Геморагічний васкуліт (хвороба шенлейна-геноха) - практична гематологія дитячого віку

У клінічній практиці найбільш частим захворюванням з групи геморагічних вазопатій є геморагічний васкуліт. В основі його лежить пошкодження стінок судин комплексами антиген - антитіло, що супроводжується гиперергическим запаленням і порушенням судинної проникності. Це дозволяє розглядати захворювання як імунокомплексний патологію.
Вперше проста і ревматоїдна форми геморагічного васкуліту були описані в 1837 р J. Shonlein. Згодом Е. Henoch (1887) доповнив клінічну картину захворювання, представивши докладний аналіз абдомінальної і ревматоидной пурпура. У 1890 р патологія отримала назву хвороби Шенлейна-Геноха. В даний час в літературі захворювання має кілька назв. У нашій країні найбільш поширеним терміном є «геморагічний васкуліт». У зарубіжній літературі - «анафилактическая пурпура», «алергічна пурпура».
Геморагічний васкуліт - поліетіологічне захворювання неспецифічної природи. У патогенезі захворювання мають значення багато факторів: інфекційні агенти, харчова алергія, лікарська алергія, введення вакцин, сироваток, гемопрепарати. Причому вони можуть грати роль як сенсибилизирующего агента, так і дозволяє початку. З інфекційних агентів певна роль відводиться вірусам, стрептококів. Велике значення мають вогнища хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, отит, карієс), які виявляються майже у 80% хворих. Важливу роль відіграє реактивність організму, преморбідний фон. Захворювання відносно часто спостерігається у дітей з алергічною налаштованістю. Крім перерахованих вище, провокуючими факторами попередньо сенсибилизированного організму можуть бути Психічна і фізична травми, переохолодження, перегрівання та ін.
У більшості випадків у розвитку геморагічного васкуліту виділяють прихований (латентний) період (1-3 тижнів) -час між впливом етіологічного фактора (інфекція, ліки та ін.) І виникненням перших проявів, що є підтвердженням иммунопатологического генезузахворювання. У спрощеному вигляді патогенез геморагічного васкуліту можна представити в такий спосіб. При попаданні в організм антигену будь-якої природи відбувається вироблення антитіл, які при з`єднанні з антигенами утворюють імунні комплекти. В одних випадках вони знищуються, фагоцитируются макрофагами або нейтрофільними гранулоцитами. В інших випадках повного знищення імунних комплексів не відбувається, вони циркулюють в крові, осідають в стінці судин, що супроводжується їх пошкодженням. На думку А. І. Воробйова і співавторів (1979), імунопатологічні реакція насправді має більш складну багатокомпонентну структуру, в якій беруть участь Т-і В-лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини, які секретують імуноглобуліни. В результаті відбувається активація системи комплементу. Ними запропонована наступна схема иммунокомплексного пошкодження при геморагічному васкуліт (рис. 13).
Мал. 13. Схема розвитку імунокомплексного васкуліту (А. І. Воробйов і співавт., 1979)

Імунна реакція супроводжується активацією системи комплементу і адсорбцією імунної них комплексів і іммуноглобуліноь базофилами, огрядними клітинами, тромбоцитами. Відбувається звільнення вазоактивних амінів (гістамін, серотонін, кініни), які викликають дилатацію судин, порушують їх проникність, оголюють судинну стінку. Це призводить до розбіжності ендотеліальних клітин, що полегшує відкладення імунних комплексів в стінці судин.
При фагоцитозі імунних комплексів нейтрофільними гранулоцитами з лізосом викидаються протеолітичніферменти, які, в свою чергу, руйнують судинну стінку. Ці процеси найчастіше спостерігаються в дрібних судинах: предкапіллярах, капілярах, артеріолах, венулах. Циркуляція імунних комплексів з кровотоком обумовлює їх відкладення в дрібних судинах шкіри, нирок, суглобів, легенів, кишок. Величина молекул комплексу визначає переважне ураження: при крупнодисперсних молекулах виникають зміни в судинах, при дрібних - комплекси проникають через судини далі, викликаючи тканинні зміни. В патогенезі геморагічного васкуліту також велике значення має порушення коагуляційного і тромбоцитарного ланок системи гемостазу. Найбільш суттєві зрушення є в системі гемокоагуляції. Дослідження ряду авторів (А. І. Воробйов і співавт., 1979- М. Д. Панченко та співавт., 1979- 3. С. Баркаган, 1980 Л. 3. Баркаган і співавт., 1980 А. В. Папая , 1982) показали, що при геморагічному васкуліті відзначається активація системи згортання крові, що призводить до розвитку мікротромбозів. Геморагічний синдром виникає в результаті безпосередньої дії імунних комплексів на судинну стінку і активування гемокоагуляции з розвитком множинних микротромбов і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання.

