Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання - практична гематологія дитячого віку

Система гемостазу забезпечує регулювання рідкого стану крові, цілісність судинної стінки, зупинку кровотечі, необхідні для нормальної життєдіяльності людини. Всі механізми регуляції пов`язані один з одним. У спрощеному вигляді це можна представити так: під час локальної зупинки кровотечі активація системи згортання веде до активації антизсідальної системи, яка захищає організм від масивного внутрішньосудинного згортання, поширення тромбу по судинному руслу. Людський організм часто піддається впливу різних подразників, що викликають зміни в системі гемостазу, зокрема активацію згортання і тромбоутворення. У більшості випадків ці зрушення є адекватною захисною реакцією організму і збалансованість антисистем обумовлює тимчасовий перехідний характер порушень гемостазу. Однак в ряді випадків взаємини систем порушуються, що призводить до внутрішньої аварії організму, розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром).
Ускладнюючи перебіг багатьох захворювань, ДВС-синдром стає провідним патогенетичним механізмом, що призводить до глибоких порушень життєдіяльності організму і нерідко до летального результату. За різними статистичними даними, ДВС-синдром розвивається в 20-65% всіх гострих станів і викликає надзвичайно високу летальність. В даний час ДВС-синдром відносять до числа найважливіших загальнопатологічних процесів, який надає прямий вплив на перебіг основного захворювання і багато в чому визначає остаточний результат. Великий внесок у вивчення різних аспектів дисемінованоговнутрішньосудинного згортання зробили вітчизняні вчені (М. С. Мачабелі, 1970 Б. І. Кузник, 1974- В. П. Скіпетрів, Б. А. Кудряшов, 1975- В. П. Балуда, 1977 - Д. М. Зубаиров, 1978- 3. Ф. Федорова, 1979). Дисеміноване внутрішньосудинне згортання - це загальнопатологічних реакція організму на різні чинники, що зустрічається значно частіше, ніж діагностується. Причому недооблік цього синдрому в патогенезі багатьох захворювань веде до призначення терапії, яка адекватна нозологічної формі, але не адекватна ДВС-синдрому. У свою чергу, це веде до збільшення внутрішньосудинного згортання і визначає летальний результат. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання і агрегація тромбоцитів приводять до гострого порушення мікроциркуляції в життєво важливих органах (печінка, нирки, надниркові залози, легені і т. Д,), розвитку дистрофічних змін, вираженої гіпокоагуляція, аж до повної несвертиваемості крові і розвитку неконтрольованого геморагічного синдрому.
ДВС-синдром викликають етіологічні фактори, які об`єднані в наступні основні групи (В. П. Балуда, 1979): 1. Травматичні пошкодження тканин і судин, що виникають під час операцій, пологів, при опіках, ударах, багаторазовому введенні лікарських препаратів. 2. Інфекційні процеси і захворювання (грип, пневмонія, сепсис, черевний тиф, вітряна віспа та ін.). 3. Алергічні стану, зокрема, що розвиваються при використанні антибіотиків та інших лікарських засобів, при утворенні аутоаллергенов. 4. При введенні деяких препаратів, що підвищують тромбогенний потенціал крові і активують систему гемостазу.

Серед найпоширеніших станів і захворювань у дітей, протягом яких може ускладнюватися ДВС-синдромом, особливу увагу слід звернути на септичні процеси і гемолітичні анемії. Як правило, при тяжкому перебігу основного процесу розвиток ДВС-синдрому вирішене, але цей механізм, на жаль, не враховують ні при оцінці стану, ні при виборі терапії, одним з елементів якої часто є гемотрансфузія, що збільшують внутрішньосудинне згортання.
Виділяють 3 механізму активації згортання при виникненні ДВС-синдрому (В. П. Балуда, 1979): 1. Активація системи згортання крові переважно за зовнішнім шляху тромбопластінсюбразованія (протромбінази). Найчастіше цей механізм спостерігається при великих хірургічних втручаннях - травмах, опіках, коли в судинне русло надходить велика кількість тканинного тромбопластину. В результаті взаємодії тромбопластину з плазмовими факторами згортання крові (фактор V, VII, X, IV) відбувається утворення значної кількості тканинної протромбінази, що визначає розвиток внутрішньосудинного згортання. 2. Активація системи згортання крові переважно по внутрішньому шляху тромбопластінообразованія. Спостерігається при патологічних станах, що супроводжуються пошкодженням ендотелію і субендотелія судин під впливом різних ендотоксинів, комплексів антиген - антитіло. Пошкодження судин ендотелію призводить до активації фактора контакту (фактор XII, Хагемана) і наступного включення каскадної системи згортання крові за участю тромбоцитів.

