Інфекційні ускладнення та симптоматична терапія гострого лейкозу - практична гематологія дитячого віку
Базисна хіміотерапія, яку застосовують ізольовано, не може забезпечити максимального ефекту. Під час проведення індукційної терапії важливим завданням є профілактика і лікування ускладнень, які можуть стати причиною летального результату. Одне з них - інфекційні ускладнення. Л. Г. Ковальова (1978) розглядає інфекційні ускладнення як стану, обумовлені цитостатичною терапією. Аналіз статистичних даних свідчить про те, що зі збільшенням тривалості життя хворих частота інфекційних ускладнень зростає в кілька разів.
Виділяють два основних патогенетичних ланки, що зумовлюють виникнення інфекційно-запальних ускладнень. По-перше, вони розвиваються на тлі порушеної імунологічної реактивності організму. Зниження імунологічних захисних сил організму пов`язано як зі специфікою розвивається лейкозного процесу, так і з імуно-депресивними діями хіміотерапії. Причому імунологічні дефекти спостерігаються у всіх ланках неспецифічної реактивності. Є порушення в гуморальній ланці імунітету. Цитостатична терапія призводить до зниження концентрації імуноглобулінів. Однак при розвитку інфекційного процесу відзначається адекватна реакція і рівень імуноглобулінів підвищується. Найбільш значні порушення гуморальних факторів імунітету пов`язані зі зниженням рівня Р-лізину, бактерицидних по відношенню до грампозитивної флори. При гострих лейкозах, незалежно від варіанту і періоду хвороби, рівень Р-лізину знижений більш ніж в два рази (Т. В. Голосова та співавт., 1974). У хворих на гострий лейкоз у період розвитку гнійно-запальних процесів шкіри також відзначається зниження концентрації лізоциму в сироватці крові. Кількість ферменту в слині, що грає важливу роль в місцевій імунологічної захисту слизових оболонок ротової порожнини і носоглотки, при наявності виразково-некротичних уражень знижується в 2-3 рази (В. А. Мартинова і співавт., 1975). Виявлено певні особливості в змісті інших неспецифічних гуморальних факторів імунологічної реактивності організму: С-реактивного протеїну, пропердина, комплементу, інтерферону. У розвитку інфекційно-запальних ускладнень важливу роль відіграє дефектність клітинної ланки імунітету. При гострих лейкозах відзначається значне зниження фагоцитарної здатності гранулоцитів (нейтрофілів і моноцитів). Незалежно від стадії процесу порушуються рухова активність, поглинальна і переваривающая здатності клітин. Зниження активності клітинної ланки імунітету пов`язано також з порушенням функціональних здібностей лімфоцитів, усугубляющихся в процесі цитостатичної терапії.
Другим патогенетичним механізмом, що сприяє розвитку інфекційно-запальних ускладнень, є панцитопенія і агранулоцитоз. Агранулоцитоз в меншій мірі обумовлений пухлинним процесом (придушенням бластних клітинами нормальних паростків кровотворення) і в більшій - дією цитостатичних препаратів. Особливо яскраво це проявляється під час виходу хворого в ремісію, обов`язковою умовою якої є лікарська гіпоплазія кістковомозкового кровотворення.
Такий фон організму обумовлює легке розвиток інфекційних процесів при гострому лейкозі. За даними різних авторів, частота інфекційних ускладнень доходить до 75%. Найбільш часто протягом лейкозного процесу ускладнюється пневмонією, виразково-некротичним ураженням травного тракту, гнійними захворюваннями шкіри та підшкірної основи. Особливості дитячого організму сприяють швидкої генералізації інфекції і розвитку сепсису.
Інфекційні ускладнення з однаковою частотою зустрічаються при гострому лімфобластний і гострому мієлобластний варіантах лейкозу, проте в останньому випадку вони протікають значно важче. Імунологічна недостатність організму визначає ряд особливостей виникнення та перебігу інфекційно-запальних процесів. Ореді етіологічних причин перше місце займає не екзогенна, а ендогенна флора організму. Умовно-патогенні мікроорганізми виходять з-під імунного контролю, активізуються і викликають захворювання. Результати численних досліджень свідчать про те, що в розвитку інфекцій найбільше значення має бактеріальна грамотрицательная флора (60-80%): палички синьогнійна, кишкова, озени. Рідше зустрічається інфікування протеєм і сальмонелами. Висока питома вага (до 20%) грибкових інфекцій: кандидозов і аспергилльозов. Серед грампозитивних мікроорганізмів (10-20%) перше місце займають стафілококи, зростає роль стрептококів.
