Гістіоцитоз - практична гематологія дитячого віку

Відео: Продукція NSP

Відео: СФ РФ пропонує в п`ять разів збільшити фінансування лікування пацієнтів з рідкісними захворюваннями

Глава V Гістіоцитоз
Під загальною назвою «гистиоцитоз» об`єднують кілька захворювань, що мають спільні патогенетичні механізми та морфологічні ознаки. У цю групу включені: хвороба Леттерера - Зіве, еозинофільна гранульома і хвороба хенд-Шюллера-Крісчен. Термін «гистиоцитоз X» запропонований L. Lichtenstein в 1953 р і в даний час загальноприйнято. За майже столітній період, що минув з моменту першого опису, Клініко-морфологічні особливості Гістіоцитоз добре вивчені, проте патогенез до кінця не з`ясований. Етіологія невідома. Ймовірними етіологічними факторами вважають інфекційні агенти. Мають значення несприятливі впливу на плід під час вагітності та при пологах. У виникненні еозинофільної гранульоми певну роль відводять травматичного пошкодження кістки. Опис сімейних випадків дозволяє думати про спадковий характер захворювання з імовірним аутосомно-рецесивним типом передачі.
У зв`язку з наявними при гістіоцитоз порушеннями обміну холестерину деякі автори розглядають дану патологію як первинні ліпоїдози із вторинною інфільтрацією тканин гістіоцитарні елементами. В даний час більшість дослідників дотримуються іншої точки зору. Гістіоцитоз відносять до первинних пухлинних процесів, в основі яких лежать проліферація макрофагальні елементів (по старій номенклатурі - ретикулоендотеліальна клітини), утворення гранульом і інфільтрація тканин. Порушення обміну холестерину є вторинними, причому при різних формах Гістіоцитоз ступінь цих порушень різна. Вторинні порушення жирового обміну відрізняють цю групу захворювань від хвороб накопичення (хвороба Гоше, хвороба Німана-Піка та ін.), В основі яких лежить первинний ензимний дефект утилізації ліпідів. З сучасних позицій хвороба Леттерера-Зіве, еозинофільна гранула і хвороба хенд-Шюллера-Крісчен розглядають як єдине захворювання, що відбиває різні стадії патологічного процесу. Підтвердженням цьому служать випадки переходу однієї форми в іншу. Так, еозинофільну гранульому можна вважати початковою стадією хвороби хенд-Шюллер-Крісчен. За міжнародною класифікацією ВООЗ (1976), Гістіоцитоз виділені в групу системних пухлинних захворювань кровотворної та лімфоїдної тканини, в основі яких лежить дефект в системі фагоцитуючих мононуклеарів. Н. С. Кисляк і Р. В. Ленська (1978) у дітей, які страждають гістіоцитоз, вивчили фагоцитарную функцію моноцитів периферичної крові. Встановлено, що фагоцитуючими активність клітин знижена, що виражається в порушенні перетравлює здібності і незавершеному фагоцитозі. На думку авторів, функціональний дефект моноцитів носить первинний характер і відображає сутність захворювання - патологію фагоцитирующих мононуклеаров. Аналогічні дослідження при злоякісних лімфопроліферативних захворюваннях виявили нормальну функціональну активність моноцитів, що служить підтвердженням первинного дефекту при гістіоцитоз. На підставі цих даних авторами сформульовано оригінальна теорія патогенезу гистиоцитоза. Патологічна поліфераціі гистиоцитов відбувається при наявності дефектного пулу клітин-попередників, якими є моноцити. Зниження перетравлює здібності моноцитів периферичної крові визначає порушення нормальної запальної реакції в тканинах, що в свою чергу посилює пухлинну трансформацію макрофагальні елементів в місцях запалення.
