Коагулопатії - практична гематологія дитячого віку
До групи коагулопатій входять геморагічні діатези, в основі яких лежить спадково обумовлений або набутий дефіцит плазмових факторів згортання крові. Сюди ж відносять стани при яких порушення гемокоагуляції обумовлені надлишком антикоагулянтів, активацією інгібіторів плазмових факторів згортання крові.
Диференціальна діагностика коагулопатий є відповідальним і складним справою, так як точне встановлення порушеного ланки системи гемостазу визначає вибір і обсяг терапії. Діагностика конкретної форми коагулопатії, а тим більше підтвердження діагнозу на основі одних клінічних ознак практично неможливі. Головне місце в диференціальної діагностики належить лабораторним методам дослідження коагуляційного гемостазу. 3. С. Баркаган (1980) в своїх роботах неодноразово підкреслює необхідність методичного переозброєння клінічної Коагулологія - широкого впровадження в практику стандартизованих і високочутливих тестів, так як старі загальноприйняті методики мають низьку чутливістю і виявляють тільки грубі порушення. У зв`язку з цим наведемо короткий перелік рекомендованих методик, необхідних в повсякденній клінічній практиці при обстеженні хворих з коагулоратіямі.
Всі методи дослідження коагуляційного гемостазу можна розділити на низькочутливих, середньої і високої чутливості. До нестандартізіроваііим методам низької чутливості відносяться: час згортання нестабилизированной крові по Lee і White (норма 8- 12 хв), час рекальцифікації цитратной плазми по Howell (норма 80-140 с) або Bergerhot і Roka (норма 60-120 с) і визначення протромбіну одноступінчастим методом по М. А. Котовщіковой і 3. Д. Федорової (норма 73-127%). Подовження часу згортання спостерігається при дефіциті плазмових факторів, більшою мірою VIII, IX, XI, XII, або надлишку антикоагулянтів. Збільшення часу рекальцифікації і зниження показників споживання протромбіну відзначаються при значному дефіциті плазмових факторів, крім VII і XIII, або надлишку антикоагулянтів. При підвищенні згортання крові час згортання і рекальцификации зменшується.
Наведені нижче тести є методами середньої і високої чутливості.
Каолінове час згортання цільної крові (норма 70-120 с) подовжується при дефіциті плазмових факторів або надлишку антикоагулянтів.
Кефаліновое час згортання плазми (парціальний тромбопластиновий час) в модифікації 3. С. Баркаган (норма 60-70 с) подовжується при дефіциті плазмових факторів, що беруть участь у внутрішньому механізмі тромбопластінообразованія, - XII, XI, IX, VIII, а також X, V, II факторів або при надлишку антикоагулянтів.
Кефалін-каолінове час згортання плазми, або стандартизоване парціальний тромбопластиновий час (норма 45-55 с), подовжується при дефіциті плазмових факторів згортання, що беруть участь у внутрішньому механізмі утворення протромбінази (XII, XI, IX, VIII), або надлишку антикоагулянтів.
Стандартизований індикаторний тромбопластинову тест в модифікації 3. С. Баркаган дозволяє виявити дефіцит плазмових факторів при рівні їх 20% від норми і нижче. Тест характеризує сумарну активність факторів V, VIII, IX, X, XI, XII, але не диференціює їх.
Для диференціальної діагностики порушень внутрішнього механізму утворення протромбінази (фактори VIII, IX, XI, XII або інгібітори факторів) використовують тест генерації тромбопластину по Biggs і Douglas.
Тест освіти тромбіну. Одноступінчатий метод може виявляти сумарний дефіцит плазмових факторів, що беруть участь у внутрішньому механізмі згортання, надлишок антитромбіном або антітромбопластінов. Двоступеневий метод дозволяє проводити диференційну діагностику дефіциту факторів VIII, IX, XI, XII.
Визначення протромбінового часу по Quick дозволяє визначити дефіцит факторів протромбінового комплексу (VII, X, V, II). Про дефіцит факторів протромбінового комплексу можна говорити в тому випадку, коли є подовження протромбінового часу при нормальному тромбінового часу і нормальному вмісті в плазмі фібриногену. Методику рекомендується проводити з тромбопластином, що володіє активністю 11 -13 с. Нормальне протромбіновий час має бути в межах 12-15 с. Якщо встановлено, що дефект згортання пов`язаний з дефіцитом факторів протромбінового комплексу, проводять диференційоване визначення факторів II, V, VII і X.