Мал. 14. Схема патогенезу порушень гемостазу при геморагічному васкуліті (Л. 3. Баркаган, 1980)

Роботами А. В. Папаяна і співавторів (1976) доведено, що вираженість змін в системі згортання крові корелюється зі ступенем тяжкості клінічної картини захворювання. У хворих дітей з процесом II-III ступеня активності схильність до гіперкоагуляції виявилася більш вираженою, ніж при I ступеня активності. При вивченні антикоагулянтних властивостей крові виявлено певні зміни. Відзначено, що при хворобі Шенлейна-Геноха резерв прогресивної антітромбіновой активності крові зменшується за рахунок зниження найбільш важливого фізіологічного антикоагулянту - антитромбіну III, що є плазмовим кофактором гепарину (Л. 3. Баркаган і співавт., 1980). На думку авторів, дефіцит антикоагулянту обумовлений інтенсивним споживанням антитромбіну III в початкових стадіях захворювання, що йде на блокування активованих факторів згортання крові, а не зниженням синтезу в печінці. Зниження антітромбіновой активності визначає високу ймовірність микротромбообразования. Причому автори відзначають, що при значному зниженні рівня антитромбіну III {до 20-40%) розвивається резистентність до гепаринотерапії. Крім цього, спостерігається виснаження резерву фібринолітичної системи. Л. 3. Баркаган і співавтори (1980) на підставі проведених досліджень запропонували схему патогенезу порушень гемостазу при геморагічному васкуліті (рис. 14).
Розшифровка механізмів порушення гемокоагуляції при геморагічному васкуліті дозволяє диференційовано підходити до призначення терапії.
Під час гістологічного дослідження уражених судин виявляють набухання ендотелію, стінка інфільтрована лейкоцитами. Такі ж інфільтрати визначають периваскулярно у вигляді муфт. Місцями відмічаються фібриноїдних некроз, внутрішньосудинні стази і мікротромбози.
За даними А. В. Папаяна (1982), поширеність геморагічного васкуліту становить 23-26 на 10 000 дітей до 14 років. Останнім часом намітилася тенденція до зростання захворюваності геморагічний васкуліт у дітей, що, можливо, зумовлено збільшенням аллергизирующих факторів і кількості дітей з несприятливим алергічним фоном, що формується в результаті штучного вигодовування. Поряд з цим почастішали випадки важкого перебігу цього страждання і захворюваності дітей до 3 років. Геморагічний васкуліт переважно зустрічається в шкільному віці. Відноситься до групи придбаних захворювань, проте описані випадки, коли геморагічний васкуліт хворіли члени однієї сім`ї. Даний синдром описаний під назвою «спадкової сімейної простий пурпури», так як спочатку клінічні симптоми і перебіг захворювання носили легкий характер, обмежуючись шкірними проявами. Тип успадкування не встановлений. Найбільш вірогідним є успадкування певної реактивності організму, що обумовлює виникнення захворювання. Геморагічний васкуліт з однаковою частотою хворіють діти обох статей.
Клінічна картина геморагічного васкуліту різноманітна і залежить від локалізації, ступеня судинних уражень. В основу клінічної класифікації геморагічного васкуліту покладено ряд ознак, що відображають основні симптоми захворювання, тяжкість клінічних проявів і перебіг процесу. Одна з класифікації, запропонована Е. Glanzmann (1916), включала такі форми захворювання: 1) проста пурпура- 2) пурпура з уртикарний і еритематозними явленіямі- 3) пурпура з отекамі- 4) пурпура з ревматоїдними суглобовими явленіямі- 5) пурпура з явищами поліневріта- 6) пурпура з кишковими кровотечами і колікамі- 7) пурпура з геморагічним нефритом. Однак дана класифікація не відображає особливості перебігу геморагічного васкуліту. Найбільш прийнятна для клінічної практики класифікація, основні положення якої розроблені А. С. Калиниченко (1968).

1. Форми геморагічного васкуліту: а) шкірна (проста) - б) ревматоідная- в) абдомінальная- в) почечная- д) блискавична. Виділення таких форм декілька умовно, так як частіше спостерігається поєднання декількох ознак - шкірно-суглобова, шкірно-суглобово-абдомінальна, що має знаходити відповідне відображення в діагнозі. Кілька схематичним є виділення ниркового синдрому, який може спостерігатися при будь-яких формах геморагічного васкуліту. На наш погляд, наявність або відсутність ниркових змін необхідно окремо відображати в діагнозі.
2. Ступінь активності процесу: активність I, II, III ступеня на підставі клінічних та лабораторних показників.
3. Перебіг процесу: а) гостре, б) підгострий, в) затяжний, г) рецидивирующее.
4. Характеристика ускладнень: а) інвагінація, б) шлунково-кишкові кровотечі, в) перфорація, г) перитоніт, д) гостра постгеморагічна анемія, е) крововилив у мозок та інші життєво важливі органи.

Ускладнення геморагічного васкуліту виникають відносно рідко, але можуть визначити тяжкість і прогноз захворювання, тому в клінічному діагнозі це також повинно знаходити відповідне відображення.