Залежно від форми захворювання при гістіоцитоз спостерігається локальна або генералізована інфільтрація тканин. Морфологічна картина клітинного субстрату має схожість при різних формах захворювання, хоча, звичайно, виявляються певні специфічні риси. Проліферати містять гістіоцитарні клітини, нейтрофільні і еозинофільні гранулоцити, плазматичні клітини. Н. С. Кисляк і Р. В. Ленська (1978) за морфологічними і цитохімічним ознаками описують три типи клітин, що відносяться до гістіоцитарні. Ця тріада клітин характерна для всіх форм гистиоцитоза. Морфологічні відмінності в структурі обумовлені стадією розвитку патологічного процесу, за своїм походженням ці клітини є єдиними. До складу тріади входять: атипові гістіоцити, багатоядерні, або Touton-клітини, і ксантомні клітини.
Атипові гістіоцити мають правильну форму, ядро відносно невелика, округле, з ніжною структурою хроматину, містить нуклеоламі. Цитоплазма широка, забарвлюється в синюватий колір, навколо ядра є невелика кількість дрібних вакуолей. Включення виявляють рідко. Клітини великого розміру (20-40 мкм). Цитохімічних визначають високу активність окисно-відновних ферментів: сукцинатдегідрогенази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і ін. У цитоплазмі деяких клітин виявляють складні ліпіди, що нехарактерно для гистиоцитов і моноцитів. Реакція на кислу фосфатазу і а-нафтілацетат естеразу позитивна. ШИК-реакція дає як дифузне, так і гранулярне фарбування. При електронномікроскопіческом дослідженні в цитоплазмі атипових гістіоцитів були виявлені включення, що одержали назви «тільця X» і є ліпопротеїновими комплексами.
Багатоядерні, або Touton-клітини, більшого розміру, ніж атипові гістіоцити. Вони мають правильну форму, містять 3-6 ядер і більш. Ядра ніжної структури, містять нуклеоли округлої форми. Цитоплазма широка, з фіолетовим відтінком, має невелику кількість вакуолей. Цитохімічні характеристики аналогічні атиповим гістіоцитам. Однак ферментативна активність вище. Є цікава закономірність: у порівнянні з одноядерной кліткою активність збільшується на число, кратне числу ядер (в 2, 3, 4 і т. Д.).
Ксантомні клітини є кінцевою стадією розвитку гистиоцитов при накопиченні в них жирів. Це гігантські елементи (розміром 50 100 мкм) з дуже низьким ядерно-цитоплазматичних ставленням. Ядро маленьке, з грубою структурою, розташоване в клітці ексцентрично. Цитоплазма рясна, синьо-фіолетового кольору, піниста через наявність великої кількості вакуолей. Цитохімічних визначають інтенсивну реакцію на ліпіди з Суданом чорним Б. Решта цитохимические реакції в порівнянні з атиповими гистиоцитами знижені.
Загальною ознакою проліфератов при гістіоцитоз є переважання атипових гістіоцитів і багатоядерних клітин в молодих осередках і ксантомних клітин - в старих вогнищах.
Діагностика гистиоцитоза має певні труднощі. Діагноз підтверджується на підставі сукупності клінічного симптомокомплексу і морфологічного дослідження -пунктатов органів. Причому при дослідженні кісткового мозку зміни не завжди вдається виявити. Це обумовлено тим, що в розпал захворювання, коли в більшості випадків робиться обстеження, гіперпроліферацію моноцитів в кістковому мозку змінює гіпопроліферація, що обумовлює випадковість виявлення патологічних вогнищ. Більш інформативними методами діагностики служать дослідження уражених органів - селезінки, шкіри, лімфатичних вузлів, кісткових дефектів.
Найбільш важкою формою гистиоцитоза є хвороба Леттерера-- Зіве. Перший опис зробив в 1924 р Е. Letterer. У 1933 р S. A. Siwe на підставі власних і літературних даних відніс захворювання в групу, яку в той час позначили як ретикулоендотеліоз. У 1936 р A. Abt зробив детальний аналіз наявних випадків і запропонував назву - «хвороба Леттерера-Зіве». Захворювання в основному відзначається у дітей перших двох років життя, хоча описані випадки виникнення і в більш старшому віці. Важкість процесу визначається генералізованим ураженням тканин і наявністю інфільтратів в багатьох органах. К. А. Москачева і співавтори (1967) запропонували виділити кілька періодів в перебіг хвороби: початковий, період виражених явищ, ремісії і термінальний. Найбільш важка діагностика захворювання в початковий період, який характеризується рядом спільних неспецифічних симптомів. Діти стають млявими, погіршується апетит, порушується сон, погано додають у масі. Разом з тим, вже в початковий період є ряд характерних симптомів - ураження шкіри та слизових оболонок. Можливо локалізоване або поширене збільшення лімфатичних вузлів, ураження кісткової тканини, легеневі зміни, що, ймовірно, обумовлено первинною локалізацією процесу в цих органах.
