Дефіцит к-вітамінозавісімих факторів згортання - практична гематологія дитячого віку
Вітамін К - жиророзчинний, утворюється і всмоктується в кишках, необхідний для нормального синтезу плазмових факторів згортання крові (II, VII, IX, X) в гепатоцитах печінки. Дефіцит вітаміну К веде до зниження концентрації цих факторів в крові. Встановлено, що К-гіповітаміноз призводить до порушення тільки кінцевої фази синтезу, перетворенню білкових молекул-попередників в зрілий активний фактор згортання. Тому при дефіциті вітаміну К синтез молекул попередників факторів II, VII, IX, X PIVKA - білок, що відображаються, відсутністю вітаміну К) не порушений, але вони не мають коагуляционной активністю. Більш того, PIVKA займають місце чинників і посилюють порушення згортання.
Дефіцит вітаміну К є основним механізмом, що визначає розвиток геморагічної хвороби новонароджених. В даний час доведено, що у більшості здорових новонароджених дітей дефіциту вітаміну К немає. Але такі фактори, як недоношеність, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ, токсикоз вагітності, прийом матір`ю лікарських препаратів (антибіотики, ацетилсаліцилова кислота, кумарин) можуть призводити до гіповітамінозу К. Разом з тим, геморагічний синдром розвивається далеко не у всіх дітей. Найчастіше він відзначається у недоношених, так як гіповітаміноз К посилюється і недостатньою белковосінтезірующей функцією печінки. Також відзначено, що у недоношених знижена активність інших, не пов`язаних з вітаміном К плазмових факторів згортання, що має значення в патогенезі геморагічного синдрому.
Таблиця 38. Диференційно-діагностичні ознаки деяких геморагічного діатезу у новонароджених
Клінічна картина геморагічної хвороби новонароджених характеризується появою геморагічного синдрому на 2-5-й день життя. Найтиповішим симптомом є кишкова кровотеча - мелена. Кишкова кровотеча може повторюватися кілька разів. При важких формах спостерігається криваве блювання. Можливі кровотеча з пупкового залишку, слизової оболонки носової порожнини, іноді маткова кровотеча. При відсутності своєчасної замісної терапії рясна кровотеча може швидко привести до розвитку шоку і смерті. При геморагічної хвороби новонароджених нерідко спостерігаються шкірні геморагії у вигляді петехій, екхімозів, рідше виникають гематоми (кефалогематома). Вкрай несприятливий прогноз при крововиливі у внутрішні органи - мозок, легені, наднирники. Якщо таких ускладнень немає, то захворювання протягом кількох днів набуває сприятливий перебіг. Це пов`язано з розвитком кишкової флори і підвищенням ендогенного утворення вітаміну К.
Диференціальну діагностику геморагічної хвороби новонароджених проводять з гемофілією, тромбоцитопенічна пурпура, афібриногенемією, спадковим дефіцитом факторів II, X, VII. Як правило, гемофілія рідко маніфестує в цьому віці, для неї не характерна мелена, кровоточивість відзначається більш тривалий час. Основними критеріями служать лабораторні тести. При геморагічної хвороби порушуються проби, що характеризують внутрішній і зовнішній механізми формування протромбінази. Видовжене протромбіновий час по Квіку і парціальний тромбопластиновий час при нормальному тромбінового часу і кількості тромбоцитів. Це дозволяє виключити гемофілію, тромбоцитопенічна пурпура, ДВС-синдром і афібриногенемією (табл. 38). Набагато складніше диференціальна діагностика з рідкісними спадковими коагулопатії, дефіцитом факторів VII і X, яку проводять на підставі оцінки К-вітамінотерапії, ефективної при геморагічної хвороби новонароджених і неефективною при спадкових коагулопатій.
