Спадкові коагулопатії - практична гематологія дитячого віку

Порушення коагуляційного ланки гемостазу в дитячому віці частіше бувають спадкового генезу. Щодо рідше, ніж у дорослих, реєструються набуті коагулопатії - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, дефіцит К-вітамінозавісімих факторів, обумовлених патологією печінки, і т. Д. В основі спадкових коагулопатій лежить генетично детермінований дефіцит одного з факторів згортання крові. Як правило, спостерігається ізольований дефіцит одного з факторів, рідше змішані форми дефіциту різних факторів згортання крові (IX + VII, VIII + V, VII + II, VIII + IX).
Придбані коагулопатії мають більш складний багатофакторний патогенез з порушеннями в різних ланках гемостазу. Основні групи спадкових коагулопатій представлені в табл. 29.
При діагностиці спадкових коагулопатій велике значення має правильно і ретельно зібраний анамнез, який дозволяє виявити спадковий фактор захворювання - виникнення геморагічних проявів в ранньому віці, особливо при розширенні рухової сфери (1-2 роки), наявність геморагічного діатера у родичів. Клінічні дані дозволяють визначити тип кровоточивості і диференціювати коагулопатии від порушень тромбоцитарного і судинної ланки гемостазу. Зниження показників коагулограми, що відображають стан всіх ланок системи згортання крові (стандартизоване парціальний, тромбопластиновое, кефаліновое, каоліну * ше час), підтверджує наявність коагулопатії. Сімейний анамнез і з`ясування типу успадкування допомагає у визначенні тієї чи іншої коагулопатии. Подальша диференціальна діагностика груп спадкових коагулопатій проводиться на підставі лабораторних досліджень методом виключення. Зміна вище зазначених орієнтовних тестів свідчить про порушення згортання крові, яка може бути обумовлена захворюванням будь-якої групи. Діагностику починають з визначення кінцевого етапу згортання (IV група спадкових коагулопатій), так як порушення цієї ланки тягне за собою зміну всіх коагуляційних тестів (табл. 30). З цією метою використовують визначення тромбінового часу і визначення фібриногену в плазмі. Подовження тромбінового часу і зниження вмісту -фібріногена в плазмі свідчать про спадковому дефекті - а-, гіпо- або дісфібріногенеміі. При цьому, природно, будуть порушені тести, що відображають згортання крові як за внутрішнім механізмом (силіконове час згортання, коаліновое, кефаліновое, стандартизоване парціальний тромбопластиновий час, параметри аутокоагулограмми, тромбопластинову індикаторний тест), так і за зовнішнім (протромбіновий час по Квіку).

Таблиця 29. Спадкові коагулопатії (3. С. Баркаган, 1070)

Продовження табл. 29

Таблиця 30. Критерії лабораторної діагностики груп спадкових коагулопатій

Нормальне тромбіновий час і нормальний вміст фібриногену дозволяють виключити спадкові коагулопатії - а-, гіпо- та дісфібріногенеміі. При спадковому дефіциті XIII фактора всі показники коагулограми відповідають нормі, а запідозрити захворювання дозволяє наявність геморагічного діатезу при нормальних показниках і виключення всіх інших форм. У цьому випадку необхідно провести цілеспрямоване дослідження активності XIII фактора, яка виявляється зниженою. Виняток коагулопатий, обумовлених порушенням кінцевого етапу згортання, на підставі нормального тромбінового часу змушує проводити подальший діагностичний пошук.
Таблиця 31. Читання тестів, що диференціюють дефіцит факторів VII, X, V, II в системі визначення протромбінового часу, при нормальному тромбінового часу (3. С. Баркаган, 1980)