Розгорнута картина захворювання характеризується різноманітністю клінічних симптомів. Стан дітей важкий, загальні ознаки інтоксикації - відсутність апетиту, млявість, плаксивість, схуднення, підвищення температури. Температурна крива не має закономірності: можливі періодичні підйоми до високих цифр або тривалий субфебрилітет. Типовим симптомом хвороби Леттерера-Зіве є шкірні зміни, які спостерігаються майже у всіх дітей. Шкірний висип носить різноманітний характер і має різну локалізацію. Найбільш часто відзначається на волосистій частині голови, за вухами, на передній поверхні тулуба, рідше - в пахвових і пахових складках, на кінцівках, спині, обличчі. Характер висипу від дрібної петехиальной до великої папули-макулезная, місцями зливається, має забарвлення від блідо-рожевого до червоного. Згодом елементи покриваються жовтуватою, легко знімається скоринкою. У пізній період захворювання можлива поява геморагічної висипки, геморагічний характер також приймають наявні папульозні елементи. Слизова оболонка ротової порожнини набрякла, гіперемована, розвиваються язвеннонекротіческіх процеси. Хворі з-за больового синдрому відмовляються від прийому їжі, відзначаються гнильний запах з рота, розхитування і випадання зубів. Виразково-некротичні ураження слизових оболонок також можна виявити в області ануса, статевих органів, вік. Один з постійних симптомів хвороби Леттерера-Зіве - збільшення лімфатичних вузлів. Як правило, до процесу залучаються кілька груп: шийні, пахвові, пахові. Поліаденіт носить помірний характер. Лімфатичні вузли еластичні, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами, при пальпації безболісні. У деяких хворих спостерігається значне пухлинне збільшення окремих груп лімфатичних вузлів. Збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів може давати симптоми гострого живота.
Типовим для хвороби Леттерера-Зіве є помірна гепатоспленомегалія, іноді печінка і селезінка можуть досягати значних розмірів. При пальпації органів щільні, безболісні. При швидкому збільшенні відзначається больовий синдром. Ураження печінки може викликати жовтяницю як паренхиматозного типу, так і механічного в результаті здавлення жовчовивідних проток збільшеними лімфатичними вузлами. У пізній період можливий розвиток біліарного цирозу і асциту.
У більшості випадків хвороби Леттерера-Зіве спостерігається інфільтрація легеневої тканини, яка може протікати асимптомно і визначатися тільки при патологоанатомічному дослідженні. У деяких хворих легеневий процес приймає гостре злоякісний перебіг і супроводжується дихальною недостатністю. Найчастіше порушення функції легенів розвиваються поступово, з`являються задишка, ціаноз носогубного трикутника, роздування крил носа, сухий кашель. Рентгенологічна картина характеризується посиленням легеневого малюнка, появою ніжною сітчастої і вогнищевих тіней в обох легенів. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може привести до компресії бронхів і розвитку ателектазів. При хвороби Леттерера-Зіве, особливо у грудних дітей, описані випадки утворення легеневих порожнин, а згодом - виникнення спонтанного пневмотораксу. Іноді є ексудативнийплеврит, що супроводжується значним накопиченням рідини. При легеневих ураженнях хрипи не вислуховуються, характер дихання змінюється незначно (ослаблене або жорстке), перкуторно визначають легке укорочення в місцях інфільтратів з зонами тимпаніту навколо.
