошкірних вакцинацій по 0,1 мг препарату протягом 5
6 міс. (20 ін`єкцій) з 5-6-місячним інтервалом. Разову дозу (0,2 мл) отримують при розведенні сухої вакцини в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Вакцину готують безпосередньо перед вживанням і вводять суворо внутрішньошкірно. Курсова доза становить 2 мг сухої вакцини БЦЖ. Під час курсу імунотерапії вакциною БЦЖ у дітей відзначаються місцеві і загальні реакції. Місцеві реакції аналогічні таким при вакцинації та ревакцинації у здорових дітей. У місці ін`єкції в перші дні відзначається обмежене запалення. Через 4-6 тижнів. після вакцинації розвивається імунітет, в подальшому можливе утворення папули, пустули з скоринкою або виразкою. Місцева вакцинальна реакція закінчується рубцюванням. Поступово, зі зростанням кількості вакцинацій, протягом місцевих реакцій змінюється. Відсутня рання запальна реакція і прискорюється протягом инфильтративной, папулезной, пустулезной фаз і процес рубцювання. Крім місцевих, у ряду дітей можуть зустрічатися загальні реакції. Найбільш часто виникає підвищення температури до субфебрильної на тлі загального нездужання. Також буває реакція периферичних лімфатичних вузлів. Як правило, залучаються найближчі до місця щеплення лімфатичні вузли - наголошується їх незначне збільшення і ущільнення, але вони безболісні. Такі загальні реакції не вимагають лікування і не є протипоказанням для продовження імунотерапії. В даний час привертають увагу дослідження по виділенню чинного компонента вакцини БЦЖ. Таким імуногенним компонентом є MER, який в експерименті підсилює вироблення як гуморальних антитіл, так і клітинних імунних реакцій. З`явилися повідомлення і про клінічну ефективність MER при лікуванні гострого лейкозу.
З метою активної неспецифічної терапії, крім застосування мікобактерій і їх фракцій, робляться спроби використовувати інші мікроорганізми, зокрема були досліджені паротитна і коклюшная
вакцини. Вони виявилися менш ефективними, ніж вакцина БЦЖ. Обнадійливі результати були отримані при використанні в якості іммуноадьювантів препарату «Корінебактеріум парвум».
Цей препарат містить суспензію оболонок бактерій-сапрофітів шкіри людини, має виражену стимулюючим ефектом, що супроводжується підвищенням рівня імуноглобулінів. Клінічна оцінка «Корінебактеріум парвум» при лікуванні гострого лейкозу у дітей, проведена в Радянському Союзі, свідчить про його ефективності (А. Г. Румянцев, Н. С. Кисляк, 1980). Застосування хіміоіммунотерапіі в період ремісії показало достовірне збільшення тривалості ремісії. Препарат «Корінебактеріум парвум» також дає місцеві і загальні реакції - біль у місці ін`єкції, підвищення температури, збільшення і ущільнення регіонарних лімфатичних вузлів. На відміну від вакцини БЦЖ, при цьому відсутня небезпека дисемінації вакцини.
Комбінована хіміоіммунотерапія є перспективним напрямком в розробці засобів лікування гострих лейкозів.
