Загальні положення в лікуванні людей пізнього віку і їх сімей - психіатрія пізнього віку

Iveson (1990) висловлює точку зору, що три положення зазвичай найбільш інформативні для роботи сімейного терапевта: «приналежність» літніх людей (наприклад, їх можливість бути повноцінним членом суспільства), їх відповідальність за свої дії, їх здатність робити вибір. Беручи ці, а не протилежні припущення, поки не доведено протилежне, можна швидше «довіряти» літнім людям, а не надавати їм «гиперпротекцию». Зберігати в цьому правильний баланс не завжди просто. Якщо ми захищаємо людей похилого віку від них самих, то це призводить до прийняття за них ключових рішень. Якщо ми захищаємо їх від їхніх сімей чи сусідів, ми ризикуємо підірвати їх авторитет. Але якщо не робити цього, ні наражаються на небезпеку. Зробити так чи інакше - постійна дилема для кожного клініциста. Наступний розділ ілюструє деякі специфічні питання і сценарії, при яких буває корисною сімейна терапія.
специфічні питання
Хвороба і сім`я літньої людини
Важке захворювання і насувається смерть дуже впливають на сім`ю. Стрес і виснаження людей, які здійснюють догляд за літньою людиною, розвиток пов`язаної з цим симптоматики у інших членів сім`ї, колективне заперечення і зневага літньою людиною - це все симптоми нездатності сім`ї адекватно адаптуватися до виник сімейного кризи. Дослідження показують, що страждає як психічний, так і фізичне здоров`я подружжя і дітей хронічно хворого літньої людини, а до найбільшого ризику схильна дружина (Kriegsman et al1994). Питання, на кого з членів сім`ї має лежати відповідальність за старіючих родичів, може викликати сильні емоції у оточуючих. Хто з членів сім`ї згоден здійснювати догляд або кому відведена ця функція, залежить не тільки від відповідності цього члена сім`ї вимогам по проведенню догляду, близькості проживання і статі, а й від претензій на спадок в цій сім`ї (Glaberman, 1995). Діти, яких звільняли від сімейних обов`язків в дитинстві, ставши дорослими, виявляються не обтяженими відповідальністю по догляду, коли в ньому потребує їх родич з хворобою Альцгеймера. Оскільки претензії на спадщину в родині впливають на те, хто стане основним доглядають родичем, при сімейному терапевтичному втручанні потрібно обговорити ці довготривалі аспекти. Недостатньо просто надати можливість особам, які здійснюють догляд, звернутися за допомогою до родичів або навчити їх встановлювати межі допустимості в цьому відношенні. Для того щоб допомогти таким «необтяженим відповідальністю дітям» (Glaberman, 1995) покінчити зі своєю роллю хронічної байдужості, може знадобитися підхід, який аналізує і перетворює взаємини поколінь.
Пожвавлення старих подій
Багато сімей час від часу створюють свої власні сюжети або міфи, і минуле забарвлене в певні тони, за якими можна судити і про сьогодення. Іноді міфи існують для того, щоб приховувати ганебні події або секрети. Нерідко до кінця життя приходить час поставити під сумнів ці міфи і розкрити деякі ретельно зберігаються таємниці. Пожвавити події минулого або стикнутися з ними в даний час для поліпшення стану справ у більш ніж одного покоління - одна з важливих завдань сімейної терапії.