У більшості випадків захворювання розвивається через 1-3 тижнів. після перенесеної респіраторної інфекції, ангіни або загострення хронічного тонзиліту, коклюшно-дифтерійно-правцевий і противокоревой вакцинації, введення гамма-глобуліну. Захворювання частіше починається гостро. Підвищується температура до субфебрильних або високих цифр, погіршується загальний стан, відзначаються анорексія, симптоми інтоксикації. Надалі - непостійний субфебрилітет, рідше температура буває нормальною, а при важких формах і ускладненнях - високою. Інтоксикація також більш характерна і утримується при тяжкому перебігу геморагічного васкуліту і приєднання ускладнень. Найбільш типовий і частий симптом захворювання - висипання на геморагічний висип, як правило, відзначається при всіх формах. Поява шкірного геморагічного синдрому може бути першою ознакою захворювання, але в ряді випадків він приєднується дещо пізніше до ревматоїдним або абдомінальним симптомів, що обумовлює складності в диференціальної діагностики. Переважна локалізація висипу - на шкірі нижніх кінцівок в області колінних і гомілковостопних суглобів. На шкірі верхніх кінцівок висип відзначається в області ліктьових і променезап`ясткових суглобів. Характерною локалізацією шкірної геморагічної висипки є внутрішня поверхня стегон і сідниць. Крім розгинальних поверхонь кінцівок і сідниць, при важких формах захворювання висип може поширюватися на шкіру тулуба, обличчя, статеві органи, слизові оболонки. Геморагічні висипання можуть мати різну величину - від петехій, вимірюваних в міліметрах, до великих екхімози (3-5 см в діаметрі). Як правило, елементи мають правильну округлу форму і не схильні до злиття. В описі висипу традиційним є вказівка на симетричний характер розташування її. При обстеженні у деяких хворих можна виявити уртикарний і папульозні елементи, які найчастіше бувають в початковий період і обумовлені алергічним компонентом захворювання. Геморагічна висип не зникає при натисканні, що є її відмітною ознакою від алергічних і судинних елементів, і має насичено-червоний колір. Надалі геморагічні елементи бліднуть, залишаючи після себе коричневу пігментацію, згодом зникає без сліду. У ряду дітей є алергічні прояви у вигляді обмежених ангіоневротичних набряків різних ділянок тіла. Іноді спостерігаються набряк гортані, осиплість голосу, утруднення ковтання, стенотическое дихання. Рідше в центрі геморрагий утворюється ділянка некрозу, який згодом покривається скоринкою - «пурпура у вигляді кокарди». Шкірний геморагічний синдром може супроводжуватися сверблячкою. Поява висипань носить переважно хвилеподібний характер. Описані спостереження більше 30 таких хвиль. Найбільш виражені геморагічні прояви відзначаються при перших вільних висипань, в подальшому інтенсивність їх загасає. Вельми рідко відзначається одна хвиля висипань. У деяких випадках хвилеподібного перебігу хвороби може встановлюватися постійна циклічність висипань - кожні 3-7 днів.
Важливим і частим симптомом захворювання є суглобовий синдром. Він носить всі ознаки запалення суглобів - почервоніння, підвищення температури, болючість. Біль носить летючий характер, уражаються переважно великі суглоби - колінні, гомілковостопні, ліктьові, променезап`ясткові. Як правило, в області запаленого суглоба є виражений шкірний геморагічний синдром. Суглобовий синдром протягом 2-5 днів проходить, іноді спостерігаються рецидиви із залученням до процесу тих же суглобів, значно рідше - інших суглобів. При геморагічному васкуліті гемартрозів не спостерігається. У ряді випадків проводять диференціальну діагностику ревматоидной форми геморагічного васкуліту і ревматизму. Опорними ознаками, що відрізняють хвороба Шенлейна-Геноха, є короткочасність суглобового синдрому, наявність характерною геморагічної висипки, відсутність серцевих проявів. Більш ніж у половини хворих спостерігається абдомінальний синдром тій чи іншій мірі.
У частини дітей больовий синдром незначно або помірно виражений, але може превалювати в клінічній картині захворювання. Як правило, абдомінальний синдром поєднується хоча б з мінімальними шкірними і суглобовими проявленіямі- така тріада симптомів значно полегшує правильну діагностику. Але в ряді випадків шкірні та суглобні симптоми з`являються пізніше або взагалі відсутні, що може служити причиною діагностичних помилок. Хворі потрапляють в хірургічні стаціонари і піддаються необгрунтованої операції. Тільки виявлення під час операції субсерозних крововиливів в кишкової Каченя допомагає встановити діагноз геморагічного васкуліту. Абдомінальний синдром виникає раптово, біль носить нападоподібний характер. Під час нападу діти стають неспокійними, дратівливими, кидаються в ліжку, приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами. Обличчя бліде, язик сухий, обкладений, пульс частішає. Зазвичай діти рідко можуть вказати область найбільшої хворобливості. Біль може мати мігруючий характер. Пальпаторно біль визначається то в області пупка, то в надчеревній або правої клубової області. Слід зазначити, що біль в животі може бути і помірною, і слабкою. З огляду на деяку схожість клінічної картини геморагічного васкуліту з абдомінальним синдромом при інвагінації, пропонуємо таблицю для диференціальної діагностики цих захворювань (табл. 24).

Таблиця 24. Диференційно-діагностичні ознаки геморагічного васкуліту і інвагінації

Біль носить нападоподібний характер і хвилеподібно може повторюватися протягом декількох тижнів. Часто рецидив обумовлений порушенням режиму і дієти.
Абдомінальний синдром може супроводжуватися диспептичними явищами - нудота, блювота, частий рідкий стілець з домішкою крові. Абдомінальна форма геморагічного васкуліту небезпечна ускладненнями. Можуть спостерігатися профузні кишкові кровотечі з клінічною картиною колапсу і розвитком гострої постгеморагічної анемії. У частини хворих захворювання ускладнюється инвагинацией кишок, в рідкісних випадках виникають множинні перфорації тонкої кишки. При вираженому абдомінальному синдромі від лікаря потрібна особлива увага при спостереженні за динамікою захворювання. Важливим є своєчасна діагностика моменту розвитку ускладнень, що вимагають термінового хірургічного втручання. Стан хворих прогресивно погіршується, наростає інтоксикація. При пальпації живота з`являється напруга черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, які відсутні або слабо виражені при неускладненій формі.
