Спадкові гипопластические анемії - практична гематологія дитячого віку

Спадкові гипопластические анемії переважно спостерігаються у дітей і дуже рідко - у дорослих. Багато патогенетичні механізми, відмічені при придбаних гипопластических анеміях, діють і при спадкових формах. Особливості патогенезу конкретних форм спадкових гипопластических анемій вказані у відповідних розділах.
Спадкова гіпопластична анемія із загальним ураженням гемоцитопоез і вродженими аномаліями розвитку (анемія Фанконі) вперше описана в 1927 р G. Fanconi, який спостерігав трьох братів, які страждають панцитопенией. У 1929 р Е. Vehlinger доповнив клінічну картину захворювання описом вроджених аномалій розвитку скелета і внутрішніх органів. До теперішнього часу в літературі опубліковано понад 500 випадків анемії Фанконі. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. У патогенезі велике значення надають спадково-конституційним і ендокринних факторів. При цитогенетичних дослідженнях специфічних змін хромосомного апарату не виявлено.
У патогенезі гемолитического синдрому при анемії Фанконі вказують на виражене збільшення фетального гемоглобіну.
При вивченні клітинної кінетики виявлено значне зниження проліферативної активності гемоцитів. Роль неефективного ерітроцітопоеза при цьому типі анемій значна (L. Barosi і співавт., 1978).
Анемія зазвичай виникає в 6-8 років. Кілька частіше хворіють хлопчики. Дуже рідко анемічний синдром проявляється в перші 2-4 роки життя, проте є поодинокі повідомлення про анемію Фанконі у дітей першого року життя. Захворювання протікає на тлі вираженої ендокринної недостатності (нанізм, гипогенитализм), що поєднується з різними вродженими аномаліями розвитку, пігментацією шкіри.
Незважаючи на відсутність анемії, перші ознаки захворювання можна встановити в ранні терміни.
Дуже важливим клінічним, диференційно-діагностичним симптомом захворювання є пігментація шкіри і слизових оболонок. У більшості випадків пігментація має дифузний характер, посилюючись на ділянках тіла, захищених від сонця (пахвових і пахових областях, на шиї, животі, статевих органах). Рідше вона має вигляд овальних або округлих плям кольору кави з молоком і рідко майже чорного кольору. У центрі пігментованих плям можуть зустрічатися світлі ділянки. У деяких випадках пігментація у вигляді окремих плям поєднується з дифузною. Пігментація шкіри зазвичай супроводжується її сухістю і лущенням.
Пігментація може з`являтися в різні періоди життя хворих: у одних дітей вона спостерігається з народження, в інших з`являється пізніше і передує виникненню гематологічних порушень або збігається з ними. Інтенсивність пігментації часто прогресує паралельно наростанню цітрпеніі, але нерідко ці процеси залишаються незалежними один від одного. Пігментація пов`язана зі збільшенням меланіну в клітинах базального шару епідермісу, на що вперше вказав FanconL Однак у половини хворих пігментація відсутня.
До основних симптомів анемії Файконі відноситься затримка фізичного розвитку, яке зазвичай носить пропорційний характер (відставання в рості, масі, мікроцефалія, микрофтальмия, гипогенитализм, крипторхізм), тобто спостерігається загальна пропорційна гіпоплазія.
Специфічний ознака - аномалії розвитку. Серед них перше місце займають скелетні порушення (6%), переважно дефекти розвитку верхніх кінцівок (відсутність або гіпоплазія великого пальця, зменшення кількості кісток зап`ястя, відсутність або недорозвинення променевої кістки, клинодактилия, брахі- і мезофалангія, синдактилія та ін.), Іноді спостерігаються аномалії нижніх кінцівок і хребта (вроджений вивих стегна, клишоногість, аплазія п`яткової кістки, сколіоз, кіфоз, spina bifida), мікроцефалія, мале турецьке сідло, «пальцевидні вдавлення» на рентгенограмі черепа, гіпоплазія нижньої щелепи, деформація грудної клітки, лопаток.
Крім цього, можуть бути аномалії очей (мікрофтальм, стробізм, епікантус, птоз століття), слухового апарату, глухота з анатомічними каліцтвами і без них, лицьової частини черепа (ущелини губи і твердого неба, незарощення зябрових щілин), а також внутрішніх органів. Для хворих аномалією Фанконі типові пороки розвитку нирок і сечовивідних шляхів, відсутність однієї нирки, подвійні ниркові балії і сечоводи, підковоподібні ниркові балії і сечоводи, підковоподібна нирка, гідронефроз, мегауретер і ін.
Зустрічаються вроджені вади серця і судин, неправильний розвиток органів дихання, травного тракту і статевої системи: гипогенитализм (атрофія яєчок у хлопчиків), крипторхізм, гіпоспадія, атрофія шийки матки і піхви, дворога матка, кістозні утворення в яєчниках і ін. Анемія Фанконі може поєднуватися з гідроцефалією і аномалією щитовидної залози.
Ранніми симптомами починається гіпоплазії кісткового мозку є блідість, головний біль, слабкість, запаморочення, зниження апетиту, біль у животі, геморагії. Виникненню вищевказаних симптомів часто передує інтеркурентних захворювання. Не виключена можливість, що інфекція є провокуючим фактором.