випадок 1
Містеру і місіс Браун було вже за вісімдесят, коли його депресія і слабоумство стали значно важче. У місіс Браун розвинувся рак, і троє їхніх дітей, все старше сорока й п`ятдесяти і мають свої власні сім`ї, стали брати участь у догляді за батьками. Старший син Пітер, лікар, намагався вирішити медичну сторону справи. Інший син, Джон, юрист, вів правові відносини, а їх сестра Імоджин, яка працювала медсестрою, була спрямована на щоденні турботи по догляду. Кілька тижнів такий розподіл обов`язків призводило до адекватних результатів, але поступово на поверхню почали виходити застарілі конфлікти До сімейного терапевта вони звернулися після того, як брати побилися на очах у батьків. Перші кілька сеансів проводилися тільки з сиблингами, які ледь розмовляли один з одним. Пітера звинувачували в тому, що він втручається в лікування батьків, постійно змінюючи лікарів, лікарні і ліки. Джона дорікнули в тому, що він нечесно веде фінансові справи і здійснює операції, які вигідні в першу чергу його власної сім`ї. Імоджин засудили за те, що вона зайняла сторону матері проти батька. Вона ж звинуватила братів, що вони зайняті тільки професійними проблемами і «бояться забруднити руки», і т.д. Незабаром сплив давній і не вичерпаний до сих пір конфлікт: обурення двох молодших сіблінгов своїм старшим братом, який, як вони вважали, завжди займав привілейоване становище старшого сина і зараз, ймовірно, успадкує більшу частину сімейного стану. Він же доводив, що завжди знаходився в нелегкому становищі, оскільки з раннього віку був довіреною особою своєї матері. У цій ролі він дізнався, що у матері були три тривалі зв`язки, які повинні були зберігатися в великому секреті. Проте цей «секрет» став всім відомий, хоча все зовні підтримували міф, що батько ніколи про нього не знав. Імоджин розповіла, що відчувала повне неувага з боку батька і як вона обурилася, що її попросили допомогти тільки тоді, коли батьки стали потребувати її допомоги. Всього було проведено шість терапевтичних сеансів з сиблингами. Вони допомогли проаналізувати минуле і сьогодення з позиції подальшої перспективи і привели до більшої згуртованості сіблінгов, а не до посилення розбіжностей, що залишилися з дитинства. Саме тоді були проведені дві зустрічі з усіма членами сім`ї в будинку батьків. З`ясувалося, що батько давно знав про зв`язки матері, але був так ображений на неї, що не міг відкрито про це сказати. Були обговорені багато інших питань, але сиблинги були тепер досить урівноважена, щоб не втручатися зі своїми проблемами в короткострокову роботу з їх батьками. Робота з сім`єю допомогла розробити план по догляду, з яким погодилися всі члени сім`ї і який зводив до мінімуму конфлікти між дорослими дітьми. Через кілька місяців літні батьки попросили про проведення подружньої терапії, «щоб раз і назавжди вирішити старі проблеми».

У шлюбі з роллю хворого

Хвороба може стати зброєю проти інших людей. Повторні самоушкодження, наприклад, можуть частково бути формою нападок на свою сім`ю. Хвороба також може стати «суперклеєм», зберігаючи взаємини, які за інших обставин розпалися б. Такі «хворобливі узи» нерідкі і часто характеризуються ситуацією, в якій одна людина - «пацієнт», а інший - «доглядальниця». Фізична або психічне захворювання при цьому стає raison d`etre для родинних відносин, і всі сторони, здається, зацікавлені зберігати «це» справжнє чи уявне захворювання. Наприклад, жінка, далеко за сімдесят, перенесла мозковий інсульт, сприймалася як інвалід своїм чоловіком багато років після повного одужання. Постійно нагадуючи їй про «хвороби», він переконав її, що вона безпорадна, а вона цілком «навчилася» сумніватися в своїх власних думках. Під час сеансів сімейної терапії було встановлено, що вона зберігає свої сили, і перед подружжям були поставлені завдання послідовно підвищити її дієздатність. В цьому випадку виявилося, що головною перешкодою для її одужання було опір чоловіка, який прагнув зберегти чільну позицію, яку він придбав в результаті її захворювання багато років назад.
випадок 2
Поширена думка про те, що фізичне здоров`я літніх людей розхитане, сприяє ситуацій, коли статус хворого, при необхідності, використовується в повсякденних зіткненнях. Містер Сміт, старше вісімдесяти років, страждав важким цукровим діабетом з частими гіпоглікемічними нападами. Під час нападів він зазвичай звав свою дружину і просив її терміново приготувати йому їжу. Місіс Сміт, сама у віці далеко за сімдесят, страждала «непереборними болями в спині» і заявляла, що її болю занадто сильні, щоб вона могла встати з ліжка. Містер Сміт мав проколоти палець для експрес-аналізу глюкози крові, щоб підтвердити гіпоглікемію і показати тривожить результат дружині. Місіс Сміт зверталася до свого «термометру болю» (люб`язно, хоча, ймовірно, нерозсудливо виписаним їй в одній з провідних неврологічних клінік країни), який за допомогою червоної миготливої лампочки, встановленої на її грудях, вказував на те, що вона «об`єктивно» відчуває сильний біль. Доводи кожного з партнерів спростовувалися, кожен заявляв, що він більш тяжко хворий і «доводив» це об`єктивними показниками глюкози крові та інтенсивністю болю. На час звернення за допомогою ця ситуація стала безвихідною. Подружня терапія спочатку була спрямована на те, щоб показати, як кожен з них може пережити свій напад і залишитися в безпеці. Трохи пізніше їм допомогли зрозуміти, як вони опинилися в такому абсурдному тупику. Місіс Сміт згадала, що все почалося близько 50 років тому в день їхнього одруження, коли Містер Сміт весь вечір танцював зі своєю колишньою подругою. У неї «це викликало огиду» і з`явилися болі в спині, а чоловік дбайливо доглядав за нею багато років, поки сам не став «пацієнтом». Завдяки сеансів терапії вони поговорили про те, як багато і як мало вони дбали один про одного. Деякий прогрес намітився в тому, що вони змінили свої очікування в питанні, наскільки кожен з них може і повинен покладатися на іншого.
