Природжений лейкоз - практична гематологія дитячого віку
Гострий лейкоз зустрічається і у дітей першого року життя. Незважаючи на можливість цитохімічної диференціації форм гострого лейкозу у грудних дітей, він вимагає окремого опису, так як має певні клінічні особливості. Говорячи про лейкоз у грудних дітей, слід виділити вроджений лейкоз. Терміном «вроджений лейкоз» позначають ті випадки, коли мова йде про появу клініко-гематологічних симптомів захворювання в перші дні життя, хоча і до теперішнього часу немає критеріїв «вродженого» і «придбаного» лейкозу при розвитку його на першому році життя. Н. С. Кисляк і співавтори (1973) запропонували назву «лейкоз грудних дітей». Так як прояви «вродженого» і «придбаного» лейкозу на першому році ідентичні, цей, термін прийнятний. Як вказують більшість дослідників, вроджений лейкоз може поєднуватися з іншого вродженою патологією, особливо з хворобою Дауна. У той же час є описи, які свідчать про те, що новонароджені діти з хворобою Дауна схильні до лейкемоїдна реакцій, що веде до гіпердіагностики гострого лейкозу. До теперішнього часу етіопатогенез вродженого лейкозу багато в чому неясний. Разом з тим, простежено чіткий взаємозв`язок іонізуючого опромінення, що діє на організм матері і дитини під час вагітності, і частотою вроджених лейкозів. Доведено збільшення захворюваності на лейкоз у грудних дітей (в 2 рази), матерів яких під час вагітності в діагностичних цілях піддавали рентгенівського опромінення. Це повинно служити пересторогою до обмеження і суворого дотримання запобіжних заходів при необхідності рентгенівського обстеження вагітних жінок. Цікавий і той факт, що у матерів, хворих на лейкоз, народжуються здорові діти. Це дозволяє виключити трансплацентарним передачу лейкозу. Підтвердженням є вивчення плацент, на яких плодова частина була не змінена, тоді як в материнській частині плаценти виявлялися бластні клітини (Т. Н. Стренева, 1975).
Природжений лейкоз - дуже рідкісне захворювання, що в певній мірі ускладнює правильну діагностику. Нерідко таких дітей приймають за хворих сепсисом, вродженим гепатитом, гепатоліенальним синдромом неясного генезу. Типові ознаки вродженого лейкозу - збільшення печінки та селезінки. Паренхіматозні органи, як правило, значно збільшені і можуть пальпувати в порожнині малого тазу. До частих симптомів відносяться лейкемические інфільтрати (лейкеміди), які виявляються на шкірі тулуба, кінцівок, обличчя, волосистої частини голови. Інфільтрати мають величину з горошину або трохи більше, щільні, болючі при пальпації шкіра над ними сіра або блакитнувата. У дітей з вродженим лейкозом виражені ознаки інтоксикації, відзначається лихоманка з хвилеподібною температурної кривої.
Спостерігаються розлади серцево-судинної діяльності - тахікардія, глухість тонів, ураження органів дихання в результаті пухлинної інфільтрації легенів, що призводять до дихальної недостатності. У дітей з моменту народження відзначається блідість шкірних покривів, наростаюча з перебігом захворювання. Також швидко прогресує геморагічний синдром. Як правило, діти неспокійні, погано набирають масу, у них часті диспепсичні розлади. При цьому вельми рідкісні поразки кісткової системи.
