Лейкемоїдні реакції різних типів - практична гематологія дитячого віку
Лейкемоїдні реакції моноцитарного типу зустрічаються у дітей відносно рідко і ще мало вивчені. Моноцитарна реакція відзначається при спадкових формах нейтропенії, інфекційних захворюваннях з тривалим перебігом - септичний ендокардит, ревматизм, бруцельоз, туберкульоз, уповільнений сепсис, при гострих протозойних захворюваннях. Як уже зазначалося, кількість моноцитів значно збільшується при інфекційному мононуклеозі.
Лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу зустрічаються в дитячому віці рідше, ніж лімфатичні реакції. Розрізняють псевдобластную, промієлоцитарному, нейтрофільних з омолодженням складу клітин і еозинофільну форми.
На думку І. А. Кассирского (1970) і А. І. Воробйова (1979), лейкемоідних реакцій з переважанням бластних клітин в периферійній крові та кістковому мозку немає. До псевдобластним формам відносять стани, при яких відзначаються поодинокі бластні клітини в периферичної крові. Однак питання про існування подібного типу лейкемоідних реакцій спірне. У дітей грудного віку кровотворний апарат відрізняється лабільністю, що обумовлює особливість реакції на різні подразники. У новонароджених високий лейкоцитоз і різке омолодження складу периферичної крові з появою бластних клітин спостерігаються при гострому гемолітичний процес на грунті резус-конфлікту. Подібна реакція з появою бластних клітин в периферійній крові зустрічається у дітей грудного віку при важких бактеріальних інфекціях - сепсисі, токсікосептіческіх формах пневмонії, особливо стафілококової етіології. У цих ситуаціях виникають певні труднощі в плані диференціальної діагностики з вродженим лейкозом. Заплутаність картини пов`язана з клінічним схожістю: висока інтоксикація, як правило, анемія, можливе збільшення печінки і селезінки. Діагностичне значення мають ретельний клініко-гематологічний аналіз, динамічне спостереження, при необхідності - дослідження мієлограми. Відсутність бластной метаплазії кісткового мозку, збереження еритроїдного і тромбоцитарного паростків кровотворення дозволяють виключити гострий лейкоз.
У дітей різного віку спостерігаються лейкемоїдні реакції промієлоцитарного і нейтрофильного типу. Розвиток таких станів провокують різні чинники. При цьому відзначаються лейкоцитоз в межах 15 X 109/ Л - 40 X 109/ Л, відносний і абсолютний нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до метамиелоцитов. Як правило, сильні подразники викликають більш високий лейкоцитоз і більш виражений зсув. Ця особливість чітко простежується у дітей грудного віку, що дають лейкемоїдні реакції частіше, ніж більш старші діти.
У виникненні лейкемоідних реакцій мієлоїдного типу велику роль відіграють інфекційно-запальні захворювання: сепсис, пневмонія, гнійні процеси, скарлатина. У дітей відзначаються клінічні ознаки основного захворювання, що супроводжуються інтоксикацією, високою температурою, збільшенням ШОЕ і т. П. Максимальну вираженість реакція зазвичай має на висоті захворювання, у міру стихання патологічного процесу зменшуються і гематологічні зміни.
В етіології лейкемоідних реакцій у дітей має місце інтоксикація екзо- і ендогенного характеру. Високий лейкоцитоз із зсувом вліво спостерігається при тривалому прийомі великих доз сульфаніламідних препаратів. Це особливо актуально в педіатричній практиці, так як останні широко призначають дітям без вагомих на те підстав. Лейкемоїдні стану спостерігаються при прийомі адреналіну, дигіталісу, отруєнні чадним газом. Реакції миелоидного типу можуть розвиватися при ендогенних інтоксикаціях, зумовлених азотемической уремией, метаболічних порушеннях, ацидозі.
Менше значення в дитячому віці мають такі фактори, як іонізуюче опромінення, злоякісні новоутворення, що призводять до розвитку лейкемоідних реакцій мієлоїдного типу.
