Лікування гемолітичної хвороби новонароджених - практична гематологія дитячого віку
Лікування гемолітичної хвороби включає консервативні і оперативні заходи (штучне переливання крові). Лікування повинне бути спрямоване на якнайшвидше видалення з організму непрямого білірубіну і антитіл, що сприяють гемолізу, корекцію метаболічних порушень і анемічній гіпоксії, боротьбу з інфекцією. Кращий ефект в боротьбі з гіпербілірубінемією можна отримати, застосувавши штучне переливання крові. Однак незважаючи на безперечну ефективність замінного переливання крові, цим скоропомочним засобом не слід злоупотреблять- до нього можна вдаватися тільки у випадках дійсної необхідності. Слід завжди пам`ятати, що успіх терапії, в тому числі замінного переливання крові, залежить значною мірою від раннього його застосування, до розвитку в організмі глибоких, незворотних змін. Абсолютними показаннями до замінного переливання крові є показники непрямої билирубинемии в пуповинної крові при народженні 51,5 мкмоль / л і більше, до кінця першої доби-171 мкмоль / л, на 2-й день життя 220-250 мкмоль / л і на 3 й день - 307 мкмоль / л, у доношених дітей і 256,5 мкмоль / л - у недоношених. Крім цих показників слід враховувати погодинний приріст білірубіну: при цифрах більше 5,1 мкмоль / л / год необхідно штучне переливання крові (В. А. Таболин, 1967). У недоношених дітей рекомендують проводити штучне переливання крові при наступних показниках непрямий билирубинемии: I ступінь недоношеності - 308 мкмоль / л (ускладнені случаі- 291 мкмоль / л) - II ступінь - 274 (257) мкмоль / л-III ступінь - 257 (222) мкмоль / л, при масі тіла менше 1250 г - 222 (201) мкмоль / л.
При гемолітичної хвороби новонароджених, зумовленої резус несумісністю, для замінного переливання використовують резус-негативну одногруппових кров. При гемолітичної хвороби по АВО-несумісності переливають кров групи 0 (I), але однаковою по резус фактору з кров`ю хворої дитини.
Кров донора повинна бути свіжою, не пізніш 1-3 днів консервації, оскільки тривалість життя перелити еритроцитів в цих випадках найбільша. При резус-конфлікті кількість крові, необхідний для замінного переливання, становить 150-180 мл / кг маси. Недоношеним вводять не більше 120-150 мл / кг маси. При АВО-конфлікті зазвичай проводять часткове штучне переливання, що обумовлено різними групами крові донора і хворого дитини. У цих ситуаціях кількість введеної крові становить 250-300 мл. При наявності крові групи 0 (I) з низьким титром природних ізоагглютініни можна проводити повне штучне переливання - 500 мл і більше. З цією метою рекомендують використовувати еритроцити крові групи 0 (1), суспендовані в плазмі крові групи АВ (IV).
Операцію замінного переливання крові здійснюють кількома технічними методами. Найбільш поширеним є пуповину метод Дайемонда.
Пуповину і прилеглу до неї шкіру обробляють спиртом, потім ножицями перерізають кінець пуповини приблизно на відстані 2-3 см від пуповинної кільця. На розрізі стають видимими вена (вона зазвичай зяє) і дві спали артерії. Відень може містити згустки, які необхідно видалити, після чого стінку вени захоплюють пінцетом і вводять в неї на 10-12 см спеціальний тонкий поліетиленовий катетер.
Ряд авторів вважають, що методом Дайемонда можна робити штучне переливання тільки в 1-3-ю добу після народження, поки судини пупкового канатика зберігають прохідність. У більш пізні терміни можливе попадання тромбу в систему нижньої порожнистої вени.
З інших методів можна користуватися методом Пінкус, згідно з яким пупкову вену виділяють через надріз шкіри і апоневроз. В даний час набув поширення метод катетеризації підключичної вени по Сельдингеру.
Переливання крові слід проводити в строго асептичних умовах. Під час операції дитина повинна бути добре зігрітий. Штучне переливання виробляють поступово і повільно, видаляючи і вводячи кров невеликими порціями (по 20-30 мл). Швидкість переливання не повинна перевищувати 2-3 мл в хвилину. Після кожних 100 мл перелитої крові вводять 1-2 мл 10% розчину кальцію глюконату в цілях профілактики гіпокальціємії і 5 мл 10% розчину глюкози - для профілактики гіпоглікемії. Кількість введеної донорської крові повинно бути на 50 мл більше в порівнянні з кров`ю, яку виведено із дитини. Після закінчення замінного переливання через катетер вводять розчин пеніциліну (200 000-300 000 Од), на пуповину залишок накладають суху асептичну пов`язку і дитини поміщають в дитячу палату. У ліжку дитині слід надати високе становище, до ніг прикласти грілку.
З ускладнень при заміні переливанні крові слід зазначити: правожелудочковую гостру серцеву недостатність при швидкому введенні великих обсягів крові, газову емболію, інфікування, метаболічні порушення, ураження печінки та інші посттрансфузійні реакції.
У ряді випадків виникає необхідність в повторному замінного переливання крові - при рівні непрямого білірубіну 307 мкмоль / л і більше у доношених і 256,5 мкмоль / л - у недоношених дітей (Н. П. Шабалов і співавт., 1983), а також погодинному прирості білірубіну більше 8,7 мкмоль / л в 1 ч.
