Лікування залізодефіцитних анемій - практична гематологія дитячого віку
Відео: Залізодефіцитна анемія: Пантошка, Ферропан, Ледіпан
Лікування залізодефіцитних анемій при виконанні всього комплексу необхідних заходів в більшості випадків може проводитися в амбулаторних умовах. Етіологічне лікування передбачає усунення причин, що призводять до розвитку гіпосідероза. Важливими ланками комплексної терапії є правильна організація режиму і харчування. Особливо це стосується дітей раннього віку. Ефективною лікувально-профілактичним заходом є тривале перебування на свіжому повітрі. Важливо проводити водні процедури, масаж, гімнастику. Велике значення має повноцінне харчування. Необхідно усунути наявні дефекти вигодовування і призначити раціональне харчування, за основними харчовими інгредієнтами відповідає віковим показниками. Дітям, що страждають на анемію, необхідно вводити перший прикорм на 2-4 тижні. раніше, ніж здоровим. Першим прикормом обов`язково повинні бути страви, багаті солями заліза: картопля, буряк, морква, капуста, кабачки та ін. В раціон харчування повинні входити фруктово-ягідні соки, терті яблука. Уже з першим прикормом дітям, хворим на анемію, можна давати телячу або яловичу печінку. Печінкові страви діти неохоче приймають, тому їх необхідно давати в протертому вигляді, змішуючи з овочевими або фруктовими пюре. Починаючи з 6 міс, в раціон харчування можна вводити м`ясні страви у вигляді фаршу. Слід пам`ятати, що найкраще всмоктується в травному тракті гемовое залізо, що міститься в м`ясних стравах. Значно гірше засвоюється солевое залізо, що входить до складу овочів і фруктів. Ці моменти необхідно враховувати при побудові дієти у дітей старшого віку.
Патогенетична терапія залізодефіцитної анемії включає препарати заліза, одні з них застосовують всередину, інші - вводятьпарентерально. У більшості випадків, крім спеціальних показань, лікування залізодефіцитних анемій проводиться препаратами для внутрішнього застосування. Найбільш доцільно застосовувати препарати, що містять двовалентне залізо, що входить до складу сульфату або лактату. Ці сполуки добре всмоктуються і дають високий темп приросту гемоглобіну. При виборі препарату для дітей раннього віку необхідно враховувати ступінь токсичності і форму випуску. Перевагу віддають препаратам в рідкій формі. В даний час вважають недоцільним запивати препарати заліза хлористоводневою кислотою. У той же час ліки слід приймати натщесерце, це сприяє кращому всмоктуванню заліза. При прийомі після їди абсорбція заліза різко знижується і, крім того, воно частково витрачається на освіту нерозчинних сполук з складовими частинами їжі. Препаратами заліза, що знайшли широке клінічне застосування, є наступні.
Феррокаль - вітчизняний препарат, випускають в таблетках, містить 0,2 г сульфату заліза (44 мг заліза), 0,1 г кальцію фруктозодіфосфата і 0,02 г церебролецітіна. Препарат має високий терапевтичний ефект і добре переноситься.
Ферроплекс - випускають в Угорщині і Югославії. Містить 0,05 г сульфату заліза (11 мг заліза) і аскорбінову кислоту, яка покращує всмоктування заліза. Препарат добре переноситься. Малий вміст заліза зручно для дозування дітям раннього віку.
Кон ф ер він - випускають в Угорщині. Містить 0,25 г сульфату заліза (51 мг заліза) і натрієву сіль бурштинової кислоти, посилює всмоктування. Препарат високоефективний, добре переноситься.
Резоферон - випускають в Швейцарії. Містить 0,12 сульфату заліза (37 мг заліза) і 0,185 г янтарної кислоти. При клінічному застосуванні у дорослих відзначено високий ефект.
Гемостімулін - вітчизняний препарат, містить 0,25 г лактату заліза (50 мг заліза), 0,12 г сухого гематогену і 0,05 г сульфату міді. Препарат високоефективний, проте багатьма хворими переноситься погано (викликає диспепсичні розлади). Дітям раннього віку бажано не застосовувати.