За даними різних авторів, частота ниркового синдрому при геморагічному васкуліті коливається від 30 до 60%. В останні роки є чітка тенденція до почастішання нефропатий при цьому захворюванні. Ураження нирок частіше спостерігається при абдомінальній і змішаній формі, але може відзначатися при простий шкірної і ревматоидной формах. Ниркові симптоми з`являються на 2-4-му тижні захворювання, мають різну ступінь вираженості. Частіше є помірний тимчасовий сечовий синдром у вигляді микрогематурии, альбумінурії. Для дітей молодшого віку до 3 років характерна лейкоцитурія. Ниркові зміни не роблять значного впливу на стан хворих дітей, функціональна здатність нирок не порушена, артеріальний тиск залишається в межах нормальних вікових величин. Січовий синдром утримується протягом 2-4 тижнів. і в подальшому проходить без сліду.
Рідше виникає дифузний гломерулонефрит, який може бути гематурической, нефротичного або змішаного типу. Найбільш частою формою є гематурический варіант, у дітей до 3 років в клінічній картині гломерулонефриту переважає нефротический компонент, рідше відзначаються змішані форми. Найбільш наполегливим і тривалим є сечовий синдром - мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія.
Екстраренальние ознаки, як правило, виражені слабо - незначна набряклість або пастозність, гіпертензія розвиваються рідко. Функція нирок порушується короткочасно і незначно. Гострий гломерулонефрит в більшості випадків протікає гладко і протягом декількох місяців закінчується одужанням. У ряду хворих він може приймати затяжний перебіг і переходити в хронічну форму з прогресуючою нирковою недостатністю. Це найбільш часто спостерігається при рецидивуючому перебігу геморагічного васкуліту. При хвороби Шенлейна-Геноха іноді може розвиватися підгострий гломерулонефрит, який характеризується бурхливим початком, найбільш важкими проявами, прогресуючим злоякісним перебігом, наростанням азотемической уремії. Дана форма має несприятливий прогноз.
У багатьох дітей в гострій стадії захворювання є симптоми ураження центральної і периферичної нервової системи - головний біль, загальмованість, дратівливість, плаксивість, парестезії, невралгії, міалгії. Може виявитися асиметрія сухожильних рефлексів, симптоми ураження черепних нервів. У ряді випадків спостерігається важке ураження центральної нервової системи - судомні епілептиформні припадки, втрата свідомості, тимчасова втрата зору, моторна афазія, парези. Ці симптоми в основному мають тимчасовий характер і обумовлені набряком мозку або дрібними крововиливами в його речовина.
У багатьох хворих геморагічним васкулітом відзначаються зміни серцево-судинної системи. Вони проявляються приглушенностью тонів, тахікардією або брадикардією, функціональним систолічним шумом, вислуховувати зазвичай над верхівкою і в V точці. У частини дітей зміни можуть бути більш вираженими, типу міокардиту. У деяких випадках серцеві шуми носять грубий характер, не змінюються при зміні положення тіла і після фізичного навантаження, що дає привід для диференціальної діагностики з вадами серця. Електрокардіографічні зміни в гострий період захворювання характеризуються невеликою сглаженностью зубців Р і Т в стандартних і грудних відведеннях, помірному подовженні систолічного показника. Може розвиватися минуща неповна передсердно-шлуночкова блокада. Фонокардіографічне реєструють низькоамплітудних низькочастотний шум. Зміни серцево-судинної системи зазвичай мають функціональний характер і зникають через кілька тижнів або місяців від початку захворювання.
При геморагічному васкуліті I ступеня активності (мінімальної) є нечисленні геморагічні висипання на кінцівках. Загальний стан хворих порушено мало, температура нормальна. Суглобової і абдомінальний синдроми відсутні або слабо виражені. Ниркових змін зазвичай не спостерігається. Показники периферичної крові (кількість нейтрофілів, лейкоцитів, ШОЕ) відповідають верхніх меж норми або злегка збільшені.
При II ступеня активності - шкірний геморагічний синдром виражений. Загальний стан хворих визначають як стан середньої тяжкості. Хворі лихоманять, відзначаються анорексія, головний біль, загальна слабкість, біль у м`язах. Виражений суглобовий синдром з усіма ознаками запалення. Абдомінальний синдром носить помірний характер. Є ниркові зміни у вигляді сечового синдрому. У наявності симптоми інтоксикації, функціональні зміни серцево-судинної системи. У крові - лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшення ШОЕ до 20 мм / год і більше. Відзначається диспротеїнемія з гіперглобулінемією і гипоальбуминемией.
При III ступеня активності стан хворих тяжкий, виражені симптоми інтоксикації, утримується висока температура. Відзначаються різка слабкість, анорексія, рясний шкірний геморагічний синдром, виражені суглобові і абдомінальні прояви, сильна нападоподібний біль в животі, блювота, частий рідкий стілець з домішкою крові, можливо сильне шлунково-кишкова кровотеча. Ниркові зміни носять характер гострого невриту з сечовими і екстраренальную симптомами. Є симптоми ураження центральної і периферичної нервової системи. У крові - виражений лейкоцитоз з нейтрофилезом, значне збільшення ШОЕ. Відзначаються диспротеїнемія, позитивні ревмопроби. Можливі анемія, помірна тромбоцитопенія.
Гострий геморагічний васкуліт дозволяється протягом одного місяця. При підгострому перебігу захворювання триває до 3 міс, при затяжному - до 6 міс. і більше півроку - при рецидивуючому.
