Інфекційний мононуклеоз - практична гематологія дитячого віку
Відео: Причини підвищеного гемоглобіну - Доктор Комаровський
Інфекційний мононуклеоз - це захворювання, що характеризується специфічними змінами в периферичної крові і поразкою лімфатичної системи. Поява своєрідних клітин на периферичної крові дозволяє включити дану патологію в розділ лейкемоідних реакцій. Захворювання вперше описано видатним вітчизняним педіатром Н. Ф. Філатовим в 1885 р і дещо пізніше, в 1889 р Е. Pfeiffer. Інфекційний мононуклеоз - захворювання вірусної природи. Ймовірним етіологічним агентом вважається герпесоподобний вірус Епштейна-Барра, проте специфічність його повністю не доведена. Контагиозность захворювання невисока, припускають повітряно-крапельний шлях зараження. Як правило, реєструються поодинокі випадки, хоча можливі невеликі епідемічні спалахи. Хворіють на інфекційний мононуклеоз люди різного віку, проте пік захворюваності припадає на вік 2-9 років. Діти грудного віку хворіють рідко. У хлопчиків захворювання реєструється в 2 рази частіше, ніж у дівчаток.
Клінічна картина інфекційного мононуклеозу різноманітна. Найбільш постійні симптоми: збільшення лімфатичних вузлів, ангіна, збільшення печінки і селезінки. Захворювання може протікати в легкій формі - з незначними катаральними явищами і одужанням протягом 5-7 днів. Можуть спостерігатися важкі форми - з вираженою клінічною картиною, з лихоманкою протягом кількох тижнів. Інкубаційний період складає від 4 до 28 днів, в середньому 1-2 тижні. Захворювання може починатися поступово, з продромальних явищ: зниження апетиту, головний біль, запаморочення, біль у м`язах, біль у суглобах. Найчастіше відзначається гострий раптовий початок - висока температура, яка нерідко є першим симптомом захворювання. У ряду хворих температура носить субфебрильних характер. Температурна крива при інфекційному мононуклеозі не має певної закономірності. Зазвичай вона неправильного типу - зниження в ранкові години. Тривалість температурної реакції залежить від ступеня тяжкості захворювання. При легких формах вона зникає через 5-7 днів, при важких формах субфебрилітет може зберігатися протягом 2-4 тижнів.
Одночасно з підвищенням температури або трохи пізніше виникають катаральні явища - утруднене носове дихання, гіперемія зіву, біль в гортані, сухий кашель. Таку клінічну картину іноді помилково розцінюють як гостре респіраторно-вірусне захворювання. Утруднене носове дихання може бути першою ознакою захворювання, ще до підвищення температури-воно обумовлено ураженням лімфоїдної тканини носоглотки. При цьому характерною рисою є відсутність виділень з носа, так як немає ексудативної фази запалення слизової оболонки носа. У багатьох хворих на 3-4-й день захворювання приєднується ангіна, що є важливим симптомом інфекційного мононуклеозу. При огляді дужки і мигдалики набряклі, розпушені. У дітей може відзначатися набряк м`якого піднебіння і язичка. На мигдалинах видно сірий наліт, який легко знімається. Ангіна за характером різна - від катаральної до виразково-некротичної і виразково-діфтеріческой, остання форма може мати схожість з дифтерією зіва. Можливе ураження і носоглоткового мигдалика.
Найбільш характерний і постійний симптом інфекційного мононуклеозу - це збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли припухають з перших днів хвороби і досягають максимальних розмірів на 4-5-й день. Величина їх від 0,5-1 см до 3-4 см в діаметрі. При пальпації лімфатичні вузли щільної консистенції, рухливі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, як правило, не нагноюються. Звертає на себе увагу такий важливий ознака, як хворобливість при пальпації. Характерна і локалізація ураження лімфатичних вузлів. Переважно збільшена шийна група, особливо задньоийні лімфатичні вузли, розташовані по задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза. У процес також залучаються лімфатичні вузли передньої шийної області, потиличні, підщелепні, іноді пахвові, пахові. Рідше уражаються лімфатичні вузли середостіння і черевної порожнини. В останньому випадку зазначається біль в животі, що симулює гострий апендицит. Збільшені лімфатичні вузли мають тенденцію до швидкого зворотному розвитку протягом 10-14 днів. Однак невелика припухлість і болючість можуть зберігатися тривалий час - протягом декількох тижнів і навіть місяців.