Позначення: (+) - отримана нормалізація, (-) - нормалізації немає.
На наступному етапі проводять розмежування коагулопатий, обумовлених порушеннями внутрішнього і зовнішнього механізму згортання крові. Фактори протромбінового комплексу VII, X, V, II беруть участь у зовнішньому механізмі формування протромбінази, тому подовження протромбінового часу по Квіку вказує на дефіцит цих факторів. Крім цього, фактори X, V та II беруть участь у внутрішньому механізмі згортання, тому також будуть порушені кефаліновое і кефалин-коаліновое час, стандартизований індикаторний тромбопластинову тест і т. Д.
Фактор VII бере участь тільки в зовнішньому механізмі, тому інші тести порушені незначно. Отже, при нормальному тромбінового часу і нормальному вмісті фібриногену подовження протромбінового часу по Квінке дозволяє говорити про дефіцит факторів протромбінового комплексу (VII, X, V, II). Диференціальну діагностику проводять шляхом постановки корекційних тестів (табл. 31). Можна проводити кількісне визначення чинників.

Таблиця 32. Читання результатів ТВТ, що диференціюють порушення внутрішнього механізму згортання крові, -при нормальному тромбінового і протромбіновому часу (В. П. Балуда і співавт., 1980)
Показники при різних порушеннях згортання

Таблиця 33. Читання результатів тесту освіти тромбіну, що диференціюють порушення внутрішнього механізму згортання (3. С. Баркаган, 1980)

Позначення: (-} -) - отримана нормалізація- (-) - нормалізація відсутня.

Таблиця 34. Критерії лабораторної діагностики спадкових коагулопатій

Якщо протромбіновий час залишається нормальним, слід припустити ізольоване порушення внутрішнього механізму згортання крові. Таким чином, про групу спадкових коагулопатій (дефіцит факторів XII, XI, IX, VIII) можна думати на підставі порушення тестів, що характеризують внутрішній механізм утворення протромбінази (каолінове, кефаліновое, каолін-кефаліновое час, індикаторний тромбопластинову тест, аутокоагуляціоннийтест), після виключення порушень кінцевого етапу згортання (нормальне тромбіновий час) і дефіциту факторів протромбінового комплексу (нормальне протромбіновий час). Диференціація всередині групи здійснюється за допомогою тесту генерації тромбопластину (ТВТ) або тесту освіти тромбіну (табл. 32, 33).
При проведенні ТВТ складають 5 рядів сумішей:

1. ряд (плазмовий) - адсорбована плазма хворого + сироватка здорового + тромбоцитарний компонент здорового.
2. ряд (сироватковий) - адсорбована плазма здорового + сироватка хворого + тромбоцитарний компонент здорового.
3. ряд (плазмово-сироватковий) - адсорбована плазма хворого + сироватка хворого + тромбоцитарний компонент здорового.
4. ряд (тромбоцитарний) - адсорбована плазма здорового + сироватка здорового + тромбоцитарний компонент хворого.
5. ряд (контрольний) - адсорбована плазма здорового + сироватка здорового + тромбоцитарний компонент здорового.

Більш простим в технічному виконанні є двоступеневий тест освіти тромбіну, що має приблизно однакові діагностичні можливості з тестом генерації тромбопластину. Тести також дозволяють виявити порушення згортання, зумовленою не дефіцитом факторів, а наявністю в плазмі інгібіторів, які з`являються в крові у хворих і посилюють перебіг захворювання - інгібіторні форми гемофілії.
Якщо є необхідність, визначають окремі інгібітори. Диференціюючі тести мають середньою чутливістю і нормалізуються при рівні факторів більше 10% від норми, що робить їх непридатними для виявлення легких форм гемофілії і контролю за замісною терапією, так як у хворих на гемофілію надійним вважається рівень факторів вище 25% від норми. У всіх подібних ситуаціях необхідно проводити кількісне визначення дефіцитних факторів. Чутливими методами для виявлення легких і латентних форм гемофілії А і В, а також гемофілії С є аутокоагуляціоннийтест і стандартизований індикаторний тромбопластинову тест.
Для дефіциту компонентів калікреїн-кінінової системи характерне значне порушення показань тестів при відсутності кровоточивості, тоді як для дефіциту XIII фактора типові ознаки кровоточивості без порушення коагуляційних тестів.