Гематологічна картина в цей період характеризується наявністю анемії нормохромного типу, анизоцитозом з тенденцією до микроцитоза, помірним пойкилоцитозом. Кількість ретикулоцитів зменшується. Майже одночасно з анемією розвиваєтьсялейкопенія і тромбоцитопенія. Лейкопенія на висоті захворювання досягає значній мірі внаслідок зменшення гранулоцитів, відзначається відносний лімфоцитоз.
Тромбоцитопенія часто є раннім симптомом гіпоплазії кровотворення і в міру прогресування захворювання досягає піка. У костномозговом пунктате відзначається зниження клітинної з відносним переважанням ерітроцітопоеза. Згодом розвивається гіпоплазія кісткового мозку.
Анемія Фанконі протікає хронічно з чергуванням періодів ремісії і загострення, але неухильно повільно прогресує. За даними В. І. Калиничева (1983), середня тривалість життя з моменту появи гематологічних синдромів становить 6 років. Прогноз став більш сприятливим після введення комплексної гормональної терапії кортикостероїдами і андрогенами. Твердих установок з приводу спленектомії при анемії Фанконі немає.
Летальний результат наступає в результаті важких кровотеч, крововиливів у внутрішні органи, приєднання інфекційних ускладнень.
Спадкова гіпопластична анемія із загальним ураженням гемоцитопоез без вроджених аномалій розвитку (анемія Естра-Дамешека) вперше описана S. Estren і W. Dameshek в 1947 р, зустрічається дуже рідко. Суть її полягає в наявності спадкового гіпопластичного процесу без вроджених вад. В цілому її можна охарактеризувати як абортивний варіант анемії Фанконі. В основі захворювання лежать, очевидно, ті ж фактори, але вибірково вражають гемоцитопоез. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Перші описи стосувалися двох сімей французько-канадського походження, в одній сім`ї з 6 дітей хворіли 3, в інший з 14 дітей - 5. Як свідчать спостереження, захворювання протікає важко і закінчується смертельним результатом. Лікування таке ж, як і при анемії Фанконі.
Спадкова парціальна гіпопластична анемія з виборчим ураженням гемоцитопоез (анемія Джозефа-Дайемонда-Блекфена) вперше описана Н. W. Josephs в 1936 р, а більш детально через 2 роки L. К. Diamond і К. D. Blackfan. Захворювання характеризується виборчим ураженням еритроїдного паростка. У патогенезі анемії виділяють кілька можливих механізмів. Один з них - спадкове порушення метаболізму триптофану. Однак ця гіпотеза не знайшла підтвердження. Висунута концепція про спадковому дефіциті ферментів, які беруть участь в ерітроцітопоез. Деякі дослідники розглядають анемію Джозефа-Дайемонда-Блекфена як аутоімунний процес внутрішньоутробного періоду. Тип успадкування аутосомно рецесивний.
В акушерському анамнезі часто відзначають несприятливий перебіг вагітності, недоношування, малу масу плодів. Характерна ознака - початок захворювання в ранньому віці. В одних випадках виражена блідість властива з самого народження, в інших - діти народжуються здоровими, а ознаки захворювання з`являються в перші місяці або роки життя. В основному анемія зустрічається у недоношених, частіше біліють дівчинки.
Захворювання починається поступово і характеризується прогресуючою слабкістю, млявістю, анорексією, блідістю. Можуть бути диспепсичні розлади, нерідко приєднується вторинна інфекція. Деякі автори звертають увагу на своєрідний вигляд цих хворих: широке перенісся, світле волосся, потовщена верхня губа з яскраво-червоною облямівкою.
Периферійні лімфатичні вузли, печінка і селезінка, як правило, не збільшені. Гепатоспленомегалія як наслідок гемосидероза спостерігається в тих випадках, коли хворим проводилося велика кількість гемотрансфузій. Кровоточивості при цій формі анемії немає.
На відміну від анемії Фанконі анемія Джозефа-Дайемонда-Блекфена не супроводжується панцитопенией. Ознаки недокрів`я виникають в ранньому дитинстві. Як правило, анемія різко виражена, носить нормохромний або нормоцитарні характер, кількість ретикулоцитів знижено. У миелограмме, починаючи з ранніх етапів розвитку процесу, відзначається різке зменшення кількості елементів еритроїдного паростка. Еритроїдна гіпоплазія може бути оборотною і під впливом терапії ерітроцітопоез відновлюється.
Прогноз захворювання в даний час поліпшується і при рано розпочатому лікуванні відносно сприятливий. Лікування аналогічно такому при хронічних формах гіпопластична анемія. Ще до введення в практику гормональної терапії були описані випадки, коли діти при систематичних гемотрансфузіях доживали до 8-15 років, після чого наставало спонтанне поліпшення. Разом з тим, часті гемотрансфузії протягом тривалого часу можуть викликати тканинний гемосидероз. Для його профілактики застосовують десферал. При безрезультатною консервативної терапії ставлять питання про спленектомії.