До частих симптомів інфекційного мононуклеозу відноситься збільшення селезінки, зазвичай помірне, на 2-3 см нижче реберної дуги. Описані випадки значного збільшення селезінки. При дослідженні пальпація органу повинна проводитися обережно, так як є спостереження розриву селезінки після грубого огляду. Селезінка має щільну консистенцію, в основному безболісна. Скорочення в розмірах відбувається дуже повільно і спленомегалія може зберігатися тривалий час після одужання.
При інфекційному мононуклеозі у багатьох хворих спостерігається ураження печінки з порушенням її функцій. Печінка зазвичай збільшена помірно, виступаючи на 2-3 см з-під краю реберної дуги, щільна, при пальпації відзначається болючість. Маніфестних ознаки гепатиту у вигляді жовтяниці зустрічаються у 5-10% дітей. При лабораторних дослідженнях у більшості хворих виявляються легкі або помірні порушення функції печінки - помірне підвищення рівня білірубіну, трансаміназ, позитивні осадові проби. Під час гістологічного дослідження печінки хворих на інфекційний мононуклеоз виявлена певна схожість з інфекційним вірусним гепатитом, лімфомоноцітарной інфільтрацією печінкової тканини. Функції печінки нормалізуються протягом 4-6 тижнів. До рідкісних ускладнень відноситься цироз печінки.
У клінічній картині інфекційного мононуклеозу у дітей відзначаються і інші, більш рідкісні симптоми, зокрема висипання на шкірі. Висип за характером може бути плямисто-папульозний, уртикарной. Іноді в ранні періоди захворювання з`являється геморагічний висип на шкірі і слизових оболонках ротової порожнини. У дітей зустрічається набряк верхньої повіки. При інфекційному мононуклеозі можливе ураження нервової системи - від незначних розладів (головний біль, явища менингизма) до важких порушень з психічними розладами, втратою зору, розвитком паралічів верхніх і нижніх кінцівок.
При інфекційному мононуклеозі в периферичної крові спостерігаються зміни, які мають діагностичне значення. З перших днів захворювання відзначається лейкоцитоз в межах 15 X 109/ Л - 25 X 109/ Л, в окремих випадках-до 35х109/ Л і вище. Однак інфекційний мононуклеоз може протікати з нормальною кількістю лейкоцитів і навіть з лейкопенією. Специфічні зміни в лейкограмме виражаються в перевазі одноядерних клітин (мононуклеаров) - лімфоцитів і моноцитів. Частина з них має звичайну морфологію. Діагностично цінний ознака - наявність атипових мононуклеарів. Ці клітини характеризуються значним поліморфізмом: варіабельні розміри і форми клітин, ядра. Морфологічно відзначається подібність як з лімфоцитами, так і моноцитами, що послужило підставою називати клітини лімфомоноцітамі. Однак цей термін неточний, так як з позицій сучасної теорії кровотворення така клітина не може утворитися в зв`язку з різним походженням лімфоцитів і моноцитів на рівні клітин - попередників II класу. В даний час розрізняють два види атипових мононуклеарів: моноцітоподобние і лімфоцітоподобние. Для першого характерні великі розміри, неправильна форма ядра, широка базофильная цитоплазма. Лімфоцітоподобние атипові мононуклеари мають менші розміри, округле гомогенне ядро, відносно широкий блакитний ободок цитоплазми. Цитохімічні дослідження також свідчать про неоднорідність атипових мононуклеарів. До теперішнього часу походження атипових мононуклеарів не ясно. У роботах останніх років на підставі імунологічних досліджень висловлені припущення про те, що вони є видозміненими Т-лімфоцитами. Кількість атипових мононуклеарів в мазках периферичної крові може коливатися в широких межах. При діагностиці інфекційного мононуклеозу важливе значення має процентний вміст клітин. Це пояснюється тим, що атипові мононуклеари або, як їх ще називають, віроцити (утворення таких клітин має вірусну природу), зустрічаються в невеликому відсотку при деяких інших вірусних інфекціях. Вони можуть спостерігатися у дітей при кору, вітряної віспи, інфекційному гепатиті, гострих респіраторних вірусних захворюваннях. На думку ряду авторів, для постановки діагнозу інфекційного мононуклеозу досить 10-20% Віроцити.