Феррамід - містить сполуки заліза (15 мг заліза) з амідом нікотинової кислоти. Досить ефективний, добре переноситься. У зв`язку з малим вмістом заліза зручний для дозування дітям раннього віку.
Ферроцерон - містить 40 мг заліза, являє собою натрієву сіль орто-карбоксібензоіл-біоціклопентадіенілжелеза. Препарат високоефективний, проте нерідко викликає диспепсичні розлади і дизуричні розлади.
Сироп алое з залізом - препарат вітчизняного виробництва, до складу якого входить хлорид заліза, хлористоводнева кислота, лимонна кислота і сироп алое. В 1 мл препарату міститься 20 мг заліза. Рідка форма зручна для застосування у дітей раннього віку. Згідно з даними В. П. Бісяриної і Л. М. Казакової (1979), препарат володіє непоганим терапевтичним ефектом і рідко викликає побічні реакції. Вміст заліза в закисной двухвалентной формі і наявність лимонної кислоти сприяють хорошому всмоктуванню. Можливі диспепсичні розлади.
Орферон - випускають в Югославії, являє собою з`єднання гліцин-сульфату заліза, добре всмоктується. Рідка форма препарату зручна для лікування дітей раннього віку.
Дуже перспективні для лікування препарати пролонгованої дії: Ферроградумет, феоспан, тардиферон і ін. Вони ефективні при прийомі невеликих добових доз, добре всмоктуються, майже позбавлені побічних дій.
З огляду на можливі побічні реакції залізовмісних препаратів (нудоту, блювоту, анорексію, біль у животі, пронос або запор), у дітей слід завжди починати лікування з меншої дози і поступово збільшувати її до індивідуально яку переносять. Доцільно призначати препарати заліза з аскорбіновою кислотою, так як остання покращує всмоктування. При визначенні дози препарату виходять з лікувальної добової дози заліза, яка становить у дітей першого року життя 5-8 мг на 1 кг маси тіла, 1 року -3 років- 100 мг, 3-6 років - 100-200 мг і для дітей старшого віку - 200-300 мг на добу. Орієнтовно добову дозу препарату можна розрахувати за формулою:
де Т - кількість таблеток, ЖС - добова лікувальна доза заліза, ЖП - вміст заліза в препараті. Так, для дитини масою 10 кг, при легкому ступені анемії добова лікувальна доза заліза складає 5 МГХ 10 = 50 мг. Вміст заліза в препараті конферон або гемостимулин одно 51 мг. Звідси:
~ 1 таблетка.
Дитині у віці 6 років з среднетяжелой ступенем анемії необхідна лікувальна добова доза заліза складає 200 мг. У таблетці феррокаль вміст заліза 44 мг.
~ 5 таблеток.
Добову дозу препарату ділять на 3-4 прийоми і дають за 1 год до їди. Лікування тривале. Клінічні ознаки поліпшення можна спостерігати значно раніше, ніж гематологічні. Нормалізація показників периферичної крові настає через 1,5-2 міс. ферротерапіі, проте відновлений рівень кількості гемоглобіну ще не свідчить про відновлення запасів заліза. Тому ферротерапіі продовжують, але дозу препарату знижують наполовину, В. П. БІСЯРІН і Л. М. Казакова (1979) рекомендують продовжувати ферротерапіі протягом 6 міс. у доношених дітей і до кінця 2-го року - у недоношених. Діти старшого віку приймають залізовмісні препарати не менше 3 міс. Якщо розвиток залізодефіцитної анемії пов`язано з хронічною крововтратою (менорагії у дівчаток пубертатного періоду), то курс лікування рекомендують повторювати 2-3 рази на рік по 1 міс. або протягом 6-7 днів щомісяця (Л. І. Идельсон, 1981). Ферротерапіі скасовують тільки після відновлення запасів заліза. Критеріями насичення організму залізом служать: оптимальні показники складу червоної периферичної крові, нормалізація рівня сироваткового заліза вище 18 мкмоль / л, загальна железосвязивающая здатність сироватки крові нижче 54 мкмоль / л, коефіцієнт насичення трансферину вище 30%, а також позитивні результати Десфералова проби. Ефективність ферротерапіі також оцінюють за середньодобовим приростом гемоглобіну, який в нормі становить 1 -2 г / л. Якщо залізовмісні препарати, призначені для прийому всередину, не роблять терапевтичного ефекту протягом 2-3 тижнів, необхідно вирішити питання про правильність діагностики залізодефіцитної анемії і в разі підтвердження діагнозу починати лікування препаратами для парентерального введення.