У дітей молодшого віку (до 5 років) в ряді випадків геморагічний васкуліт протікає блискавично. Це вкрай важка форма, яка майже не спостерігається у дорослих і виникнення якої у дітей, можливо, пов`язано з гиперергическим типом реактивності дитини. Найчастіше розвитку блискавичної пурпура передують важкі інфекційні захворювання - краснуха, скарлатина, пневмонія. Захворювання починається гостро. Різко погіршується загальний стан, виражені симптоми інтоксикації, лихоманка. Захворювання за течією нагадує важкий септичний процес. На шкірі з`являються симетричні рясні крововиливи, які дуже швидко поширюються по всій поверхні тіла, мають схильність до злиття. В результаті цього великі ділянки шкіри, особливо на кінцівках, мають синюшного забарвлення. Можуть утворюватися пухирці, наповнені геморагічним вмістом, після розкриття яких утворюються великі виразкові поверхні. Рясні шкірні висипання супроводжуються болем і припухлістю суглобів, нерідко вираженим абдомінальним синдромом, що характеризується блювотою, рідким частим кривавим стільцем. Можуть приєднуватися неврологічні порушення, обумовлені крововиливом в речовину мозку, - судоми, втрата свідомості. Виражені зміни серцево-судинної системи, аж до розвитку колапсу, з якого хворих дуже важко вивести. Перебіг блискавичної пурпура значно ускладнюється при крововиливі в наднирники і розвитку синдрому Уотерхауса - Фридериксена, або гострої надниркової недостатності. У крові - лейкоцитоз з нейтрофилезом, виражена токсична зернистість нейтрофілів, анеозінофілія. Розвивається анемія, можлива тромбоцитопенія. Прогноз при блискавичній формі геморагічного васкуліту завжди серйозний. У нелікованих випадках летальний результат наступає протягом 1-3 днів. Сучасні засоби терапії, інтенсивні реанімаційні заходи допомагають врятувати життя таким хворим.
Клінічні прояви геморагічного васкуліту у дітей до 3 років мають ряд особливостей, які представляють відомі труднощі для діагностики. Частина хворих направляють в клініку з діагнозом ексудативного діатезу, набряку Квінке, аллергоза, що свідчить про недостатнє знайомство педіатрів з особливостями течії геморагічного васкуліту в ранньому віці. У більшості хворих захворювання виникає через 2-3 тижнів. після перенесеної респіраторної інфекції, пневмонії, фурункульозу, профілактичного щеплення. У цьому віці, вогнища хронічної інфекції виявляють рідко. У багатьох дітей є ті чи інші прояви ексудативного діатезу. Клінічна картина характеризується появою на симетричних ділянках тіла шкірних висипань - геморагічні висипи у вигляді різко окреслених точок або плям. Характерно, що геморагічні елементи можуть локалізуватися не тільки на кінцівках і сідницях, а й на обличчі, вушних раковинах, тулуб, статевих органах, при цьому зберігається симетричність висипки. Звертає на себе увагу поліморфізм шкірного синдрому. Поряд з геморагічними можна виявити елементи уртикарії, місцями зливається. У деяких дітей в центрі крупнопятнистой геморрагий розвиваються некрози, на місці яких згодом утворюються сухі скоринки на зразок «кокарди». У місцях тиску на шкіру гумок одягу з`являються повторюють їх форму «оттісковие» геморагії. При тяжкому перебігу захворювання геморагії можуть з`являтися на мові, слизовій оболонці щік, ясен, твердого та м`якого піднебіння, гортані, мигдалинах, кон`юнктиві, на слизовій оболонці статевих органів у дівчаток. У дітей молодшого віку ізольовані ангіоневротичний набряк відзначаються значно частіше, ніж у старших. Суглобовий синдром зустрічається у більшості хворих і проявляється всіма ознаками запалення - біль, що підсилюється під час рухів, припухлість, зміна забарвлення шкіри, підвищення температури. Звертає на себе увагу більш виражена набряклість періартікулярний клітковини при поліартриті у дітей раннього віку в порівнянні з більш старшими. Ураження зазвичай піддаються гомілковостопні, колінні і променезап`ясткових суглобів. Суглобовий синдром частіше виникає на початку захворювання одночасно з появою геморагічних висипань або через кілька днів. В середньому через 3-7 днів він безслідно проходить. Вельми характерна особливість - швидке виникнення болю і її летючість. Абдомінальна форма геморагічного васкуліту у дітей раннього віку нерідко супроводжується дуже грізними, іноді смертельними, ускладненнями (инвагинацией, перфорацією кишок з розвитком перитоніту). Ознаки ураження нирок спостерігаються рідше, ніж у дітей старшого віку. Ниркові зміни проявляються або ізольованим сечовим синдромом, або симптомами нефротической форми гломерулонефриту, на відміну від старших дітей, у яких спостерігається гематурический варіант.
Геморагічний васкуліт - захворювання з первинним ураженням судинної стінки, тому зміни в картині крові носять неспецифічний характер. В основному вони відповідають тяжкості захворювання.
Виражені зміни відзначаються при важких формах захворювання, в легких випадках при шкірної формі вони менше або повністю відсутні. Можуть бути помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшена ШОЕ. Більш виражений лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво відзначається при абдомінальному синдромі. У деяких випадках при абдомінальній формі лейкоцитоз може бути відсутнім, але нейтрофільоз і зрушення вліво при цьому зберігаються. У більшості хворих кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну знаходяться в межах нормальних вікових величин. Але все ж в ряді випадків спостерігається нормоілі гіпохромна анемія різного ступеня. Анемію виявляють при важких ускладнених формах геморагічного васкуліту (абдомінальній формі з кишковими кровотечами, блискавичної пурпурі, нирковому синдромі з макрогематурией і т. П.). У деяких дітей, переважно раннього віку, легка анемія може також спостерігатися при неускладнених формах геморагічного васкуліту.
