Лікування гострого лімфобластного лейкозу - практична гематологія дитячого віку

Вибір оптимального методу терапії, найбільш раціональної схеми лікування в першу чергу залежить від цитоморфологічного варіанти гострого лейкозу. Природно, що більш агресивні мієлоїдний варіанти гострого лейкозу вимагають більш масивною цитостатичної терапії в порівнянні з лімфоїдними формами.
Однак немає і не може існувати єдиної схеми, що застосовується при лікуванні гострого лімфобластного лейкозу у дітей. Тому при виборі програми лікування лікар повинен орієнтуватися на особливості перебігу лейкозного процесу в кожному конкретному випадку.
Таблиця 7. Схема лікування № 1

Дітям, що страждають на гострий лімфобластний лейкоз, у яких прогностично визначають щодо сприятливий перебіг (вік 2 роки-10 років, відсутність гіперлейкоцитоз, виражених проліферативних процесів і т. Д.), Призначають комбінацію з двох препаратів: вінкристин і преднізолон (табл. 7).
Таблиця 8. Схема лікування № 2

Індукція ремісії за даною програмою триває 4-6 тижнів. При відносно сприятливому перебігу гострого лімфобластного лейкозу можна використовувати комбінацію 6-меркаптопурин і преднізолону (табл. 8&ldquo-).
Тривалість курсу становить 4-6 тижнів. В даний час цю схему застосовують рідко, в разі відсутності винкристина.
Індукцію ремісії можна проводити, використовуючи комбінацію трьох препаратів: вінкристин, 6-меркаптопурин, преднізолон (табл. 9).
Таблиця 9. Схема лікування № 3

Примітка: в схемах 1, 2, 3 преднізолон скасовують поступово.
Тривалість терапії також становить 4-6 тижнів.
При лікуванні гострого лімфобластного лейкозу у дітей у первинно активній фазі хороші результати отримані при комбінації рубомицина і преднізолону (табл. 10).
Цикл лікування триває 5 днів, після якого в залежності від стану гемоцитопоез необхідна перерва
7-14 днів. Курс лікування становить 2-5 циклів. Преднізолон після циклу скасовують відразу.
Таблиця 11. Схема лікування № 5

Таблиця 10. Схема лікування № 4

Відео: ПОТРІБНА ДОПОМОГА! Микита Пеньков, 26 років гострий ЛЕЙКОЗ

При відсутності ефекту від перерахованих вище програм протягом 4 тижнів. рекомендується заміна терапії на більш жорсткі цитостатические схеми, що включають поєднання 3-4-5 препаратів.
При гострий лімфобластний лейкоз у дітей «жорстка» терапія може призначатися і спочатку при наявності прогностично несприятливих факторів (старший вік дітей, гіперлей- оцітоз, виражені гіперпластіческне процеси).
Таблиця 12. Програма ВАМП (8-денний цикл)

У клінічній практиці використовують схему 5 (табл. 11) з комбінацією трьох препаратів: вінкристин, преднізолон, рубомицин (ВВР).
Індукційна терапія проводиться протягом 4 6 тижнів. Протягом ряду років використання рубомицина в комплексній терапії гострого лейкозу у дітей було обмежено в зв`язку з кардиотоксическим ефектом.
Однак, результати спостережень останніх років свідчать про те, що відсоток таких ускладнень невеликий. З огляду на високу ефективність, рубомицин в даний час знаходить широке застосування при лікуванні різних форм гострого лейкозу у дітей. Проте це не виключає умова ретельного контролю за станом серцево-судинної системи.
Ефективною програмою лікування гострого лімфобластного лейкозу у дітей з тяжким перебігом процесу є ВАМП-терапія. У неї включені чотири препарату: вінкристин, аметоптерін (метотрексат), 6-мсркаптопурін і преднізолон. Індивідуальний прогноз, а також стан гемоцитопоез роблять тактикою вибору 8- або 10-денні курси терапії (табл. 12).
Після проведення циклу всі препарати, включаючи преднізолон, скасовують відразу. Курс лікування становить 3-4 циклу з 8-денними інтервалами. Як і в інших програмах, преднізолон можна зберігати в повній дозі на час стадії лікарської гіпоплазії. У цьому випадку дозу знижують поступово.