Показання для призначення парентеральних препаратів заліза наступні: непереносимість пероральних препаратів заліза, наявність синдрому порушеного кишкового всмоктування, що триває хронічна крововтрата, захворювання травного тракту.
Слід дотримуватися граничної обережності при призначенні парентеральних препаратів заліза, оскільки вони можуть давати виражені алергічні реакції, аж до розвитку анафілактичного шоку, особливо при внутрішньовенному введенні. У місцях ін`єкцій можливий розвиток абсцесів. Є дані про активацію умовно-патогенних «феррозавісімих» бактерій кишок. Для парентерального введення використовують препарати, в яких залізо міститься в трехвалентной формі.
У дітей найбільш часто застосовують такі препарати.
Феррум-лек - проводиться в Югославії. Випускають ампули по 2 мл (100 мг заліза) для внутрішньом`язового введення і по 5 мл (100 мг заліза) для внутрішньовенного введення. Препарат являє собою з`єднання оксиду тривалентного заліза з цукром. Для розрахунку курсової дози використовують наступну формулу: 0,66 X масу тіла дитини (100 - 0,6 • Нb г / л).
Препарат вводять через день. Максимальна разова доза у дітей першого року життя становить 3-5 мг / кг маси на добу, після року - не більше 100 мг, дорослим - до 200 мг заліза на добу. При внутрішньом`язовому введенні для усунення больового синдрому можна вводити залізо з новокаїном. Дітям внутрішньовенне введення слід проводити повільно, краще крапельно.
Фербітол - вітчизняний препарат, являє собою комплексне з`єднання тривалентного заліза з сорбітом. Випускають в ампулах по 2 мл (100 мг заліза). Вводять внутрішньом`язово через день в тих же дозах, що і феррум-лек.
Ектофер - проводиться в Югославії, містить залізо, лимонну кислоту, сорбіт і як стабілізатор декстрин. Випускають в ампулах по 2 мл (100 мг заліза). Вводять внутрішньом`язово, розрахунок такий же. Побічна дія, пов`язане з розвитком алергії, менш виражено, ніж у феррум-лек, проте ектофер в ряді випадків може спровокувати важкі алергічні реакції.
В даний час є препарати заліза, що містять курсову дозу заліза, яку хворий отримує одномоментно. Імферон випускають в Англії-при разовому внутрішньовенному краплинному введенні препарату в організм надходить до 3000 мг заліза. Є повідомлення про успішне застосування імферона в педіатричній практиці, В центральному НДІ гематології та переливання крові розроблений аналогічний препарат декстрафен. Позитивно зарекомендував себе вітчизняний препарат ферраль, який представляє собою комплексне хелатні сполуки заліза з альбуміном. По швидкості збільшення вмісту гемоглобіну ферраль є найкращим препаратом заліза (Ю. Г. Митерев, 1979).
В даний час переглянуті показання для призначення при залізодефіцитних анеміях препаратів міді, кобальту, вітамінів групи В. Зокрема, недоцільно призначення вітаміну В12, так як стимуляція гемоцитопоез не вирішує проблему гемоглобінізаціі еритроїдних клітин і в умовах гіпосідероза тільки призводить до підвищеної продукції гіпохромних еритроцитів. У ряду хворих при наявності дійсної залізодефіцитної анемії відзначається рефрактерность до ферротерапіі. У цих ситуаціях в лікувальний комплекс можна включати мікроелементи - міді сульфат, коамід, кобальт-ферроліціт, вітаміни Bi, Вв. Препарати заліза можна також призначати в комплексі з преднізолоном на 2-3 тижнів. Максимальну дозу преднізолону, рівну 1 мг / кг маси тіла, дають 1 тижня, потім її зменшують (В. П. БІСЯРІН, Л. М. Казакова, 1979).