У комплекс консервативних методів лікування входить внутрішньовенне крапельне введення 5-10% розчинів глюкози, гемодезу, 5% розчину альбуміну. В останні роки встановлена висока ефективність фенобарбіталу при лікуванні гемолітичної хвороби новонароджених. Механізм дії фенобарбіталу складається в індуктивному вплив на глюкуронілтрансферазной систему печінки. Крім того, він стимулює синтез білків (в тому числі альбумінів), що грають важливу роль в перенесенні білірубіну в крові, стимулює жовчовиділення і екскрецію білірубіну. Оптимальною і безпечною дозою препарату для дітей є 5-10 мг / кг маси на добу (вводять всередину в 2-3 прийоми протягом 5 10 днів). Для поліпшення метаболізму еритроцитів застосовують препарат АТФ по 0,5 мл внутрішньом`язово протягом 10 днів. Як мембраностабілізірующего кошти використовують вітамін Е. В комплексну терапію також включають препарати, що покращують функціональний стан печінки: вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, при синдромі згущення жовчі призначають розчин магнію сульфату, тепло на область печінки.
Так як білірубін має високу чутливість до світла, розроблений метод фототерапії: опромінення дитини лампою денного світла (потужністю 20-40 Вт, довжина хвилі 450 нм) - по 6 год з 6-годинними перервами протягом 1-4 діб.
Призначення кортикостероїдних гормонів в більшості випадків не показано, так як вони чинять гальмівний вплив на глюкуроніл- трансферазную систему печінки і посилюють тим самим порушення билирубинового обміну. Тільки при оточених і важких жовтяничних формах можна вводити глюкокортикоїди.
Діти з гемолітичною хворобою потребують спокою, ретельному догляді і правильному вигодовуванні. На думку В. А. Таболіна (1967), питання про вигодовуванні має вирішуватися індивідуально в кожному конкретному випадку. Якщо дитині не проводили замінного переливання крові, його необхідно годувати донорським молоком протягом 2-3 тижнів. Після замінного переливання крові дітей можна годувати материнським молоком, починаючи з 10-12-го дня життя. Прикладати дитину до грудей можна тільки після попереднього дослідження молока матері на наявність антитіл.
Особливу тривогу викликає пізня анемія (на 4-8-му тижні життя), нерідко спостерігається у дітей після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених. При цьому рівень гемоглобіну може знижуватися до 80-90 г / л, іноді нижче 60 г / л. Патогенетично пізня анемія пов`язана з гіпорегенераторние станом кісткового мозку. У цих випадках вдаються до призначення вітамінів Be, В12.
Прогноз при гемолітичної хвороби новонароджених серйозний і багато в чому залежить від тяжкості захворювання, ранньої діагностики і своєчасної комплексної терапії.
Якщо раніше летальність при жовтушною формі становила 70-75%, то в даний час вона знизилася до 10%. Особливо важливим є те обставина, що більшість правильно лікувалися дітей не тільки залишаються в живих, але і не мають серйозних уражень нервової системи і нормально розвиваються.
У той же час за даними різних авторів, кількість уражень нервової системи становить близько 15%. При анемічній формі хвороби прогноз цілком сприятливий, але він все ще досить серйозний при набряку і у недоношених дітей. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні гемолітичної хвороби, основним завданням є профілактика цього захворювання.
Великим досягненням медицини останніх років є метод імунопрофілактики гемолітичної хвороби новонароджених, зумовленої резус-конфліктом. Метод заснований на попередженні резус-сенсибілізації жінок з резус-негативним типом крові шляхом пасивного введення їм протіворезусних антитіл незабаром після народження дитини з резус-позитивною кров`ю. З цією метою використовують анти-О-імуноглобулін (імуноглобулін антирезус), що випускається службами крові нашої країни. Дані світової літератури свідчать, що введення анти-О-імуноглобуліну знизило сенсибілізацію резус-негативних жінок більш ніж в 12 разів, що, природно, зменшується ризик виникнення гемолітичної хвороби у їхніх дітей. Анти-О-імуноглобулін рекомендується вводити резус-негативним жінкам, які не сенсибілізованим до резус-фактору, відразу після народження резус-позитивної дитини. Доза становить 200-250 мкг. ВООЗ також рекомендує вводити препарат групі жінок, несумісних з плодом по АВО-системі. Імуноглобулін резус рекомендує вводить резус-негативним жінкам, які не сенсибілізованим до резус-фактору, не тільки у випадках народження резус позитивну дитину, але і після абортів, викиднів, після різних оперативних втручань, в деяких випадках патологічного перебігу вагітності. Тому в рішенні проблем гемолітичної хвороби новонароджених, зумовленої резус-конфліктом, на першому місці стоїть імунопрофілактика, що базується на повному охопленні всіх вагітних з резус-негативною кров`ю.
Відносно АВО-конфлікту ефективних методів специфічної профілактики поки не знайдено. З метою неспецифічної профілактики жінкам з обтяженим по гемолітичної хвороби новонароджених анамнезом рекомендують вводити протягом 2 останніх тижнів вагітності фенобарбітал в добовій дозі 150 мг. Це знижує тяжкість захворювання у новонароджених, зменшує частоту замінних трансфузій.
Диспансерне спостереження за дітьми, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, здійснює педіатр спільно з невропатологом, окулістом, отоларингологом. Частота профілактичних оглядів педіатром на першому році життя становить 2 рази в місяць, на другому - 1 раз на місяць і на третьому - 1 раз в 3 міс. У перші 3 міс. після народження необхідно щомісячне дослідження крові (кількість гемоглобіну, еритроцитів, ретикулоцитів). Дітям з жовтяничними формами профілактичні щеплення протягом першого року не показані. При ураженні нервової системи від щеплень слід утриматися до тих пір, поки дитині не виповниться 3 роки і в подальшому це питання вирішують спільно з невропатологом. Дітям, які отримали лікування фенобарбіталом, рекомендують рано починати специфічну профілактику рахіту - з 2-3-го тижня життя (Н. П. Шабалов і співавт., 1983).