У периферичної крові - значний лейкоцитоз, часто перевищує 100 X 109/ Л. Однак в літературі є описи лейкозу з нормальною кількістю лейкоцитів. При природженому лейкозі не спостерігається «лейкемічні зяяння», в крові і костномозговом пунктате зустрічаються все перехідні форми мієлоїдного ряду - бласти, проміелоціти, міелоціти. За гематологічної картині вроджений лейкоз схожий з на хронічний мієлолейкоз. Це дозволило деяким авторам висловити припущення про те, що вроджений лейкоз є хронічний мієлолейкоз, але з швидко прогресуючим перебігом. Більшість фахівців розцінюють вроджений лейкоз як гостру форму миелолейкоза, хоча описані випадки вродженого хронічногомієлолейкозу. Параклінічні відзначаються збільшення ШОЕ, наростаюча анемія, тромбоцитопенія. Викликає інтерес питання про цитоморфологічної диференціації клітин при вродженому лейкозі. Виявилося, що у грудних, в порівнянні з дітьми більш старшого віку, переважає гострий мієлобластний варіант, відзначається гострий міеломонобластний і дуже рідко - гострий лімфобластний лейкоз. Співвідношення мієлоїдних форм до лімфоїдним становить 7-8 до 1. Цей факт до теперішнього часу не має пояснення, так як в дитячому віці переважна більшість складають лімфобластні форми. Висловлювалася думка про феномен «фемінізації» лейкозного процесу в ранньому дитячому віці, в зв`язку з тим що жінки частіше хворіють мієлоїдний лейкоз (Н. С. Кисляк і співавт., 1973). Н. С. Кисляк і Р. В. Ленська (1974) при цитохімічним дослідженні кістковомозкових пунктатів у дітей грудного віку отримали дещо несподівані дані: виявлено переважання рідкісного плазмоклеточной варіанти гострого лейкозу, який за сучасними уявленнями відноситься до лімфоїдної формі. Лейкозні плазматичніклітини мають правильної форми ядро, широку базофильную цитоплазму, що не містить включень, цитохімічно клітини дають негативні реакції з Суданом чорним Б і на миелопероксидазу. Відзначаються позитивні реакції на кислу фосфатазу, висока активність а-нафтілацетатестерази. У цитоплазмі є грубі або дрібні ШИК-позитивні гранули з рівномірною дифузійної забарвленням. Крім цього, приналежність клітин до плазматичного ряду підтверджувалася реакцією імунофлюоресценції, виявляти імуноглобуліни, частіше класу G. В даний час є вагомі докази В-клітинного походження гострого лейкозу у грудних дітей (P. A. Dinnodorf, G. Н. Reaman, 1986).
Діагноз вродженого лейкозу встановлюють на підставі сукупності клініко-гематологічних ознак. У ряді випадків бувають діагностичні труднощі, обумовлені як рідкістю захворювання, так і схожістю його з рядом інших захворювань. Зокрема, це стосується вроджених форм гепатиту. Також відзначаються гепатоліенальнийсиндром, виражена інтоксикація, може розвиватися анемія, тромбоцитопенія з геморагічним синдромом. У периферичної крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, поява молодих клітин, що пояснюється лабільністю кровотворення у дітей раннього віку. Важливим диференційно-діагностичною ознакою є наявність жовтяниці. Згідно з результатами гістологічних досліджень, при вродженому лейкозі є лейкозная інфільтрація печінки. Але в основному ураження поширюється по ходу портального тракту печінки без порушення функції гепатоцитів. При природженому гепатиті є всі ознаки паренхіматозного процесу - жовтяниця, підвищення рівня білірубіну, позитивні осадові проби, зрушення білкових фракцій. Своєчасно проведена стернальная пункція дозволяє підтвердити діагноз вродженого лейкозу.
У ряді випадків загальний важкий стан дитини, інтоксикацію, лихоманку розцінюють як ознаки септичного процесу. У цих ситуаціях збільшення паренхіматозних органів, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, наявність молодих форм клітин також пояснюються реакцією організму на важкий септичний процес. Як показує практика, диференціальна діагностика сепсису і вродженого лейкозу надзвичайно важка. Остаточний діагноз в ряді випадків стає зрозумілим лише на секції. При природженому лейкозі, на відміну від сепсису, спостерігається множинна інфільтрація пухлинними клітинами внутрішніх органів. Однак діагностика можлива і прижиттєво. При постановці діагнозу сепсису неодмінною умовою має бути наявність вхідних воріт інфекції - зміна пупкового залишку, пошкодження шкіри і ознаки септикопиемии - гнійно-септичні ураження шкіри, отит, пневмонія і т. Д. Позитивна динаміка при антибіотикотерапії також служить диференційно-діагностичним критерієм. Подібну з вродженим лейкозом клініко-гематологічну картину мають і спадкові форми гіпопластичний анемії - геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія. Однак відсутня гепатоспленомегалия, є лейкопенія. Дослідження кістково пунктата дозволяє встановити правильний діагноз.
Гострий лейкоз у дітей першого року життя є важким, швидко прогресуючим захворюванням. Незважаючи на певні можливості цитостатичної терапії, прогноз в цьому віці поганий. Як правило, тривалість життя не перевищує кількох місяців.