Мал. 21. Значення внутрішньосудинного згортання крові в порушенні функції органів (В. П. Балуда, 1979)
Ендотоксини, комплекси антиген - антитіло називають пошкодження судин і тромбоцитів у багатьох місцях кров`яного русла, що призводить до масивного поширеній внутрішньосудинного згортання з агрегацією тромбоцитів в різних судинних областях, особливо в системі мікроциркуляції. У дітей активація системи згортання крові по внутрішньому шляху утворення протромбінази спостерігається при бактеріальних, вірусних інфекціях, імунокомплексних захворюваннях. 3. Активація системи згортання крові одночасно по зовнішньому і внутрішньому шляху утворення протромбінази (тромбопластину). Такий генез ДВС-синдрому спостерігається при травматичному шоці, що розвивається при великому ушкодженні тканин, термінальних станах з вираженими метаболічними порушеннями.
Незалежно від початкового шляху активації системи згортання крові в організмі відбувається закупорка судин різних регіонів і блокада мікроциркуляції. У свою чергу, порушення кровообігу з розвитком стазу, порушенням цілісності судинної стінки потенціює активацію системи згортання крові. Таким чином, виникає порочне коло, в який одночасно включаються вже обидва шляхи активації системи згортання (рис. 20). Слід зазначити, що перераховані механізми не є єдиними в розвитку ДВС-синдрому. В даний час встановлено взаємодію системи згортання з калікреїн-кінінової і фібринолітичної системами. Воно здійснюється за допомогою фактора Хагемана (фактор XII). Активація фактора Хагемана на початковому шляху розвитку ДВС-синдрому закономірно призводить не тільки до включення системи згортання крові і тромбоцитів, а й до активації калікреїн-кінінової і фібрінолітіче-
ської ферментних систем (3. С. Баркаган, Г. Ф. Єрьомін, 1975). На думку 3. С. Баркаган (1979), в світлі цих даних ДВС-синдром можна розглядати як загальний «плазмовий протеазний вибух», причому ця активація в своїй основі часто носить ушкоджує характер, але на початку процесу в певній мірі (активація фібринолізу) має захисну спрямованість.
Протягом ДВС-синдрому виділяють кілька стадій, що характеризуються певними порушеннями гемокоагуляції і клінічною картиною. Згідно з даними різних авторів, кількість стадій ДВЗ-синдрому коливається від двох до шести в основному за рахунок поділу фази гіпокоагуляції. Більшість авторів визнають спрощене поділ, яке зручно для практичного використання.

1.  стадія ДВС-синдрому - фаза гіперкоагуляції. Тривалість цієї фази варіює в широких межах і, як правило, обернено пропорційна величині екстремального фактора і ступеня активності системи згортання крові (В. П. Балуда, 1979). Ця фаза може розвиватися дуже бурхливо при швидкій і значної активації системи згортання з масивним дисемінованого внутрішньосудинного згортанням і важким шоком. Період гіперкоагуляції характеризується активацією плазмових систем згортання крові, внутрішньосудинної агрегацією тромбоцитів та інших формених елементів крові, порушенням мікроциркуляції в різних органах в результаті блокади судинного русла масами фібрину та агрегатами клітин. Фаза гіперкоагуляції також може розвиватися поступово при повільному надходженні малих доз протромбінази. Однак повільний плин може закінчитися вибухом з швидким розвитком ДВС-синдрому. Крім дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, в ряді випадків відзначаються тільки локальне обмежене внутрішньосудинне згортання і тромбоутворення. Такий процес спостерігається в гігантській гемангіома Казабаха- Меррітт. Б. І. Кузник (1979) встановив, що в патогенезі ДВЗ-синдрому важливу роль відіграють також лейкоцити. Особливо велике значення лейкоцитів у розвитку ДВС-синдрому при гемобластозах. Роль лейкоцитів визначається їх властивістю вивільнення факторів згортання, здатністю до адгезії і агрегації, тісній взаємодії з ендотелієм судин і тромбоцитами в процесі тромбоутворення.
2.  стадія ДВС-синдрому - фаза гіпокоагуляції, яка змінює фазу гіперкоагуляції і обумовлена споживанням значної частини наявних в організмі фібриногену, факторів XIII, V, VIII і інших прокоагулянтов, а також тромбоцитів. Одночасно в крові накопичуються патологічні інгібітори згортання крові, зокрема продукти деградації фібрину і фібриногену (ПДФ), що зумовлюють збільшення антикоагулянтної активності крові. Концентрація гепарину в крові істотно не змінюється, однак комплексні сполуки гепарину з фібрином відіграють велику роль в порушенні гемостазу (Б. Я. Кудряшов, 1975). Внутрішньосудинне згортання крові також викликає активацію фібринолітичної системи, що веде до розчинення кров`яних згустків і створює передумови для розвитку геморагічного синдрому. Природно, що включення механізмів, що обумовлюють гіпокоагуляція, має певну послідовність і значимість протягом усього процесу: виснаження механізмів згортання крові - накопичення продуктів деградації фібрину - активація фібринолітичної системи. Виходячи з цього положення, деякі автори деталізують фазу гіпокоагуляції, виділяючи в ній ряд стадій. Так, М. С. Мачабелі (1981) і В. П. Балуда (1979) розрізняють фази гіпокоагуляції і гіпокоагуляція із вторинним фібринолізу, А. В. Папая (1982) -стадія коагулопатії споживання і афібріногенеміі, або патологічного фібринолізу, 3. З . Баркаган (1980) -стадія гіпокоагуляції і глибокої гіпокоагуляції. Як уже зазначалося, в практичних цілях можливе виділення загальної фази гіпокоагуляції.