Одним з важливих симптомів - ураження кісткової тканини. При хвороби Леттерера-Зіве, як і при інших формах гистиоцитоза, найбільш часті зміни знаходять в плоских кістках склепіння черепа. Як правило, деструкція множинна. Спочатку відзначається щільна еластична припухлість, болюча при пальпації. При руйнуванні кісткових пластинок палець при пальпації «провалюється» в дефект. Шкіра над вогнищами поразки не змінена, ознак запалення не відзначається. Іноді можуть утворюватися свищі, при цьому виділення носить гнійно-геморагічний характер, можливі виразки шкіри над ділянками ураження. Рентгенологічно визначають вогнищадеструкції з чіткими контурами. При ураженні скроневої кістки створюється картина отиту і мастоидита. У слуховому проході можна побачити грануляційної тканини. У виділеннях з вуха виявляють атипові гістіоцити.
Інфільтрація тканин травної системи обумовлює типові розлади: виникає біль в животі, з`являється нестійкі випорожнення - запор змінює пронос, в калі є домішка слизу і крові. Зазначені порушення обумовлені загальною інтоксикацією. Описано грізні ускладнення, що супроводжуються некрозом стінки кишки і розвитком перитоніту.
Серцево-судинні зміни частіше носять неспецифічний характер і пов`язані з інтоксикацією і анемією. У хворих відзначаються тахікардія, глухість серцевих тонів, систолічний шум над верхівкою серця, зниження артеріального тиску. На ЕКГ - ознаки гіпоксії міокарда.
Перебіг і прогноз хвороби Леттерера-Зіве багато в чому залежать від ступеня генералізації процесу і часу виникнення захворювання. Тривало і відносно м`яко процес протікає при ураженні не більше чотирьох видів тканин і у дітей старшого віку. Прогноз несприятливий при ураженні п`яти і більше видів тканин, а також при захворюванні в грудному віці, особливо в першому півріччі.
Сучасна терапія дозволяє у ряду хворих отримати тривалі ремісії. Іноді поліпшення або ремісія можуть виникати спонтанно без лікування. Період ремісії характеризується поліпшенням загального стану дитини і поступовим зникненням клінічних ознак захворювання. В першу чергу проходять зміни на шкірі та слизових оболонках. Зменшуються печінка і селезінка, лімфатичні вузли. Найдовше утримуються кісткові дефекти, які заповнюються протягом 1 року - 2 років.
У термінальний період стан дітей дуже важке - виражена інтоксикація, температура досягає високих цифр. Незворотні зміни в життєво важливих органах, приєднання вторинної інфекції визначають летальний результат.
У крові збільшена ШОЕ, помірний лейкоцитоз. Звичайно є нормохромнаяанемія, прогресуюча з захворюванням. Вона обумовлена пригніченням еритроїдного паростка кровотворення. Описані випадки хвороби Леттерера-Зіве, при яких анемія виникала в результаті судинного гемолізу. Кількість тромбоцитів нормальна. У пізній період може розвиватися панцитопенія, пов`язана як з тотальною інфільтрацією кісткового мозку, так і з явищами гиперспленизма. При дослідженні кісткового мозку гістіоцитарні клітини знаходять менш ніж у Ч хворих, хоча у міру прогресування захворювання інфільтрація кісткового мозку наростає.
При біохімічному дослідженні крові кількість холестерину відповідає верхніх меж норми або злегка підвищений. У період ремісії рівень холестерину знижується, в порівнянні з вихідним, і знову підвищується при загостренні захворювання. Відзначаються зміни в співвідношенні фракцій ліпопротеїдів: знижений вміст а-ліпопротеїдів і значно збільшено - Р-ліпопротеїдів. При настанні ремісії співвідношення фракцій нормалізується. Зміст загального білка в межах вікової норми, але співвідношення білкових фракцій порушено. Значно знижений рівень альбумінів, виражена гиперглобулинемия, альбумін-глобуліновий коефіцієнт менше одиниці.
