Морфофункціональна характеристика клітин кісткового мозку і периферичної крові - практична гематологія дитячого віку

Дослідження системи крові включає вивчення складу периферичної крові, кісткового мозку і при необхідності селезінки, лімфатичних вузлів та інших осередків ураження (кістки, печінку, нервова система і ін.), Які можуть зустрічатися при гематологічних захворюваннях.
Найбільш зарекомендували себе в клінічній практиці прижиттєвим методом дослідження кісткового мозку є пункція грудини. Пункція проводиться за допомогою голки Кассирского, що має спеціальний щиток-обмежувач, який встановлюється на необхідну глибину проколу в залежності від віку і вгодованості хворого. Щітокогранічітель перешкоджає проникненню голки в загрудинное простір.
Орієнтовна глибина проколу представлена в табл. 2. Голки та шприци, що використовуються для пункції, повинні бути абсолютно сухими (стерилізація в сухому жарі або зневоднення спиртом і ефіром після кип`ятіння).
Пункцію грудини проводять в положенні хворого лежачи на спині з підкладеним під верхню частину грудної клітки валиком. Прокол грудини виробляють по серединній лінії на рівні III-IV міжребер`я або в рукоятку грудини. Місце проколу попередньо обробляється спиртом і розчином спиртового йоду. Як правило, знеболювання не проводять, хоча можна провести анестезію 2% розчином новокаїну. Після вилучення мандрена на пункційну голку надягають 10-20 грамовий шприц з добре пригнаний поршнем. Під час аспірації кісткового мозку пацієнт відчуває короткочасну біль. Щоб уникнути значної домішки крові до кістковому мозку, в шприц насмоктують незначна кількість матеріалу. У дітей при виборі місця проколу для виконання стернальной пункції необхідно пам`ятати, що розвиток кісткового мозку відбувається послідовно від рукоятки - між I і II ребрами, потім між II і III і т. Д.
Кістковий мозок можна також отримати шляхом пункції клубової кістки. У новонароджених дітей можна пунктировать зовнішній мищелок великогомілкової кістки.
У костномозговом пунктате основну масу складають клітини кровотворної паренхіми, молоді і зрілі кістковомозкові елементи, і незначну частину - клітини ретикулярної строми.
І. Л. Чертков і І. А. Воробйов (1976) при вивченні мієлограми пропонують на основі сучасної схеми кровотворення виділяти такі клітинні форми: ретикулярні клітини-лімфоїдні клітини, до яких відносяться морфологічно недиференційовані, схожі на лімфоцити клітини перших трьох рядів кроветворенія- недиференційовані бласти- міелобласти- проміелоціти нейтрофільні, еозинофільні і базофільние- міелоціти нейтрофільні, еозинофільні і базофільние- метамієлоцити нейтрофільні, еозинофільні і базофільние- паличкоядерні нейтрофільні, еозинофільні і базофільние- сегменто нейтрофільні, еозинофільні і базофільні гранулоціти- лімфоцити- моноціти- плазматичні клітини-ерітробласти- пронормоціти - нормо (бласти) ціти базофільні, поліхроматофільние і оксифільні.
Таблиця 2. Глибина проколу при виконанні стернальной пункції (по М. Г. Абрамову, 1976)