У більшості дітей, які страждають на хворобу Шенлейна-Геноха, кількість тромбоцитів звичайно нормальне. Однак в гострій фазі захворювання можлива тромбоцитопенія. Аналогічна картина спостерігається і під час загострення при рецидивуючому перебігу геморагічного васкуліту. При хвороби Шенлейна-Геноха відбуваються різноманітні біохімічні зміни: позитивний С-реактивний протеїн, підвищення рівня сіалових кислот і діфеніламіновая показника. Спостерігаються диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, гипергаммаглобулинемия, зниження альбумін / глобулинового показника. Є певна кореляція з тяжкістю геморагічного васкуліту. Біохімічні зміни більш виражені при ревматоидной формі і можуть бути відсутніми при легкій формі геморагічного васкуліту. При обстеженні та подальшому веденні хворих необхідний постійний контроль за станом нирок (дослідження сечі за Амбюрже, Каковскому-Аддіс, Нечипоренко, проба за Зимницьким, визначення залишкового азоту, сечовини). Важливо досліджувати кал на наявність крові. За допомогою биомикроскопического методів дослідження (капіляроскопії, капіллярографіі) оцінюють стан мікросудинних русла. Найбільш доступним об`єктом для вивчення є капілярний русло нігтьових валиків і судини кон`юнктиви.
В даний час доведено, що в основі патогенезу геморагічного васкуліту лежить порушення коагуляційних властивостей крові - гіперкоагуляція, тому одним з основних методів лікування стало призначення гепарину. Дослідження системи згортання крові необхідно для з`ясування ступеня порушень, підбору адекватної дози гепарину, контролю за антикоагулянтной терапією. Проводять такі лабораторні тести: час згортання венозної крові, протромбіновий час, тромбіновий час, час рекальцифікації плазми, концентрація фібриногену, продукти деградації фібрину, толерантність плазми до гепарину. Дослідження необхідно проводити в динаміці захворювання. На тлі лікування гепарином у більшості хворих показники гемокоагуляції нормалізуються. Прогноз залежить від форми хвороби. У легких випадках вихід сприятливий. Прогноз погіршується у зв`язку з приєднанням гломерулонефриту, який може приймати хронічний точіння з розвитком ниркової недостатності згодом. Серйозним залишається прогноз при абдомінальній формі геморагічного васкуліту, що супроводжується різними ускладненнями, особливо при блискавичній формі.
Лікування повинно бути комплексним і строго індивідуальним і залежати від тяжкості перебігу геморагічного васкуліту.
Строгий постільний режим обов`язковий не тільки в гострий період захворювання, але і в фазі затихання процесу, щоб уникнути можливого рецидиву. Відомий той факт, що при ранньому вставанні геморагічні висипання поновлюються. При дотриманні постільного режиму відзначається поліпшення мікроциркуляції. При розширенні рухового режиму і появі свіжих висипань необхідно повертатися до постільної режиму. Розширення режиму має здійснюватися поступово - постільний, напівпостільний, щадний, що тренує, загальний. Постільний режим скасовують через 2 тижні. після зникнення останніх геморагічних висипань. В середньому строгий постільний режим при геморагічному васкуліті становить 4-6 тижнів. При нирковому синдромі постільний режим встановлюють залежно від клінічного варіанту.
Велике значення в комплексному лікуванні геморагічного васкуліту має дієтотерапія. При неускладненому перебігу хвороби харчування має бути повноцінним, легко засвоюваним. У багатьох дітей в анамнезі або при виникненні захворювання спостерігаються симптоми харчової алергії. Тому загальним правилом повинно бути виключення з харчування аллергизирующих продуктів - яєць, какао, шоколадних цукерок, цитрусових, свіжих ягід і різних виробів (соки, варення, компоти) з полуниці, суниці та ін. З раціону повинні бути також виключені продукти, до яких є індивідуальна непереносимість. У перший тиждень захворювання при неускладненому його перебігу необхідно обмежувати м`ясні, рибні та молочні страви. ,
При абдомінальному синдромі призначають противиразковий стіл (№ 1 б або № 1 за Певзнером) з виключенням м`ясних і рибних страв. У дієту вводять молочні продукти, фруктові киселі, соки. Суворе дотримання дієти необхідно при наявності ниркового синдрому. Дієта будується на загальних принципах лікування гломерулонефриту. Проводять строгий облік кількості випитої і виділеної рідини. У 1-й тиждень призначають без солі стіл з виключенням молочних і м`ясних страв. На 2 й і 3-му тижні захворювання дієту розширюють, включаючи молочні продукти, на 4-му тижні вводять м`ясні страви. Дотримання режиму і дієти в багатьох випадках допомагає уникнути хронізації ниркового процесу і розвитку ниркової недостатності.

Медикаментозна терапія геморагічного васкуліту - складне завдання і необхідно прагнути уникати схематичного призначення препаратів без урахування індивідуальних особливостей хворого.
У лікуванні геморагічного васкуліту знаходять застосування декількох груп препаратів: 1) сосудоукрепляющим засоби-2) десенсибілізуючі препарати-3) кортикостероїдні гормони та 4) антикоагулянти.