Диференціальну діагностику хвороби Леттерера-Зіве проводять з гострим лейкозом. Клінічно обидва захворювання мають деяку схожість, особливо в грудному віці, тому основним критерієм є аналіз гематологічних даних. Для гострого лейкозу характерні гиперлейкоцитоз, тромбоцитопенія, тяжкі геморагічні прояви, в периферичної крові та кістковому мозку знаходять бластні клітини. Іноді спостерігається і зворотна картина, коли рідкісну монобластну форму гострого лейкозу у грудних дітей відносять до хвороби Леттерера- Зіве. Захворювання доводиться диференціювати з хворобами накопичення, при яких, крім загальних симптомів, є схожість морфологічної картини пунктатов органів. При інфантильних формах хвороби Гоше, Німана-Піка завжди виявляють неврологічні порушення, відсутні при хворобі Леттерера-Зіве.
Загальноприйнятих програм лікування генералізованої форми гістіоцитоз немає. Основне місце належить гормональної терапії кортикостероїдами. Лікування тривале, до отримання вираженого клінічного ефекту. Середні добові дози преднізолону становлять 1,5- 2 мг / кг маси тіла. При отриманні ефекту препарат відміняють поступово. В даний час в комплексній терапії хвороби Леттерера- Зіве використовують цитостатичні засоби - вінкристин, циклофосфан, 6-меркаптопурин, метотрексат. Хіміопрепарати застосовують обов`язково на тлі гормональної терапії. У ряді випадків гостру форму захворювання вдається перевести в хронічну або отримати ремісію. Повне скасування терапії веде до загострення, тому необхідно проводити короткі підтримують курси лікування. При наявності кісткових уражень показана рентгенотерапія. В період вираженої клінічної картини, а також в термінальну фазу захворювання використовують засоби симптоматичної терапії для підтримки життєво важливих функцій організму. Антибіотики застосовують як для профілактики, так і для лікування вторинних інфекційних ускладнень. Старшим дітям вносять певну корекцію в дієту, обмежуючи ліпіди і замінюючи тваринні жири на рослинні.
До групи Гістіоцитоз віднесена хвороба хенд-Шюллера- Крисчена. Захворювання зазвичай починається у дітей у віці 10 років, рідше старше, зустрічається і у дорослих. Особи чоловічої статі хворіють в 2 рази частіше. Класична форма хвороби хенд-Шюллер-Крісчен характерізустся тріадою симптомів: дефекти кісткової тканини, екзофтальм і нецукровий діабет. Клінічна картина захворювання не обмежується класичної тріадою і, звичайно, більш різноманітна. При хвороби Хенда- Шюллера-Крісчен так само, як і при хворобі Леттерера-Зіве, процес має генералізований характер, однак протягом більш м`яке, пухлинна прогресія відбувається повільно. Захворювання природним шляхом протікає тривало, хронічно (протягом декількох років) з періодами поліпшення, спонтанними ремісіями, хоча без лікування закінчується летально. У той же час наявність тріади симптомів не обов`язково в клінічній картині. Може відзначатися моно- або бісімптоматіка, що, на думку багатьох авторів, зустрічається частіше, ніж класична форма.
К. А. Москачева і співавтори (1967) в перебіг хвороби хенд-Шюллер-Крісчен виділяють кілька періодів: початковий, виражених явищ, ремісії і термінальний. Діагностика захворювання найбільш важка в початковий період, який може тривати кілька років. Ряд авторів вважають, що хвороба виникає в ясельном віці, але повільна прогресія призводить до виражених проявів вже у старших дітей. Початкові симптоми, як правило, реєструються постфактум. Зберігаються загальний задовільний стан, працездатність, ігрова активність. Однак відзначаються періоди погіршення стану з субфебрилитетом, загальною слабкістю, сонливістю, нападами головного болю. У початковий період можна відзначити шкірну висип. Період виражених явищ триває кілька років. Стан дітей погіршується - знижується апетит, з`являються загальна слабкість, млявість, дратівливість, плаксивість. Затримується фізичний розвиток (особливо зростання), що найбільш виражено при нецукровому діабеті. У ряді випадків відзначається схуднення, у деяких дітей, навпаки, розвивається патологічне ожиріння.