Виражена мієлоїдна реакція з наявністю мієлоцитів, рідше владних клітин спостерігається у дітей при виході з гострої стадії агранулоцитозу. Лейкоцитоз може досягати високих цифр - 30 X 109/ Л - 50 X 109/ Л. Менш виражена реакція спостерігається при гострій крововтраті, характеризується помірним лейкоцитозом і зрушенням формули вліво до метамиелоцитов імиелоцитов.
У диференціальної діагностики лейкемоідних станів миелоидного типу з гострим і хронічним лейкозом опорними ознаками є клінічні симптоми основного захворювання, на тлі якого розвивається реакція. Велике значення має аналіз гематологічних змін в динаміці, у міру стихання основного процесу-склад периферичної крові нормалізується без специфічного лікування. При наявності великої кількості промиелоцитов великих труднощів в диференціальної діагностики з гострим промієлоцитарним лейкозом не виникає. Домінуючими клінічними симптомами останнього є виражений геморагічний синдром і тромбоцитопенія.
Картина крові при лейкемоідних реакціях мієлоїдного типу має певну схожість з на хронічний мієлолейкоз - лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво. У дітей з важким септичним процесом також може відзначатися збільшення селезінки, що доповнює подібність з на хронічний мієлолейкоз. Однак при лейкемоідних станах відзначається менш виражений «лівий» зрушення в лейкограмме. Морфологічно в нейтрофільних гранулоцитах виявляють токсичну зернистість, що служить характерною ознакою запального процесу. У периферичної крові при лейкемоідних станах відсутній еозинофільно-базофильная асоціація. При септичних процесах селезінка збільшується помірно, при пальпації вона м`якої консистенції. Хронічний мієлолейкоз характеризується вираженою спленомегаліёй, селезінка щільна. Стернального пункція не має важливого диференційно діагностичного значення. Основні питання вирішують на підставі клінічних даних, картини периферичної крові і спостереження за хворими в динаміці. Цінний діагностична ознака - активність лужної фосфатази нейтрофілів: при хронічному мієлолейкозі вона чітко знижена, лейкемоїдні реакції характеризуються підвищеною активністю ензиму.
У педіатричній практиці зустрічається чимало захворювань, що супроводжуються помірною еозинофілією. Незначне підвищення вмісту еозинофілів в периферичної крові спостерігається і у практично здорових дітей. Ці стани не привертають уваги і не викликають особливого побоювання. Поряд з цим можна виявити еозинофілію високого ступеня, що поєднується з лейкоцитозом. Такі стани, при яких на тлі лейкоцитозу кількість еозинофілів перевищує 15-20%, виділені в окрему групу - великі еозинофілії крові. Ця група надзвичайно різноманітна за своїми етіологічним факторам, тому таке виділення умовно. Однак гематологічний синдром - велика еозинофілія крові - нерідко є провідним і єдиним в картині захворювання і служить відправною точкою в діагностиці. Незважаючи на різноманітність етіологічних агентів в розвитку еозинофільних реакцій, при будь-яких захворюваннях є ряд загальних патогенетичних механізмів. В даний час доведено існування хемотаксических факторів, що діють в основному на еозинофільні гранулоцити і призводять до підвищення їх продукції. Такий фактор з`являється під час запалення на тлі реакції антиген-антитіло IgG. Специфічна дія надає фактор, що виникає в результаті вивільнення медіаторів при імунологічних реакціях антиген - антитіло IgE. Хемотаксичний фактор здатний активувати різні сполуки - полісахариди, тканинні білки. При аутоімунних процесах специфічну дію на еозинофільні гранулоцити надають антігенстімулірованние лімфоцити, що може пояснити виникнення великої еозинофілії крові при колагенозах. В даний час доведено, що при тканинної інвазії гельмінти продукують речовини, що активують хемотаксический фактор.