Таблиця 13. Програма Цампа (10-денний цикл)

Таблиця 14. Схема лікування гострого лейкозу

У 10-денній програмі ВАМП вінкристин використовують у 2-й і 10-й дні циклу, а метотрексат- в 1, 5 і 9-й дні.
Після закінчення циклу також відразу відміняють всі препарати і роблять 8-10-денну перерву. Критерієм, що визначає час перерви між циклами поліхіміотерапії, є тривалість і глибина панцітопеніческого синдрому - за даними вивчення складу периферичної крові і пунктату кісткового мозку. Курс лікування включає 2-4 циклу. При відсутності ефекту від початкової терапії з 2-3 препаратів, агресивному перебігу лейкозного процесу, визначенні В-клітинного варіанту гострого лейкозу в лікуванні лімфоїдних форм можуть застосовуватися програми з включенням алкилірующих препаратів - циклофосфану. Програма ЦВАМП (10-денний цикл), крім перерахованих препаратів за програмою ВАМП, передбачає введення циклофосфану в 2, 4, 6, 8 і 10-й дні циклу в дозі 200 мг / м2 внутрішньовенно.
Програма Цампа - циклофосфан, аметоптерін (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднізолон (табл. 13).
Курсове лікування також проводиться 3-4 циклами до виведення в ремісію. У модифікації Ленінградського НДІ гематології та переливання крові доза циклофосфану в програмі Цампа становить 850 мг / м2.
В останні роки пройшов клінічну апробацію вітчизняний ферментний препарат з Е. Coli L-аспарагиназа (аналог краснітіна фірми «Вауег»). Встановлено, що препарат має виражену ефективністю при лікуванні гострих лімфобластний лейкозів як у дітей, так і у дорослих. Монотерапія L-аспарагіназою більш ніж у половини дітей дозволила отримати при гострому лімфобластний лейкоз повну клініко-гематологічну ремісіію. Однак максимальний ефект індукційної терапії досягається при комбінованому лікуванні: вінкристин, преднізолон і L-аспарагиназа (табл. 14). При призначенні L-аспарагинази хворим рекомендується проводити пробу на індивідуальну переносимість шляхом внутрішньошкірного введення препарату в дозі 10 ОД в 0,1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Відсутність гіперреакції через 3 години після проведення проби свідчить про індивідуальну переносимості L-аспарагинази.
Доведено, що при одночасному введенні L-аспарагинази, преднізолону і вінкристину частота смертельних випадків підвищується. Це знаходить пояснення в розвивається в результаті спільної дії цитостатичних засобів глибокої цитопенії і приєднання інфекційних ускладнень. Тому в наведеній схемі рекомендується вводити L-аспарагіназу питві закінчення курсу винкристина і преднізолону. Дана схема ефективна при лікуванні гострого лімфобластного лейкозу з різною агресивністю процесу.
Наведені лікувальні програми дають лікаря широкий вибір при підході до лікування гострого лімфобластного лейкозу. Однак успіх терапії багато в чому залежить від суворого дотримання обраної програми лікування та своєчасної заміни препаратів при відсутності ефективності початкової терапії.
Гострий недиференційований лейкоз має певні цитологічні подібності з гострий лімфобластний лейкоз. За своїм перебігом його можна віднести до важких форм гострого лімфобластного лейкозу. Тому лікування недиференційованих форм гострого лейкозу у дітей проводиться за аналогічними програмами. З огляду на агресивність перебігу (як правило, більш виражений проліферативний процес), в даних ситуаціях показана жорстка цитостатична терапія, що включає 4 5 препаратів. Програмами вибору при гострому недиференційованому лейкозі у дітей можуть бути схема ВАМП, Цампа, ЦВАМП.
Складним питанням є лікування гострого лімфобластного лейкозу у дітей раннього віку - до 2 років. Перебіг процесу характеризується вираженою агресивністю, відзначаються гиперлейкоцитоз, гіперпластичний синдром, схильність до швидкого прогресу. В даному випадку доцільна масивна цитостатична терапія, застосування якої, в свою чергу, обмежена недосконалістю і легкої вразливістю багатьох систем організму маленьких дітей, що призводять до різного роду ускладнень. У дитячому гематологічному відділенні Онкологічного наукового центру АМН СРСР доведена висока ефективність хіміотерапевтичного комплексу ВПР при лікуванні гострого лімфобластного лейкозу у дітей раннього віку. У індукційну терапію рубомицин включали з 2-3-го тижня лікування. За даними авторів, у 93,3% дітей була отримана ремісія.