Методи диференціальної діагностики дефіциту плазмових факторів, що беруть участь у формуванні протромбінази, засновані на корекції згортання крові або відсутності згортання при додаванні в плазму хворих спеціально оброблених компонентів крові з уже відомим набором факторів (табл. 25).
При з`ясуванні дефіцитного фактора проводиться його кількісне визначення спеціальними лабораторними методами.
Високостандартізірованной, високочутливої пробою є аутокоагуляціоннийтест. Методика відносно проста і рекомендована для широкого впровадження при діагностиці коагулопатій. Не наводячи опису методики, зупинимося на клінічному тлумаченні.
Таблиця 25. Зміст факторів згортання в різних компонентах крові
Компоненти нормальної крові | фактори згортання | |||||||
VIII | IX | XI | XII | VII | X | V | II | |
нативная плазма | + | + | + | + | + | + | + | + |
Плазма, адсорбована барієм сульфатом | + | _ | + | + | _ | + | _ | |
Сироватка (24 год зберігання) | ___ | + | + | + | + | + | _ | _ |
Стара плазма (тривалих термінів зберігання) | Не використовується | + | + | + | ||||
Плазма, профільтрована через фільтр Зейца | Не використовується | - | - | + | + | |||
Позначення: (+) - фактор содержітся- (-) - фактор відсутній.
Отримані результати згортання крові в секундах переводять в показники системи згортання активності, вираженої в відсотках (табл. 26). На підставі цих даних будують криву аутокоагулограмми, що має кілька параметрів (рис. 15). Висхідна частина кривої відображає наростання протромбіназной і тромбиновой активності, спадна - інактивацію тромбіну повільно діючими антитромбіном: антитромбін III, IV, продукти фібринолізу (антитромбін VI).
Аутокоагулограмми відображає стан коагулянтной (XII, XI, IX, VIII, X, V, II факторів) і антикоагулянтної ланки системи згортання крові. Зменшення параметрів Аг, Ae, МА і Т обумовлено дефіцитом перерахованих плазмових факторів згортання або надлишком швидко діючих а НТІ коагулянтів. Зменшення параметра Аво і відповідно збільшення ІІТ спостерігається при підвищень повільно діючих антитромбіном і активації фібринолізу. Л. 3. Баркаган (1982) модифікував метод, запропонувавши мікрокоагуляціонний тест. Він вимагає мінімальної витрати крові (0,1 мл) і може використовуватися при обстеженні новонароджених і грудних дітей.
Крім вище перерахованих методів, для діагностики спадкових або набутих порушень кінцевого етапу згортання (гіпофібриногенемії, дісфібріногенеміі), ДВС-синдрому, контролю за гепаріно- терапією використовують ще ряд інших.
Визначення тромбінового часу згортання по Biggs і Macfarlaпе - використовують розчин тромбіну з активністю в 15-18 с. Подовження тромбінового часу відзначається при дис- і гіпофібриногенемія, надлишку антитромбіном. При гипергепаринемии спостерігається повна несвертиваемость плазми, яка усувається додаванням протамінсульфат. Несвертиваемость також спостерігається в гострій фазі ДВС-синдрому. Тоншими є методи визначення рептілазного часу згортання плазми і анцістродоновий тест.
Мал. 15. аутокоагулограмми
Аз, А6 і Аво - згортає активність на 2-й, 6-й і 60-й мінутах- МА - максимальна згортає активність- Т - час досягнення МА
Детально з ними можна ознайомитися в керівництві: Лабораторні методи дослідження системи гемостазу / Под ред. Е. Д. Гольдберга - Томськ: Б. і., 1980.-313 с.
Визначення фібриногену в плазмі проводиться різними методами, нормальні показники становлять 2-4 г / л. Зниження концентрації фібриногену спостерігається при гіпо- та Дісфібріногенемія, ДВС-синдромі.
Визначення продуктів деградації фібрину (ПДФ) - рівень ПДФ зростає при тромбозах, ДВС-синдромі, активації фібринолізу.