Провідну роль у розвитку еозинофільних реакцій відіграють паразитарні захворювання. У свою чергу висока еозинофілія більше характерна для тканинних форм гельмінтів, тобто коли паразит більшу частину свого розвитку проходить безпосередньо в тканинах організму (трихінельоз, фасціольоз, стронгілоїдоз, опістрохоз). Лейкемоїдна реакція еозинофільного типу зустрічається у дітей при міграційної стадії аскаридозу. Зміни в крові спостерігаються в ранні терміни після зараження. Зазвичай вони максимально виражені на початку інвазії і при загибелі паразитів. Нерідко гематологічний синдром є єдиною ознакою захворювання, що вимагає ретельного клініко-лабораторного дослідження для виявлення глистной інвазії. У периферичної крові лейкоцитоз зазвичай помірно підвищений-10Х109/ Л-20х109/ Л, в окремих випадках він досягає 30х109/ Л і більше. Кишкові форми паразитарної інфекції зазвичай не супроводжуються великою еозинофілією крові. Однак у дітей при певних особливостях реактивності організму можливий розвиток лейкемоідной реакції еозинофільного типу при кишковій формі аскаридозу, лямбліозі і навіть при ентеробіозі, а також змішаному зараженні. Гіпереозінофілія може спостерігатися при міграції в людському організмі личинок собачих і котячих аскарид. При виявленні у дітей високої еозинофілії неясної етіології завжди повинні вживатися ретельні пошуки гельмінтів. Л. Д. Гріншпун (1962) відзначає велике діагностичне значення схеми Н. Н. Плотникова, що дозволяє в переважній більшості випадків виявити або виключити глистную інвазію. Основні етапи діагностики за цією схемою наступні: 1. Повторні дослідження периферичної крові. 2. Ретельне клінічне обстеження хворого. 3. Повторні, багаторазові дослідження калу. 4. Повторні, багаторазові дуоденальні зондування (на протязі 4 міс. І більше від моменту появи еозинофілії). 5. Серологічні реакції (при підозрі на трихінельоз або міграцію личинок аскарид або філяріатоз). 6. Рентгенологічне дослідження. 7. Гістологічне вивчення біоптату м`язів, лімфатичних вузлів. 8. В особливо складних випадках - лікування ex juvantibus відповідно підозрюваної формі гельмінтозу.
Діагностики сприяє і ряд клінічних ознак, які спостерігаються при глистовихінвазіях. Діти, які страждають на опісторхоз і фасциолезом, скаржаться на приступообразную біль в животі. Спостерігаються лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки, біль у м`язах та суглобах. При стронгілоідозі відзначаються біль в животі, пронос, помірне збільшення печінки, шкірні прояви у вигляді кропив`янки.
Характерна клінічна картина при аскаридозі. У дітей одутле бліде обличчя, збільшені печінка, селезінка, підвищена салівація. Вони скаржаться на біль в животі, нудоту, уві сні скриплять зубами.
При ентеробіозі турбує свербіж в області ануса. Порушується сон і емоційний стан дитини.
Лейкемоїдні реакції еозинофільного типу спостерігаються при різних формах коллагенозов. Найбільш часто еозинофілія відзначається при вузликовому периартеріїті. При астматичної його формі описані випадки з лейкоцитозом більше 30 X 109 і кількістю еозинофілів до 80%. Помірна еозинофілія крові відзначається при системній склеродермії. Системний червоний вовчак, як правило, протікає з еозинофілією. В останні роки в окрему форму виділена алергічний васкуліт, що супроводжується великою стійкою еозинофілією крові. У перших описах даної патології у дітей еозинофілію розцінювали як патогномонічний симптом захворювання. Еозинофілія патогенетично обумовлена загальним алергічним компонентом, тому може спостерігатися при цілому ряді аллергозов - респіраторної патології, шкірних захворюваннях, ураженнях травної та серцево-судинної систем. Велика еозинофілія крові відзначається при своєрідною легеневої патології, відомої під назвою еозинофільних інфільтратів, або синдрому Леффлера. В даний час при ураженні легенів виділяють кілька форм. Загальні ознаки еозинофільних інфільтратів легенів наступні: гострий початок захворювання, температура, задишка, кашель з виділенням мокроти, біль в грудній клітці. Ці симптоми варіюють від мінімальних проявів до виражених. Рентгенологічно в легенях визначають малоінтенсивне тіні неправильної форми з нечіткими контурами. Для еозинофільних інфільтратів легенів характерна летючість. У периферичної крові - помірний лейкоцитоз і еозинофілія 20-40%. Захворювання зазвичай триває 7-10 днів, однак може затягуватися і на кілька місяців. У свій час еозинофільні інфільтрати розглядали як прояв глистной інвазії. Зараз доведено, що захворювання є поліетіологічним.