При вивченні мієлограми підраховують підряд не менше 500 ядерні клітин кісткового мозку і обчислюють відсоток кожного виду клітин. Слід зазначити, що межі нормальних коливань процентного вмісту кістковомозкових клітин великі і багато в чому залежать від ступеня розведення периферичної кров`ю. Численні дослідження показали, що у здорових дітей і дорослих значних відмінностей в картині мієлограма немає.
Єдиним відмітною ознакою цитологічного складу кісткового мозку у дітей перших 5 років життя є збільшення процентного вмісту лімфоцитів. В якості нормативних показників мієлограми можна використовувати узагальнені дані (В. І. Калиничева, 1970 В. В. Соколова, І. А. Грибова, 1973), представлені Н. С. Кисляк і співавторами (1973) (табл. 3).
Для правильної оцінки кістково-мозкового кровотворення, поряд з вивченням мієлограми, необхідно робити підрахунок індексів кісткового мозку.
Про переважної спрямованості гемоцитопоез в сторону лейкоцітопоеза або ерітроцітопоеза судять по лейко-ерітробластіческого співвідношенню (Л: Е). Його визначають по відношенню всіх елементів білого ряду до клітин червоного ряду, яке виводиться при підрахунку мієлограми. У нормі у дітей, як і у дорослих, індекс Л: Е становить 3: 1, 4: 1. Така величина індексу пояснюється більш інтенсивним лейкоцітопоезом, так як тривалість життя лейкоцитарних елементів коротше, ніж еритроцитарних (лейкоцити - 8-13 днів, еритроцити - 70-180 днів). Зменшення індексу Л: Е свідчить або про гіперплазії червоного паростка кровотворення, або про гіпоплазії білого паростка. Збільшення індексу Л: Е відзначається при гіперплазії білого (хронічний мієлолейкоз і т. П.) Або гіпоплазії червоного паростка. Слід пам`ятати, що при одночасній редукції білого і червоного рядів кровотворення (гіпо- та апластичні стану кровотворення) індекс Л: Е не змінюється.
Для оцінки тієї чи іншої реакції кісткового мозку керуються індексами дозрівання (Е. Н. Мосягина, Н. А. Торубарова, Е. Б. Володимирська, 1981). Костномозговой індекс дозрівання нейтрофілів обчислюють по відношенню молодих гранулоцитарних елементів до зрілих нейтрофільним гранулоцитам за такою формулою:
У здорових людей цей індекс дорівнює 0,6-0,8. Збільшення кістково індексу дозрівання нейтрофілів свідчить про затримку дозрівання цих елементів. Збільшення індексу також можна спостерігати при станах, що супроводжуються нейтрофільним лейкоцитозом з ядерним зсувом вліво. При хронічному мієлолейкозі індекс може бути вище одиниці. Зменшення індексу дозрівання нейтрофілів при достатній кількості ядерні елементів свідчить про затримку виходу зрілих нейтрофілів в периферичну кров.
Індекс дозрівання еритробластів дає уявлення про ставлення гемоглобінізірованной форм ерітрокаріоцітов до всіх клітин еритроїдного ряду.

У нормі він становить 0,8-0,9. Зменшення індексу дозрівання свідчить про затримку гемоглобінізаціі і дозрівання нормоцітов. Для характеристики червоного паростка кровотворення, особливо при анемічних станах, а також для сумарної оцінки ерітроцітопоеза підраховують співвідношення ерітрокаріоцітов кісткового мозку за ступенем їх зрілості. У нормальних умовах число поліхроматофільних нормоцітов більш ніж в два рази перевищує число базофільних, а кількість оксифільних форм займає серединне положення між вищепереліченими формами нормоцітов. Для залізодефіцитних анемій характерно зниження оксифільних і поліхроматофільних нормоцітов. Реактивні стани ерітроцітопоеза (гостра втрата крові, гемолітичний криз) характеризуються збільшенням оксифільних і поліхроматофільних форм нормоцітов.
При пункційної діагностиці правильна оцінка кровотворення можлива тільки на підставі комплексного дослідження, що включає кількісне визначення мегакариоцитов і миелокариоцитов, цитологічного вивчення кісткового мозку (Мієлограма) і підрахунку індексів кісткового мозку.
Клітини строми кісткового мозку зустрічаються в миелограмме в незначній кількості. За сучасними уявленнями до них відносяться ретикулярні клітини, фібробласти і остеобласти. Ретикулярні клітини являють собою великі клітини з відростками, які утворюють сітчасту строму кісткового мозку. Вони мають нежноячеістие ядра з чіткими нуклеоламі і рясну світло-базофильную цитоплазму, що відрізняється різко окресленими кордонами. Цитоплазма ретикулярних клітин може містити азурофільную зернистість.
Фібробласти і їх похідні фіброціти за морфологічними ознаками представляють витягнуті веретеноподібні клітини з базофільною цитоплазмою, що має нечіткі межі. Ядро овальне або кілька видовжене, характеризується сітчастим будовою і центрально розташованим ядерцем. Фиброцит, на відміну від фибробласта, має менші розміри і містить ядро без ядерця. В кістковому мозку фібробласти зустрічаються у вигляді поодиноких розрізнених елементів. при деяких
патологічних процесах може відзначатися розростання фіброзної тканини, що особливо добре визначається при гістологічному вивченні кісткового мозку.
Остеобласти - це клітини, які беруть участь в костеобразовании. Розміри клітин великі, досягають 25-30 мкм, мають дещо витягнуту або неправильну форму з рясною сірувато-синьою цитоплазмою і ексцентрично розташованим ядром щільної структури, що містить маленьке ядерце. Остеобласти розташовуються невеликими скупченнями. За своїми морфологічними властивостями вони можуть бути помилково віднесені до плазматичним клітинам.