Визначення продуктів паракоагуляціі (етаноловий тест) - використовується при діагностиці масивних тромбозів, ДВС-синдромі. На ранніх етапах він позитивний, при розвитку гіпофібриногенемії стає негативним.
Таблиця 26. Таблиця для перекладу результатів АКТ в показники коагуляційної активності (Л. 3. Баркаган, 1980)
| Час, з | Показник. % | Час, з | Показник,% | Час, з | Показник,% | Час, з | Показник,% |
7 | 108 | 35 | 36 | 63 | 12,5 | 91 | 4,4 |
8 | 105 | 36 | 34 | 64 | 11,8 | 92 | 4,2 |
9 | 103 | 37 | 33 | 65 | 11,3 | 93 | 4 |
10 | 100 | 38 | 31,5 | 66 | 10,8 | 94 | 3,9 |
11 | 93 | 39 | 30,5 | 67 | 10,5 | 95 | 3,7 |
12 | 88 | 40 | 29,5 | 68 | 10,1 | 96 | 3,6 |
13 | 85 | 41 | 28 | 69 | 9,8 | 97 | 3,4 |
14 | 82 | 42 | 27,5 | 70 | 9,4 | 98 | 3,3 |
15 | 79 | 43 | 26,0 | 71 | 9 | 99 | 3,2 |
16 | 76 | 44 | 25,5 | 72 | 8,6 | 100 | 3,1 |
17 | 73 | 45 | 24,5 | 73 | 8,2 | 101 | 3 |
18 | 70 | 46 | 23,5 | 74 | 8 | 102 | 2,8 |
19 | 68 | 47 | 23 | 75 | 7,7 | 103 | 2,7 |
20 | 65 | 48 | 22 | 76 | 7,4 | 101 | 2,6 |
21 | 62 | 49 | 21 | 77 | 7,2 | 105 | 2,5 |
22 | 59 | 50 | 20,5 | 78 | 7 | 106 | 2,4 |
23 | 58 | 51 | 19,5 | 79 | 6,7 | 107 | 2,3 |
24 | 56 | 52 | 18,5 | 80 | 6,5 | 108 | 2,2 |
25 | 54 | 53 | 18 | 81 | 6,2 | 109 | 2,1 |
26 | 51 | 54 | 17,3 | 82 | 6 | 110 | 2 |
27 | 49 | 55 | 16,5 | 83 | 5,8 | 111 | 1,9 |
28 | 47 | 56 | 16 | 84 | 5,6 | 112 | 1.8 |
29 | 46 | 57 | 15,5 | 85 | 5,4 | З | 1.6 |
30 | 44 | 58 | 14,8 | 86 | 5,2 | 114 | 1,5 |
31 | 43 | 59 | 14,5 | 87 | 5 | 115 | 1.4 |
32 | 41 | 60 | 13,8 | 88 | 4,9 | 116 | 1.3 |
33 | 39 | 61 | 13,5 | 89 | 4,7 | 117 | 1.2 |
34 | 37 | 62 | 12,8 | 90 | 4,5 | 118 | 1.2 |
119 | 1.1 |
Примітка. Для переведення часу згортання в показники коагуляційної активності не можна користуватися складанням арифметичної пропорції, так як ціна секунди в різних діапазонах, як видно з таблиці, істотно змінюється.
Таблиця 27. Деякі показники коагулограми у здорових людей, М ± т (А. В. Папая, Н. А. Алексєєв, 1966)
Для контролю за Гепаринотерапии існують різні методи визначення концентрації гепарину в крові, також використовують методи, що відображають загальну згортання (стандартизоване парціальний тромбопластиновий час, аутокоагуляціоннийтест) і кінцевий етап згортання - тромбіновий час.
Слід зазначити, що значна кількість методів дослідження ще не передбачає використання повного набору у всіх ситуаціях. Дослідження гемостазу має бути сістематіческім1, цілеспрямованим. Досить обмежитися 3-4 тестами для того, щоб визначити коло захворювань і при необхідності провести диференційно-діагностичне дослідження. Так, для діагностики груп спадкових коагулопатій можна використовувати визначення тромбінового, коалін-кефалінового і протромбінового часу.
Вікові особливості коагулограми наведені в табл. 27 і 28.
Таблиця 28. Згортання активність крові у новонароджених, М ± т (Л. 3. Баркаган, 1982)