В даний час ряд авторів вважають недоцільним застосування сосудоукрепляющее і десенсибілізуючих препаратів, обґрунтовуючи це тим, що Гемокоагуляційні зрушення поглиблюються дією зазначених коштів. Однак у дітей в генезі геморагічного васкуліту велике значення має алергічний компонент, який визначає гіперергічну реакцію судинної стінки з порушенням проникності. Тому, на наш погляд, препарати цієї групи повинні зберегти своє місце в педіатричній практиці при лікуванні геморагічного васкуліту. Це положення підтверджується багаторічним отриманням позитивного ефекту лікування при призначенні тільки десенсибілізуючих і сосудоукрепляющее препаратів. Зовсім по-іншому стоїть питання, коли розглядаються можливості застосування вікасолу і амінокапронової кислоти для ліквідації геморагічних проявів. З огляду на те що викасол підвищує згортання крові, а аминокапроновая кислота перешкоджає фибринолизу, призначення цих препаратів при геморагічному васкуліті не показано. З десенсибілізуючих препаратів краще використовувати тавегіл (діазолін), що володіє антигістамінним дією більшою степеіі, ніж димедрол і пипольфен, мають виражений седативний ефект. Середні добові дози антигістамінних препаратів становлять 2 мг / кг маси тіла (в 2-3 прийоми). З сосудоукрепляющее препаратів використовують кислоту аскорбінову. У лікуванні геморагічного васкуліту знаходять застосування кортикостероїдні гормони. Застосування їх обумовлено вираженим антиалергічним, протизапальний ефект, слабкими імунодепресивними властивостями. Однак поряд з достоїнствами глюкокортикоїди викликають велику кількість ускладнень, тому їх призначення повинно мати строгі показання. До них відносяться: важка форма геморагічного васкуліту, важкий абдомінальний синдром, розвиток нефротичного варіанту гломерулонефриту, в ряді випадків завзятий і виражений суглобовий синдром, відсутність ефекту антигістамінних препаратів. Кортикостероїди призначають в дозах 1,5-2 мг / кг маси на добу коротким курсом (7- 10 днів) з подальшим зниженням дози. 3. С. Баркаган (1976) зазначає, що глюкокортикоїди підвищують згортання крові, пригнічують фібриноліз, посилюють ДВС-синдром. Тому гормони рекомендується використовувати тільки під прикриттям антикоагулянтів.
В даний час широко застосовують гепаринотерапії. Призначення антикоагулянтів патогенетично обгрунтовано, оскільки провідним механізмом при геморагічному васкуліті є гіперкоагуляція і освіту микротромбов. Гепарин надає не тільки антикоагулянтну дію, але також має протизапальну і десенсибілізуючу властивостями, регулює проникність судинної стінки. А. В. Папая і співавтори (1976), М. Д. Панченко і співавтори (1979), що проводили вивчення системи згортання крові у дітей, хворих на геморагічний васкуліт, відзначили, що Гемокоагуляційні порушення, як правило, визначаються при II і III ступеня активності процесу і відсутні-прі шкірних формах, що характеризуються мінімальною активністю. Це дозволяє рекомендувати застосування гепарину при всіх формах, за винятком легких, геморагічного васкуліту. Ефект гепаринотерапії залежить від індивідуального підбору дози відповідно до ступеня гемокоагуляціонних порушень. Добова доза гепарину дорівнює 100-500 ОД на 1 кг маси тіла. Л. 3. Баркаган і співавтори (1980) рекомендують починати лікування з добової дози 300 400 ОД / кг маси тіла. Оптимальним є введення гепарину підшкірно в клітковину передньої черевної стінки через кожні 5-6 год. У деяких випадках ефект може бути отриманий при підвищенні дози гепарину до 600-800 ОД / кг маси тіла на добу. Лікування гепарином проводять під суворим контролем системи згортання крові по тестах, зазначеним вище. Доза гепарину вважається адекватною при подовженні часу згортання крові в 2 рази. Показаннями до зменшення дози гепарину є подовження часу згортання крові в 2,5 рази і більше, освіта великих крововиливів в місцях ін`єкцій. Встановлено, що у ряду хворих є резистентність до гепаринотерапії (Л. 3. Баркаган і співавт., 1980). На думку авторів, високоінформативним тестом для виявлення гепарінорезістентності і реєстрації гемокоагуляціонних порушень взагалі є дослідження тромбінгепарінового часу згортання плазми, за яким розраховують індекс активації антитромбіну і антітромбіновой резерв плазми. При зниженні рівня антитромбіну III до 20-40% гепарин лікувального ефекту не надає і підвищення його дози недоцільно і навіть небезпечно. Тривалість гепаринотерапії залежить від тяжкості клінічної картини і ступеня відновлення гемокоагуляціонних порушень. В середньому вона становить 3-4 тижні, при нирковому синдромі - до 2 міс. При гепарінорезістентності на тлі застосування, гепарину можна проводити замісну терапію гемопрепарати (заморожена плазма), що містять антитромбін III.
В інших ситуаціях препарати крові-еритроцитарна маса, плазма, цільна кров, гамма-глобулін - при геморагічному васкуліті протипоказані, за винятком важких випадків постгеморагічної анемії. Трансфузии препаратів крові посилюють сенсибілізацію організму і мікроциркуляторні порушення, що обтяжує перебіг геморагічного васкуліту.
З цих же позицій слід утримуватися від призначення антибіотиків, сульфаніламідів і інших засобів, що володіють аллергизирующим дією. Антибактеріальна терапія виправдана при наявності вогнищ хронічної інфекції, виразково-некротичних ускладнень, супутньої інфекції. Наявність суглобового, абдомінального синдромів, підвищення температури, лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшення ШОЕ не є показаннями до антибактеріальної терапії, так як обумовлені не інфекційним фактором, а основним процесом. Вибір антибіотиків повинен здійснюватися з урахуванням індивідуальної чутливості і ступеня аллергизирующих властивостей препарату.