Роль вірусної інфекції невелика (до 10%). Причому ентеровірусні, міксовірусние, аденовірусні, риновірусні інфекції не дають ускладнень і протікають зазвичай. Значно важче впливають на перебіг лейкозного процесу інфекції, викликані вірусами гепатиту, простого герпесу, вітряної віспи, оперізуючого лишаю, кору, цітомегало-вірусом. Поширеність і контагиозность дитячих інфекційних захворювань становить загрозу для хворих на гострі лейкози. Вітряна віспа та кір, які ускладнюють перебіг основного процесу, викликають летальний результат навіть в період повної клініко-гематологічної ремісії. Таким дітям категорично протипоказані профілактичні щеплення, так як навіть вакцинація авірулентнимі вірусними препаратами може викликати генералізацію інфекції.
Не вдаючись в подробиці опису клінічної картини інфекційно-запальних ускладнень, перерахуємо основні з них: 1. Інфекційні ураження дихальної системи - бронхіт і пневмонія. Можливі абсцедирование і гнійний плеврит, що також може бути обумовлено септикопіємією. 2. Сепсис - септіцеміческая і септикопіємічна форми. 3. Гнійничкові ураження шкіри і підшкірної основи. Як прояв септикопіємії, а також ізольовано зустрічаються флегмона, абсцес, фурункул, карбункул, панарицій, парапроктит і т. Д. 4. Інфекційні захворювання травного тракту - стоматит, гінгівіт, виразково-некротичні ураження слизових оболонок, ентерит, ентероколіт. 5. Вірусні інфекції, характеризуються генерализацией процесу. Простий герпес може вражати великі ділянки шкіри, слизові оболонки травного тракту. 6. Грибкові інфекції також мають тенденцію до генералізації процесу, вражаючи легені, травний тракт, центральну нервову систему. 7. інфекційно-запальні процеси інших локалізацій: гнійний отит, міжм`язові абсцеси, остеомієліт, ангіна, гострий пієлоцистит.
Виникнення інфекційного процесу збігається з розвитком панцитопенії і агранулоцитозу, падінням імунологічної реактивності організму на висоті цитостатичної терапії. Як правило, інфекційно-запальні ускладнення з`являються без маніфестних ознак. Перебіг характеризується згладженими і атипизмом клінічної картини. Рання діагностика буває утруднена, так як процес розвивається поволі, відсутні загальні ознаки запальних захворювань - порушення загального стану, температурна реакція і т. Д. Загальний фон - імунологічна дефектність організму - сприяє швидкій генералізації процесу з ураженням декількох органів і систем.
Багато авторів вказують на складність ранньої і диференціальної діагностики інфекційних ускладнень. Нерідко перша ознака інфекції - підвищення температури - важко віддиференціювати від можливої реакції на хіміотерапію, гемотрансфузії. Проте будь-яке підвищення температури, навіть якщо не виявлено вогнище захворювання, вказує на розвиток інфекційного процесу і вимагає негайного лікування. Терапія інфекційно-запальних ускладнень гострого лейкозу надзвичайно складна і в ряді випадків може виявитися неефективною. Тому необхідно всі зусилля сконцентрувати на профілактиці інфекцій.
Заходи профілактики особливо важливі при наявності цитопенії і обов`язково повинні бути зроблені у хворих з рівнем лейкоцитів 1 X 109/ Л. З цією метою доцільна ізоляція і створення максимально можливих асептичних умов. Для цього необхідні: щоденна обробка приміщення дезінфікуючими розчинами, ультрафіолетовим опроміненням, зміна білизни, дотримання персоналом правил асептики. Максимальна санітарна обробка шкіри і слизових оболонок у хворого. При неможливості щоденних ванн проводиться дезінфекція шкіри і слизових оболонок ротової порожнини, носоглотки різними розчинами. Ретельна обробка тріщин, подряпин, місць уколів. З метою профілактики призначають всередину антибіотики широкого спектру дії - оксацилін, ампіцилін, олететрін. Для придушення ендогенної флори проводять стерилізацію кишок неадсорбуючого препаратами - полимиксином в поєднанні з протигрибковими антибіотиками - нистатином. Застосовують легкі проносні засоби. У дітей, які страждають на гострий лейкоз, в період гранулоцитопении (кількість нейтрофілів менше 0,75 X 109/ Л) для профілактики пневмоній, поряд з антибіотиками, застосовують інгаляції лизоцимом.