Найбільш характерний симптом - деструкція кісткової тканини, що спостерігається майже у всіх хворих. За частотою ураження на першому місці стоять кістки склепіння черепа. При хвороби хенд-Шюллер-Крісчен знаходять множинні дефекти кісток черепа. При тривалому перебігу одні вогнищадеструкції заповнюються і з`являються нові дефекти іншої локалізації. Існує думка, що при важкому процесі деструкція кісткової тканини незначна, і, навпаки, при поліпшенні клінічного стану з`являються множинні кісткові зміни. Це, ймовірно, обумовлено особливостями гистиоцитарной проліферації, переважно в вісцеральні органи або кісткову тканину, що визначає тяжкість клінічних проявів. При рентгенологічному дослідженні кісток черепа виявляють дефекти кісткової тканини, мають чіткі контури. Величина їх варіює від декількох десятих часток сантиметра до великих, іноді зливаються між собою вогнищ розмірами 10 см і більше в діаметрі. Поразка кісток черепа може супроводжуватися головним болем, болем у вухах. Сильний біль, особливо в нічний час, відзначається у хворих з ураженням довгих трубчастих кісток. При цьому діти значно обмежують рухову активність, відмовляються вставати, ходити, брати предмети в руки. Рентгенологічно майже завжди спостерігається периостальная реакція, в ряді випадків - ендостальна.
Вогнищадеструкції мають довгасту форму, витягнуту по довжині кістки. Поразка хребта призводить до знерухомлених. Через сильний біль діти відмовляються сидіти, підніматися в ліжку, приймають вимушене положення. Рентгенологічна картина характеризується наявністю ізольованих дефектів без явищ дифузного остеопорозу і поразки міжхребцевих дисків. Поразка кісток таза при хворобі хенд-Шюллер-Крісчен спостерігається досить часто і, за даними ряду авторів, займає друге місце після дефектів кісток черепа. Клінічно також характеризується оссалгіямі. Рентгенологічно визначають невеликі або середні за розмірами вогнища деструкції, іноді проходять через всю товщу кістки. Усередині дефекту є кісткові перемички, що додають йому пористий вигляд. При множинних осередках деструкції тазові кістки, за образним висловом, виглядають ніби поїдені міллю. Значно рідше знаходять зміни в ребрах і ключиці.
Одним з характерних симптомів хвороби хенд-Шюллер-Крісчен є нецукровий діабет, хоча даний синдром відзначається не у всіх випадках. Зазвичай нецукровий діабет розвивається через кілька років від початку захворювання. Ряд авторів розцінюють його поява як сприятливий прогностичний ознака, що свідчить про тривалому хронічному перебігу. Патогенез нецукрового діабету пов`язують з ураженням системи супраоптическое ядро - супраоптіко-гіпофізарний тракт - нейрогипофиз. Локалізація патологічного процесу на будь-якому з цих рівнів призводить до зменшення продукції антидіуретичного гормону, відповідального за реабсорбцію води з дистальних канальців нефрона. Це веде до підвищених втрат рідини. Причина локалізації процесу в гіпоталамо-гіпофізарної області до кінця не вивчена. Безпосередня інфільтрація гіпофіза мало ймовірна. Можливе ураження гіпоталамічної області. Більш реальним вважають здавлення гіпофіза гистиоцитарной пухлиною, що виходить із твердої мозкової оболонки і кісток основи черепа. Основні клінічні симптоми нецукрового діабету - полидипсия і поліурія. Хворі скаржаться на постійну болісну спрагу, кількість випитої рідини в добу може перевищувати 10-15 л. Добова кількість сечі відповідає випитої рідини. Жага і часті сечовипускання також турбують вночі, що призводить до порушення сну, нічного нетримання сечі. У дітей молодшого віку енурез нерідко є ранньою ознакою нецукрового діабету. Переповнення шлунка рідиною призводить до гальмування харчового рефлексу. Діти вимагають тільки воду. Хворих можна обмежувати в рідині, так як підвищена втрата призводить до швидкої дегідратації. При нецукровому діабеті сеча виділяється у великих разових кількостях. Вона прозора, безбарвна, має мізерний осад, не містить білка, цукру, її відносна щільність низька. Наявність у хворих моносімптоматікі у вигляді нецукрового діабету змушує проводити диференційний діагноз з цукровим діабетом. При останньому підвищений рівень цукру в крові, сеча має високу відносну щільність, типова гликозурия. Інші форми - фосфатдіабет, глюко-амінофосфат-діабет (хвороба Дебре-де Тоні-Фанконі), нічна гликозурия, нирковий нецукровий діабет - виключають на підставі відсутності характерних клінічних симптомів і екскреції речовин з сечею, типових для цих захворювань.