При шкірної та інших формах геморагічного васкуліту, що характеризуються I ступенем активності процесу, можна обмежитися призначенням антигістамінних препаратів і сосудоукрепляющее препаратів. Призначають один, а при мінімальних проявах суглобового або абдомінального синдрому - 2 препарату. Десенсибілізуючу терапію проводять протягом 10-14 днів, при необхідності призначають повторні курси, змінюючи антигістамінні препарати. Показана кислота аскорбінова в добовій дозі 200-800 мг. При наявності ізольованих шкірних проявів, що мають виражений характер, тенденцію до злиття і некрозу, медикаментозний комплекс доповнюють гепарином.
При лікуванні шкірно-суглобової форми використовують антигістамінні і сосудоукрепляющим препарати. Як правило, процес II і III ступеня активності супроводжується Гемокоагуляціонний порушеннями, тому призначають гепарин, підбираючи дозу індивідуально і контролюючи показники згортання крові. У більшості випадків необхідності в застосуванні кортикостероїдних гормонів немає. Глюкокортикоїди призначають при відсутності ефекту від десенсибілізуючих препаратів, вираженому ексудативному компоненті, запальної реакції, коли протягом геморагічного васкуліту приймає рецидивуючий характер. При наявності суглобового синдрому хороший ефект дають саліцилати, які нормалізують проникність капілярів і знижують агрегаційну здатність тромбоцитів.
При суглобовому синдромі також можна використовувати піразолонових похідні - амідопірин, анальгін, бутадіон, які мають протизапальну і болезаспокійливу ефектом.
Як правило, шкірно-суглобово-абдомінальна форма характеризується важким перебігом і III ступенем активності процесу. Показано призначення повного комплексу базисної терапії - антигістамінні препарати, сосудоукрепляющим кошти, кортикостероїдні гормони, антикоагулянти. Призначення гепарину можна починати з більш високих доз - 300-500 ОД / кг маси тіла на добу. У більшості хворих виражені симптоми інтоксикації, в результаті блювоти і частого рідкого стільця розвиваються явища ексикозу з метаболічними і водно-сольовими порушеннями. Це диктує необхідність проведення інфузійної терапії (глюкозо-калій-інсулінові суміші). При абдомінальному синдромі хороший ефект надає внутрішньовенне крапельне введення розчину новокаїну. Крім цього, для ліквідації виражених больових явищ застосовують платифиллин, но-шпу.
Особливої ретельності вимагає лікування ниркового синдрому. Як показують численні дослідження, навіть рання терапія глюко- кортикоїдами і гепарином не завжди перешкоджає розвитку хронічного чи гострого гломерулонефриту і формуванню хронічної ниркової недостатності. Тому велике значення, як і при інших формах геморагічного васкуліту, має комплексне лікування, що включає режимні, дієтичні і медикаментозні заходи. Основні принципи терапії відповідають таким при гострому гломерулонефриті. При гематурической варіанті - сосудоукрепляющим препарати, гепаринотерапия, принефротичному варіанті - кортикостероїдні гормони. Якщо нирковий синдром набуває хронічного або підгострий перебіг, доцільно призначення цитостатичних препаратів (лейкерана, імуран, 6-меркаптопурин), що дають швидкий ефект, і амінохінолінові похідних (резохин, делагила), що володіють віддаленим ефектом. Крім хронізації ниркового процесу, показанням до призначення цитостатичної імунодепресивної терапії є рецидивуючий (більше 6 міс) протягом геморагічного васкуліту. Ймовірно, в цих ситуаціях включаються аутоімунні механізми, які не властиві початковому етапу.
Профілактика геморагічного васкуліту включає попередження гострих інфекційних захворювань, інтоксикацій і ліквідацію вогнищ хронічної інфекції. Велике значення мають раннє розпізнавання захворювання, правильне лікування, санація вогнищ хронічної інфекції. Якщо у хворого є компенсований тонзиліт, то поспішати з Тонзилектомія не слід, необхідно проводити консервативну терапію. При виражених ознаках захворювання тонзилектомія показана в період затихання процесу, через 2-3 міс. від його початку. Як виняток при рецидивуючому перебігу геморагічного васкуліту можна позитивно вирішити питання щодо тонзилектомії (якщо єдиним осередком інфекції є хронічний декомпенсований тонзиліт) на тлі клінічних проявів захворювання. В даний час лікування хворих геморагічним васкулітом має бути етапним - стаціонар, місцевий санаторій ревматологічного профілю, диспансерне спостереження. Після виписки зі стаціонару діти підлягають доліковування в місцевому санаторії ревматологічного профілю протягом 1-2 міс. На ділянці здійснюється диспансерне спостереження з періодичними консультаціями нефролога і гематолога. При відсутності рецидивів захворювання і ниркового синдрому дітей знімають з обліку через 5 років після перенесеного захворювання. Важливими є охоронні заходи щодо запобігання інфекційним захворюванням, виключенню харчових та інших видів алергенів. Протягом 3 років протипоказані профілактичні щеплення, проведення серологічних проб (туберкулінова і ін.), Так як вони можуть призвести до рецидиву геморагічного васкуліту. Дітям протипоказані активні заняття спортом, різні фізіопроцедури, перебування в літній час на сонці.