З.С. Баркаган і співавтори (1982) вказують на ряд важливих закономірностей у розвитку ДВС-синдрому. Перша з них полягає в тому, що при розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання настає виснаження резервів антитромбіну III, на частку якого припадає понад 80% всього антикоагулянтного потенціалу плазми. Сам по собі виражений дефіцит антитромбіну III несумісний з життям у зв`язку з множинним тромбоутворення. При ДВС-синдромі антитромбін III у фазі гіперкоагуляції і перехідному періоді підвищено витрачається на інактивацію факторів згортання крові (вже в фазі гіпокоагуляції відзначається виснаження резервів антитромбіну III). У тому випадку, якщо концентрація антитромбіну III знижується (менше 20% від норми), гепарин втрачає свої антикоагуляційні, антитромботичні властивості, що визначає неефективність гепаринотерапии, що є базисним методом лікування ДВЗ-синдрому. Друга важлива закономірність полягає в тому, що слідом за активацією фібринолізу поступово виснажуються резерви і цієї системи за рахунок споживання з крові плазміногену. Тому згустки, позбавлені плазміногену, погано лізуються навіть на тлі великої кількості активаторів фібринолізу, що визначає слабку дію стрептокінази або урокінази і вимагає певної терапевтичної корекції.

1.  стадія ДВС-синдрому настає в міру подальшого перебігу процесу, якщо він не закінчився летальним результатом. У цій стадії в тій чи іншій мірі відбувається відновлення функції органів, яке залежить від ступеня їх ураження (дистрофічні зміни, склероз і т. Д.). Стадія може закінчитися повним одужанням. Можливий розвиток важких ускладнень вже в відсутність як такого ДВС-синдрому - ниркова, печінкова недостатність, неврологічні, кардіальні та інші ускладнення. В. П. Балуда (1979) виділяє кілька основних причин смерті при гострому перебігу ДВЗ-синдрому (рис. 21):
2. Загибель організму може настати миттєво при закупорці магістральних судин життєво важливих органів. 2. Якщо організм не гине в перші хвилини від закупорки судин кров`яними згустками, то летальний результат може бути визначений розвитком важкого геморагічного синдрому у вигляді локальних кровотеч в місці пошкодження судин (операції, травми) або генералізованих кровотеч, крововиливів у внутрішні органи. 3. У більш пізній період летальний результат можливий у зв`язку з важким порушенням функції окремих органів (нирки, печінку, легені, селезінка, міокард, головний мозок, гіпофіз, наднирники, травний тракт). Знання цих обставин визначає вибір терапевтичної тактики. Ліквідація безпосередньо дисемінованого внутрішньосудинного згортання означає сигналу до скасування лікування, хворий потребує активної реабілітаційної терапії, від успішності якої багато в чому залежить остаточний результат.

У патогенезі ДВЗ-синдрому необхідно вказати на ще один важливий механізм. При активації системи згортання крові через єдиний пусковий ключ - фактор Хагемана - відбувається активація калікреїн-кінінової і фібринолітичної систем, а також системи комплементу, в свою чергу активують систему простагландинів. Сукупність цих факторів призводить до порушення гемодинаміки, особливо в системі мікроциркуляції, порушення гемореології (В. П. Балуда, 1979). У дітей розлади гемодинаміки відіграють велику роль і поряд з іншими факторами визначають тяжкість клінічної картини. А. В. Папая і Е. К. Цибулькін (1982) виділяють кілька стадій декомпенсації периферичного кровотоку.