При поєднанні нецукрового діабету з іншими симптомами діагностика хвороби хенд-Шюллер-Крісчен не представляє складнощів. У половини дітей відзначається екзофтальм. Деякі автори екзофтальм так само, як і нецукровий діабет, відносять до ознак, що свідчать про тривале хронічному перебігу процесу. Випинання очного яблука може бути одностороннім і двостороннім. При значному лупатих можливі порушення осі очного яблука, пошкодження сітківки, атрофія зорового нерва і втрата зору. Розвиток екзофтальму обумовлено гістіоцитарні проліфератом в кістках очниці, лобової і скроневої кістках. Пухлинний процес в черепі може призводити до підвищення внутрішньочерепного тиску і гідроцефалії.
Для хвороби хенд-Шюллер-Крісчен характерно залучення в процес лімфатичних вузлів. Збільшення селезінки - непостійний симптом (відзначається менш ніж в половині випадків), більш стабільна гепатомегалия. У пізніх стадіях захворювання можливий розвиток цирозу печінки і асциту. Вельми часто виявляють шкірні висипи петехиально-папулезного характеру, що локалізуються на грудях і спині. Поразки слизових оболонок в основному обмежені ротовою порожниною. Зміни в легенях, як правило, приєднуються в пізній період і служать несприятливим прогностичним ознакою. Іноді є специфічне ураження серцево-судинної системи. У пізніх стадіях захворювання можлива інфільтрація травного тракту, що супроводжується диспепсичними явищами, появою крові в калових масах. Зрідка спостерігається специфічне ураження нирок, що виявляється сечовим синдромом - помірною гематурією.
У більшості хворих в результаті лікування настає ремісія, що триває кілька років. Зворотний розвиток симптомів має певну закономірність. Спочатку зникають зміни шкіри і слизових оболонок, зменшуються лімфатичні вузли, печінка, селезінка, екзофтальм. Найбільш довго утримуються кісткові дефекти, репарація відбувається протягом 1 року - 2 років. Явища нецукрового діабету стає м`якше, але без спеціальної терапії повністю не проходять. У рідкісних випадках ремісія може виникнути спонтанно, без лікування. У термінальний період ураження легень, цироз печінки, вторинні інфекції призводять до летального результату.
У периферичної крові відзначається збільшення ШОЕ. Кількість лейкоцитів в нормі або дещо підвищений. У лейкограмме - помірна еозинофілія. В період вираженої клінічної картини захворювання відзначається нормохромнаяанемія. Кількість тромбоцитів залишається в межах вікової норми. При дослідженні пунктатів кісткового мозку можна виявити ксантохромная клітини, хоча ця ознака необов`язковий. У миелограмме - картина роздратування миелоидного і тромбоцитарного паростків кровотворення, в пізній стадії - пригнічення еритроїдного паростка. Біохімічні зміни аналогічні таким при хворобі Леттерера-Зіве, але виражені в меншому ступені.
При лікуванні використовують комбіновану терапію - гормони, цитостатичні препарати, рентгенооблученіе. У період виражених явищ проводять тривалу безперервну або курсову переривчасту терапію кортикостероїдами, підкріплюючи її цитостатичними препаратами. Рентгенооблученіе використовують обережно, впливаючи на великі вогнища деструкції. При нецукровому мочеизнурении ефективне застосування адіурскріна у вигляді порошку для вдихання через ніс або мазі. При риніті вводять підшкірно пітуїтрин. В комплексне лікування входять антибіотики, симптоматична терапія, дієта з обмеженням жирів.