Подружня терапія для людей старше вісімдесяти років
Ніколи не пізно починати працювати з подружньою парою, а іноді кілька сеансів приносять значні зміни. Це може бути особливо показово, коли літня людина, що страждає депресією, живе з дружиною з високим рівнем вираження емоцій. Така робота може бути оформлена як «терапія за допомогою партнера», так як інакше дружина може картати себе за депресію чоловіка. Основні фактори, що запускають або підтримують депресію, такі: любовні зв`язки в минулому (часто мали місце півстоліття назад!) - Вихід на пенсію після дуже напруженої професійному житті, пов`язаної з частими поездкамі- занадто велику увагу чоловіка дорослому синові або дочці, яка живить суперництво і провокує скандали через сімейної спадщини. Деякі партнери ніколи не залишають надії змінити чоловіка - навіть коли це виявлялося нереальним протягом десятиліть. Допомогти людям сприймати партнера таким, яким він є, нерідко виявляється неможливим, і сімейний терапевт цілком може показати подружжю, скільки років життя вони будуть продовжувати «витрачати даремно», намагаючись досягти недосяжної мети. Багато в чому терапія подружжя в цій віковій групі не надто різниться від підходів, які обирають в роботі з молодшими клієнтами. Зміни можливі, хоча цілі можуть бути вельми скромними і зосередженими на досягненні деякого поліпшення процесу прийняття рішень і певних аспектів спілкування. Наприклад, при вічної скарзі, що «вона ніколи не слухає мене», можна запитати, як його краще почути або як і що йому потрібно говорити, щоб вона змогла слухати його. Прості завдання, на кшталт «4 хвилини на кожного» або «програвання в уповільненому темпі» (Asen, 1995), призначені зруйнувати сформований стереотип і полегшити взаєморозуміння між партнерами, безнадійно втягнутими в незадовільної ситуації.
Положення бабусі чи дідуся як антидепресант
Часто похилий вік сприймається як час втрат - втрати друзів, здоров`я, роботи, соціального статусу і т.д. Люди пізнього віку, що коливаються в своєму «третьому підлітковому періоді» між залежністю і прагненням до незалежності, нелегко входять в &lsquo-суспільство, часто порушують правила і проявляють антагонізм до оточуючих. Їх непередбачувана поведінка, яке навмання приписується то сенільного, то мудрості, докучає їх дітям і постійно забавляє їх онуків. Ми часто не помічаємо, як багато взаємної користі можна було б витягти для бабусь і дідусів, з одного боку, і онуків, з іншого, якщо зв`язати ці покоління. Сімейний терапевт зосередить їх зусилля на зміцненні інтеграційної роботи, заохочуючи цей природний союз. Проте при цьому іноді виникають проблеми, оскільки середнє покоління - батьки - можуть несхвально ставитися до втручання бабусь і дідусів. Якщо Джекі, сорокарічна мама, відчуває, що її власна 75-річна мати Мері приділяла їй достатньої уваги, а зараз балує її дитини Джоді 7 років, це може привести до пожвавлення хворобливих спогадів. Джекі може свідомо чи несвідомо обмежити доступ своєї матері до Джоді. Більш того, якщо «бажаючі добра» бабусі і дідусі мають свої власні погляди на те, як погано їх діти виховують онуків, це може послужити грунтом для того, щоб онуки виявилися втягнутими в боротьбу між поколіннями. Робота з трьома поколіннями одночасно - звичайний сценарій сімейної терапії, яка може бути корисною для трьох, а то й чотирьох, поколінь (Whitaker, 1982).