Як уже зазначалося, підвищення температури у таких хворих розцінюють як приєднання інфекційного процесу, що диктує необхідність скасування профілактичного курсу антибіотиків і початку масивної антибіотикотерапії. До встановлення природи збудника призначають парентерально комбінації антибіотиків широкого спектру дії в максимальних терапевтичних дозах. Можливе застосування напівсинтетичних пеніцилінів (метицилін, оксацилін, ампіцилін, ампіокс) з антибіотиками аміноглікозидний групи (гентаміцин). Комбінація володіє широким антибактеріальним спектром, але слабо діє на синьогнійну паличку. Оптимальним є поєднання карбенициллина, що впливає на синьогнійну паличку, з гентаміцином. Ефект можна підсилити, додаючи ще один антибіотик з групи резерву (цепорин, кефзол, цефамізін). При зниженні температури в перші дні лікування продовжують тим же комплексом антибіотиків. При відсутності видимих результатів необхідно препарати призначати за характером виділеного збудника. Синьогнійна паличка чутлива до карбеніциліну, гентаміцину, цепорін. При інфекції кишковою паличкою застосовують канаміцин, ампіцилін, гентаміцин, цепорин. Терапія інфекцій, обумовлених грампозитивної флорою, в тому числі стафілококової, проводиться пеніциліном, полусинтетическими пенициллинами в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин). При рефрактерності до антибіотикотерапії слід припустити грибкову інфекцію. Грибкові ускладнення лікуються нистатином, при ураженні внутрішніх органів - парентеральним препаратом амфотерицином В. При необхідності комбінованої терапії використовують пеніцилін і його похідні, еритроміцин, олеандоміцин в поєднанні з ністатином. Показані препарати, які мають одночасно антибактеріальним і протигрибковим дією: ентеросептол, мексаформ, интестопан, 5-НОК, також в поєднанні з ністатином. Для місцевого лікування кандидозів рекомендуються анілінові барвники: генціанвіолет, піоктатін, основний фуксин, малахітова зелень (1% водні розчини). Рекомендуються часті полоскання порожнини рота і горла водними розчинами (1: 1000) анілінових барвників, йодної водою (5-10 крапель 5% розчину йоду спиртового на склянку води).
При вірусних інфекціях для профілактики вторинної інфекції використовують оксолін, інтерферон, специфічні гамма-глобуліни в поєднанні з антибіотиками.
Комплексне лікування інфекційно-запальних ускладнень включає заходи, спрямовані на підвищення імунологічних сил організму, і кошти замісної терапії (диференційовані, трансфузии лейко- і тромбомасси). У деяких випадках призначають прямі гемотрансфузії, показано застосування різних видів гаммаглобулінів.
При гнійно-запальних захворюваннях шкіри та підшкірної основи проводять хірургічне втручання.
У період інфекційних ускладнень, якщо не розвивається глибока панцитопенія, необхідно продовжувати протіволейкозних лікування на тлі інтенсивної симптоматичної терапії.
Остаточний ефект хіміотерапії залежить від того, наскільки успішна боротьба з неінфекційними ускладненнями. Важливо не втратити дитину, прийнявши всі заходи профілактики серцево-судинної недостатності, гострої ниркової недостатності, інтоксикації, метаболічних порушень. Хіміотерапія ефективна в тих випадках, якщо вона проводиться на тлі компенсації основних функцій організму. З цією метою необхідна дезінтоксикаційна терапія шляхом внутрішньовенного крапельного введення низькомолекулярних препаратів: гемодез, неокомпенсан, глюкозо-сольові розчини. Для корекції метаболічних порушень призначають глюкозо-інсулінової-калієву суміш, розчин натрію бікарбонату. Підтримка серцево-судинної діяльності забезпечують, використовуючи серцеві глікозиди. З них швидкодіючими є корглікон, строфантин. При гострому лейкозі, особливо протікає з гіперлейкоцитозом, в результаті масивного розпаду пухлинних клітин під дією хіміотерапії можливий розвиток гіперурикемії і сечокислий нефропатії. Для профілактики цих ускладнень призначають алопуринол (мілуріт). Якщо в схему терапії гострого лейкозу входить 6-меркаптопурин, його дозу зменшують вдвічі, так як алопуринол підсилює токсичну дію 6-меркаптопурин. Необхідно багато введення рідини всередину і парентеральний (ізотонічний розчин натрію хлориду, глюкоза), натрію гідрокарбонату (для корекції гіперурикемічну ацидозу).