У комплекс терапії геморагічної хвороби новонароджених входять загальні заходи - максимальний спокій, дитини не прикладають до грудей, а годують зцідженим грудним молоком. Парентерально вводять вітамін К в дозі 1-4 мг. Кращою формою є вітамін К, який більш ефективний, ніж викасол. При відсутності такого вводять 1% розчин вікасолу в дозі 0,2-0,4 мл, недоношеним дітям в меншій дозі - 0,1-0,2 мл. Слід зауважити, що введення вітаміну К показано при будь-якій формі кровоточивості у дітей першого року життя, ще до рішення диференційно-діагностичних питань. Одночасно з вікасолом проводять внутрішньовенну трансфузію гемопрепарати - PPSB в дозі 10-20 ОД / кг маси тіла. При відсутності PPSB препаратами вибору може бути донорська плазма або свежеконсервірованную кров в дозі 10-15 мл / кг маси тіла. Гемотрансфузія свіжої крові показана при крововтраті як з гемостатической, так і з замісної метою. Як місцевих коштів використовують розчин амінокапронової кислоти, адроксон, гемостатичну губку, тромбін.
Дітям з групи ризику (важкі токсикози вагітності, еклампсія, недоношена вагітність, лікування вагітної, ацетилсаліциловою кислотою, кумаринами - антикоагулянтами непрямої дії) з профілактичною метою призначають вікасол в дозі 0,3-0,5 мл 1% розчину. Можна проводити специфічну антенатальную профілактику введенням викасола матері перед пологами в дозі 0,5 мл 1% розчину.
Дефіцит К-вітамінозавісімих факторів згортання крові виникає при механічній жовтяниці. У зв`язку з відсутністю надходження жовчі в кишки порушується всмоктування вітаміну К, що обумовлює зниження концентрації в крові факторів II, VII, IX, X. Причиною механічної жовтяниці у новонароджених можуть бути пороки розвитку жовчовивідних шляхів, рідше - синдром згущення жовчі. У дітей старшого віку механічнажовтяниця зустрічається набагато рідше, ніж у дорослих, і може бути обумовлена гельмінтозами, здавленням жовчовивідних шляхів збільшеними лімфатичними вузлами при лімфогранулематозі. Жовчнокам`яна хвороба в дитячому віці спостерігається рідко. Геморагічні прояви виникають через 7-10 днів після розвитку жовтяниці. Клінічна картина геморагічного діатезу характеризується плямисто-петехиальной висипом, носовими і десневими кровотечами, гематурією. При механічній жовтяниці відзначається свербіж шкіри і характерна ознака - поява геморагій в місцях расчесов. Діагностика будується на підставі клінічної картини і лабораторних тестів, зазначених вище. В період новонародженості диференціальну діагностику проводять з основними геморагічним діатезом цього віку. У більш старших дітей необхідно виключити ДВС-синдром. Лікування включає внутрішньовенне введення вікасолу, який при розвитку жовтяниці необхідно призначати з профілактичною метою, до появи геморагічного синдрому. При важкому кровотечі -для отримання швидкого гемостатического ефекту струменево вводять плазму або препарат PPSB. Проводиться лікування основної патології.
Дефіцит К-вітамінозавісімих факторів згортання відзначається також при паренхиматозном пошкодженні печінки і особливо виражена у новонароджених дітей. Причому знижується не тільки комплекс факторів VII, IX, X, але і факторів I, V, XI, XII, XIII. Патогенетичне значення має не стільки дефіцит вітаміну К (хоча відзначається недостатнє всмоктування його в кишках), скільки порушення белковосинтетической функції печінки взагалі. Клінічна картина характеризується появою плямисто-петехиальной геморагічної висипки, шлунково-кишкової кровотечі. Слід уникати препаратів геморагічних проявів вітамін К може виявитися неефективним у зв`язку з дефіцитом інших факторів.
Гемостатичний ефект можна отримати при введенні свіжозамороженої плазми.
К-вітамінодефіцитну геморагічний синдром може спостерігатися при ентеропатіях і кишкових дисбактеріозах, що супроводжуються порушенням всмоктування вітаміну К. Геморагічні прояви частіше виникають у дітей молодшого віку. У старших дітей К-гіповітаміноз може протікати безсимптомно. Причиною розвитку кишкового дисбактеріозу в грудному віці служить тривалий прийом антибіотиків.
При даній формі К-гіповітамінозу порушений синтез фактора IX (в незначній мірі, в порівнянні з іншими факторами), тому відзначається тільки подовження протромбінового часу при нормальних інших коагуляційних тестах.
Проводять терапію основного захворювання. При геморагічному синдромі парентерально вводять вікасол. У профілактиці геморагічних ускладнень основне значення мають раціональна антибіотикотерапія, своєчасне лікування ентеропатія.