1. Компенсована стадія характеризується гіперемією шкіри, артеріальною гіпертензією, в основному за рахунок підвищення рівня систолічного тиску, тахікардією до 180 в 1 хв. Співвідношення між ректальної і шкірної температурою не порушено. Визначають компенсований метаболічний ацидоз і збільшення гематокриту на 0,5-7%. Компенсована стадія спостерігається в першій фазі ДВС-синдрому. При швидкому розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання фазу гіперкоагуляції і стадію компенсації вловити досить складно або практично неможливо.
2. Субкомпенсована стадія характеризується ознаками централізації кровообігу. Шкіра бліда, петехіальний геморагічний висип, артеріальна гіпертензія з високим діастолічним тиском, тахікардія в межах 180-220 за 1 хв. Відзначається невідповідність між шкірної і ректальної температурою. З`являються неврологічні розлади, визначають стан некомпенсованого метаболічного ацидозу, збільшення гематокриту на 10%. Субкомпенсована стадія спостерігається в перехідний період і початковий етап фази гіпокоагуляція.
3. Декомпенсированная стадія характеризується розвитком парезу периферичних судин. Шкіра сіро-ціанотичний кольору, виражений «мармуровий малюнок», відзначається позитивний симптом «білої плями». У більшості випадків артеріальний тиск знижений, хоча можлива і значна гіпертензія. З однаковою частотою у хворих спостерігаються тахікардія, що перевищує 200 в 1 хв або брадикардія, гіпертермія, анурія, прогресують неврологічні розлади. Виражений геморагічний синдром. Лабораторно визначають стан змішаного ацидозу, в результаті анемії гематокрит знижується. Декомпенсированная стадія спостерігається у фазі глибокої гіпокоагуляція.

Залежно від перебігу виділяють гостру, підгостру і хронічну форми ДВЗ-синдрому. Необхідно відзначити, що протягом ДВС-синдрому багато в чому визначається основним захворюванням і віком дітей. Гостра форма, що має іноді блискавичний перебіг, як правило, виникає у новонароджених і дітей раннього віку. Причиною ДВС-синдрому у новонароджених можуть бути відшарування плаценти, асфіксія, пневмопатії, гемолітична хвороба, сепсис, у грудних немовлят - гнійно-септичні захворювання, вірусні інфекції, у дітей старшого віку - менінгококцемія, гострий гемолітичний процес, обширні травми, опіки, хірургічне втручання . Клініка гострої форми характеризується бурхливою течією, швидко настає декомпенсація з розвитком геморагічного синдрому вже в першу добу. Виражені токсикоз, гостра серцево-судинна, легенева, ниркова і надниркова недостатність. Летальність при гострій формі висока.
Підгострий і хронічний перебіг ДВС-синдрому характеризується поступовим розвитком. Як правило, афібріногенеміі і декомпенсації фібринолізу не спостерігається. Мікротромбоз надовго може ізолюватися в певному органі- «мішені», згодом приводячи до дистрофії і склерозу органу. Підгострі і хронічні форми ДВЗ-синдрому спостерігаються у дітей з хронічними бактеріальними інфекціями, иммунокомплексной патологією (васкуліт, гломерулонефрит, ревматизм, колагенози), при гострих і хронічних лейкозах, вроджених вадах серця і судин.
При ДВС-синдромі в кінцевій фазі процесу може виникнути важкий неконтрольований геморагічний синдром, хоча розвиток його не є строго обов`язковим. В основі патогенезу гострого геморагічного синдрому лежать наступні механізми (М. С. Мачабелі, 1970 В. П. Балуда, 1979): 1. Порушення процесу утворення тромбів у місця пошкодження стінки судини внаслідок коагулопатії споживання факторів системи гемостаза- порушення функції тромбоцитів, реакції взаємодії тромбіну з фібриногеном і полімеризації фібрин-мономерів, зумовлені дією продуктів деградації фібрину і фібріногена- підвищення антикоагулянтної активності крові за рахунок цих продуктів. 2. Підвищення фібринолітичної активності крові, що веде до лізису пухких кров`яних згустків. 3. Зниження резистентності стінки судин. 4. Розширення дрібних судин.