У периферичної крові у більшості хворих також відзначається відносна або абсолютна нейтропенія. У ряду хворих можна виявити еозинофілію. У ряді випадків в периферичної крові спостерігається підвищена кількість плазматичних клітин, ШОЕ помірно збільшена. Анемія і тромбоцитопенія не характерні для інфекційного мононуклеозу, хоча може спостерігатися незначне падіння цих показників. Разом з тим, описані випадки імунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії з геморагічним синдромом.
Зміни в периферичної крові настільки типові при інфекційному мононуклеозі, що необхідність в пункції кісткового мозку відсутній.
Відео: Зварич Світлана Львівна, лікар дерматовенеролог клініки Евромедпрестіж про хвороби «Цитомегаловирус»
Вивчення пунктата або біоптату лімфатичного вузла виробляють в рідкісних випадках, коли можлива помилка в діагнозі. Тому діагностику можна доповнити серологічними дослідженнями. Високою специфічністю відрізняється реакція Пауля-Буннеля в модифікації Давідсона. При цьому тесті виявляється титр гетерофільних антитіл, який може зберігатися підвищеним протягом багатьох місяців. Діагностичним є титр 1: 40 і вище.
Інфекційний мононуклеоз, як правило, протікає доброякісно. Гематологічні зміни найбільш чітко виявляються на 7 14-й день хвороби. Потім настає зменшення кількості лімфоцитів і моноцитів, проте моноцитарно-лімфатична реакція може довгий час (до року і більше) утримуватися в периферичної крові після повного клінічного одужання. Прогноз сприятливий, одужання в більшості випадків настає через 2-4 тижні. Відзначаються випадки рецидиву захворювання. Ускладнення спостерігаються досить рідко, обумовлені приєднанням інфекції. У літературі є описи смертельних випадків при інфекційному мононуклеозі. Захворювання не трансформується в гострий лейкоз, однак є повідомлення про поєднання лейкозу і інфекційного мононуклеозу.
Незважаючи на відносно високу захворюваність, діагностика інфекційного мононуклеозу складна. Найбільші труднощі викликає диференціальна діагностика з гострим лейкозом. Ряд клініко-гематологічних симптомів при цих захворюваннях має схожість: лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, лейкоцитоз. Додаткові труднощі вносить неправильна морфологічна розшифровка апітічних мононуклеаров, прийнятих за бластні клітини. Однак є ряд опорних ознак, що дозволяють провести правильну диференціацію захворювань.
При інфекційному мононуклеозі відзначається болючість при пальпації лімфатичних вузлів, яка відсутня при гострому лейкозі. Чи не типові анемія і тромбоцитопенія, що спостерігаються при лейкозі. Вирішальне діагностичне значення має дослідження периферичної крові і при необхідності - мієлограми. Головна ознака гострого лейкозу - велика кількість типових бластних клітин, поразка всіх паростків кровотворення.
У диференційно-діагностичному плані необхідно мати на увазі лімфогранулематоз. Однак для нього не властива болючість лімфатичних вузлів, характерно локальне однобічне ураження. У периферичної крові відзначаються лейкоцитоз і нейтрофільоз.
Хворі не підлягають госпіталізації, виключаючи осіб з важкими формами захворювання. У домашніх умовах необхідно дотримуватися постільного режиму в гострий період захворювання. Спеціального лікування інфекційного мононуклеозу немає і, як правило, він не вимагає активного втручання. Призначають короткий курс десенсибілізуючої терапії, вітамінні препарати. При вираженій ангіні призначають антибіотики пеніцилінового ряду для впливу на бактеріальну флору, полоскання горла бактерицидними розчинами. При розвитку у хворих імунної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, виражених алергічних проявах одночасно призначають глюкокортикоїди в невеликих дозах (преднізолон - 1 мг / кг маси тіла на добу). Хворим на інфекційний мононуклеоз строго протипоказані теплові і фізіопроцедури на збільшені лімфатичні вузли як у гострий період захворювання, так і під час реконвалесценції. Після перенесеного захворювання у дітей тривалий час може зберігатися астенічний синдром. Рекомендується обмеження фізичних навантажень, загальнозміцнюючі заходи: прогулянки на свіжому повітрі, легка гімнастика, повноцінне харчування, вітамінотерапія. У зв`язку з ураженням печінки певні обмеження повинні дотримуватися в дієті. Протягом року дітям, які перенесли інфекційний мононуклеоз, протипоказані профілактичні щеплення і інсоляція.