Гіпереозінофілія відзначається при тривалому застосуванні лікарських речовин. Паралельно з цим можливий розвиток важких алергічних і токсичних реакцій. У той же час еозинофілія може бути єдиним проявом лікарської хвороби. Найбільш небезпечні в цьому відношенні сульфаніламідні препарати і антибіотики. Зазвичай лейкемоїдна реакція може розвиватися при тривалому застосуванні препаратів (2-3 тижнів). Відзначаються помірний лейкоцитоз і еозинофілія в межах 10-20%. Описані випадки з високим лейкоцитозом і великою кількістю еозинофілів - 30-50%. У деяких випадках еозинофільна реакція спостерігається після опромінення.
Велика еозинофілія крові неясного генезу завжди повинна викликати онкологічну настороженість. Така реакція є необов`язковим, але, можливо, першим клінічним проявом злоякісних захворювань - хронічний мієлолейкоз, лімфогранулематоз, гострий лейкоз. Гіпереозінофілія може спостерігатися і в розгорнутій стадії злоякісних новоутворень.
Синдром Валледера (С. Walleder, 1945) характеризується лейкемоідной реакцією еозинофільного типу. Захворювання носить ще назви «інфекційний еозинофільоз», «еозинофільна хвороба». Етіологія не ясна. Ретельне дослідження і тривале спостереження за хворими дозволяють виключити відомі в розвитку еозинофільних реакцій етіологічні агенти і виділити окрему форму хвороби. Клінічні ознаки такі: лихоманка, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, міалгії, артралгії, катаральні явища. Гостра картина захворювання утримується 2-3 тижнів. В подальшому може спостерігатися хвилеподібний перебіг з періодами загострення. У периферичної крові - високий лейкоцитоз - 30 X 109/ Л - 70 X 109/ Л, значна еозинофілія - 40 80%, іноді й більше. У периферичної крові, пунктатах кісткового мозку і лімфатичних вузлів знаходять зрілі форми еозинофілів. На думку Л. Д. Гріншпун (1962), підтвердження діагнозу інфекційного еозинофільоз можливо тільки при достовірному виключення всіх ймовірних причин, особливо глистной інвазії і тривалому спостереженні за хворими не менше року. Захворювання протікає доброякісно. Кількість лейкоцитів і еозинофілів після гострої фази хвороби поступово знижується. Однак следовая реакція ще зберігається довгий час. При рецидиві хвороби також відзначається повернення гематологической симптоматики. Прогноз при інфекційному еозинофільоз сприятливий.
Рідкісною патологією є спадкова сімейно-конституціональна еозинофілія. Вона протікає доброякісно і випадково виявляється у практично здорових людей. Ретельне обстеження і тривале спостереження не виявляється ніякої патології. У периферичної крові - помірний лейкоцитоз (10 X 109/ Л-15х109/ Л) і еозинофілія в межах 15-40%. Подібні зміни можуть реєструватися у кількох членів сім`ї. Загальне самопочуття і працездатність у таких людей не страждають.
Поліетіологічность великих ЕОЗИНОФІЛІЙ крові вимагає в кожній конкретній ситуації проводити ретельний і послідовний клініко-лабораторний аналіз для виявлення основного захворювання. Це в свою чергу визначає раціональну терапію. Спеціального лікування хворих з еозинофілією крові немає. Проводиться терапія основного захворювання. В даний час є велика кількість препаратів, що дозволяють ефективно здійснювати боротьбу з гельмінтами. Хворим з аллергозами призначають десенсибілізуючі препарати і за показаннями - глюкокортикоїдних гормони. У разі розвитку лікарської хвороби препарати відміняють. Неускладнені випадки не вимагають ніякого лікування. При появі інших ознак алергії призначають десенсибілізуючу терапію. Якщо протягом аллергозов ускладнюється, то рекомендується короткий курс стероїдних гормонів, симптоматична терапія. Хворим з інфекційної еозинофілією проводять десенсибілізуючу терапію, при тяжкому перебігу - кортикостероїдні гормони. У гострий період призначають піразолонових похідні.