Заслуговує на окремий розгляд питання про гемотрансфузіях при залізодефіцитних анеміях. Результати клінічних спостережень свідчать про недоцільність переливання крові при даній формі анемії. Гемотрансфузія дає одномоментний короткочасний ефект, обумовлений перелити еритроцитів. На кістковий мозок гемотрансфузії мають негативний вплив, пригнічуючи ерітроцітопоез і пригнічуючи активність синтезу гемоглобіну в нормоцити. Крім того, повторні переливання чреваті гемотрансфузійним ускладненнями. Тому при залізодефіцитних анеміях до гемотрансфузій слід вдаватися тільки за життєвими показаннями, причому головним критерієм є не кількість гемоглобіну, а загальний стан хворого. Невідкладними показаннями для гемотрансфузії служать важка ступінь анемії з різко вираженими явищами гіпоксії, анемічних кома і прекома, непереносимість всіх препаратів заліза. При необхідності краще застосовувати еритроцитарної масу.
Заслуговує на увагу профілактика залізодефіцитних анемій. У нашій країні розробляється широкий комплекс заходів в рамках програми «гемоглобінового» оздоровлення населення. Профілактика анемій у дітей раннього віку повинна починатися з антенатального періоду. У цей період вона зводиться до дотримання правильного режиму і харчування вагітної жінки, заходам, спрямованим проти недонашивания, усунення токсикозів, своєчасному виявленню та лікуванню залізодефіцитних анемій у вагітних. За рекомендаціями ВООЗ, протягом усього періоду вагітності жінкам можна призначати препарати заліза в дозі 40-60 мг аліментарного заліза в добу. За даними Л. М. Казакової (1984), хороший профілактичний ефект отриманий при прийомі препаратів заліза тільки в останньому триместрі вагітності.
В постнатальний період профілактику анемії необхідно проводити з урахуванням індивідуальних конструкційних особливостей дитини. Заходи профілактики включають: дотримання гігієнічних умов життя дитини, використання природних факторів (повітря, сонця, води), систематичну фізкультуру, починаючи з раннього віку, грудне вигодовування і своєчасне введення овочевих і фруктових прикорму, особливо м`ясних страв, попередження рахіту і гіпотрофії. Діти, що знаходяться на змішаному і штучному вигодовуванні, повинні отримувати тільки адаптовані молочні суміші - «Малютка» (вміст заліза 7 мг / л в рідкої суміші), «Малюк» (8 мг / л - з рисовим борошном, 10 мг / л - з вівсяним борошном).
Встановлено, що вже з першим прикормом (4-5 міс) дітям можна давати м`ясні страви. Особливо це стосується дітей, які перебувають на штучному і змішаному вигодовуванні. Здоровим дітям грудного віку, які перебувають на збалансованому вигодовуванні, немає необхідності в проведенні ферропрофілактікі. Є сенс призначати препарати заліза немовлятам з групи ризику: недоношеним, народженим від багатоплідної вагітності, а також вагітності, ускладненої токсикозом в другій половині, великим дітям з високим темпом збільшення маси і зростання, що страждають на алергічний діатез, що знаходяться на штучному або змішаному вигодовуванні простими, а не адаптованими сумішами. Дітям старшого віку препарати заліза призначають після крововтрат, хірургічних втручань. Недоношеним та дітям, які народилися від багатоплідної або несприятливо протікала вагітності, ферропрофілактіку рекомендують починати з 2-місячного віку, продовжуючи її до кінця першого року, доношеним дітям з групи ризику - з 4 міс. протягом 3-6 міс. Профілактична доза препаратів заліза становить 2 мг / кг маси на добу, зазвичай її дають одноразово. Діти з групи ризику потребують постійного гематологічному контролі, включаючи щомісячне дворазове дослідження крові.
Профілактичні щеплення дітям раннього віку, що страждають залізодефіцитною анемією, можна проводити не раніше ніж через 6 міс. після стійкої нормалізації показників червоної крові.