Пізній вік як робота на все життя
Вплив сім`ї на перебіг захворювання часто недооцінюється: навіть у разі органічного мозкового захворювання ставлення сім`ї може впливати на перебіг і результат стану. Наприклад, якщо дорослі діти, внаслідок своєї власної тривожності, поводяться надто відповідально, незабаром вони виявляють себе залученими в замкнуте коло: чим більше вони піклуються про батьків, тим безпорадні ті стають, з`являється все більше запитів, роздратування, почуття провини і образ. Порочне коло такого підвищеного функціонування сім`ї та недостатнього функціонування літніх батьків може підтримувати або прискорювати розвиток симптомів, які охоплюють як «сенільному» (Walsh, 1989). Після ретельного аналізу ситуації з надто відповідальною дорослою дочкою, наприклад, можна за допомогою сімейної терапії допомогти подумати, чи не буде «корисніше» для її батька, якщо вона вимагатиме, щоб він самостійно виконував деякі речі, не користуючись послугами оточуючих. Так само, в процесі терапії можна з`ясувати у сиблинга, який недостатньо залучений в догляд за своїм батьком, чому він не хоче або не здатний розділити тягар турботи зі своєю виконаної свідомості боргу сестрою.
Недооцінка навичок і позитивних якостей літнього пацієнта - досить поширене явище, але сліпе слідування цієї думки може зробити його реальністю. Іноді дорослих дітей може влаштовувати надмірна залученість в життя своїх батьків: може бути, через складнощі у власному шлюбі, яких вони тим самим хочуть уникнути, або через те, що їх власні діти покинули будинок і тепер їхнє життя недостатньо повна, і цю порожнечу потрібно заповнити чимось іншим. Hanson (1991) відзначав, що «процес перетворення в хворого» ізолює людину, яка страждає на деменцію, оскільки його поведінка завжди сприймається як неправильне і неадекватне. Інвалідизація веде до того, що такий пацієнт ще більше сам ізолюється і, як наслідок, ігнорується оточуючими і втрачає з ними зв`язок. Допомагаючи родині побачити сили у людини, яка страждає на деменцію, і виявляючи виключення в поведінкових проявах деменції, можна підвищити впевненість в собі літньої людини і дати йому відчути корисність в деяких сферах життя.

Висновок: показання до сімейної терапії

Нещодавно виконаний проект в системі первинної медичної допомоги (Carpenter, 1994) показав, що майже третина зверталися за допомогою літніх людей згадували про шлюбних або сімейні проблеми. Поради при переживанні горя, допомога при конфліктних шлюбних і сімейних відносинах найчастіше перебували у фокусі подальшої роботи. Проте тільки у 9% були проведені справжні сеанси спільної сімейної терапії. Звичайно, необхідно втручатися в справи сім`ї, але питання «коли» і «як» залишаються діскутабельнимі. Вище в цій главі було проведено відмінність між «думаючими сім`ями» і «терапією сімейних систем» як формою лікування. Концепція «думаючої сім`ї» допомагає клініцисту розглянути літньої людини в умовах його життя і таким чином сприяє загальному лікуванню і визначає план ведення хворого. Іншими словами, «думаючі сім`ї» і «думаючі системи» - необхідна інфраструктура для кожного сучасного Клініциста. Сімейна терапія як форма лікування включає в себе якісь дуже специфічні аспекти застосування, деякі з них описані вище. Крім того, вона може застосовуватися у випадках грубого поводження з людьми похилого віку, при опорі їх незалежності, суперечках літніх батьків - опікунів залежних дорослих дітей, після відходу на пенсію, при необхідності прийняти рішення про приміщенні літньої людини в соціальну установу.
Сімейна терапія - корисний метод психологічного втручання в руках досвідченого клініциста, який пройшов офіційне навчання протягом декількох років. Її застосування має ґрунтуватися на потребах клієнта і науково підтверджених фактах, а не на теоретичних заявах, що залишаються недоведеними. Великої шкоди може завдати нерозумний лікар, який, наприклад, вважає абсолютно необхідним поставити всі болючі питання негайно, не рахуючись з ризиком такого підходу для здоров`я літньої людини. Сімейна терапія не може бути призначена всупереч бажанню тих, для кого вона призначена. Зустрічі з родиною час від часу для «обговорення питань» - більш скромна форма сімейної терапії, яка іноді може бути корисніше, ніж повністю розгорнута формальна сімейна терапія. Зміни - майже завжди повільний процес, і його темп повинен визначатися переважно сім`єю, а не нав`язуватися ззовні. Montalvo (1993) зазначив, що бувають клінічні помилки, коли лікар дотримується занадто широкого або занадто вузького підходу до проблеми і наполегливо продовжує такий курс лікування, який не допомагає пацієнтові. Пропозиції цього автора щодо зниження ймовірності помилок терапії є чудовою ілюстрацією системної практики і включають в себе наступне: бути уважним до супутніх проблемам- зробити попередню оцінку, перш ніж вторгатися в світ взаємин хворого-встановити «коли» і «як» проявляються симптоми- шукати чинники , що продовжують підтримувати сімптоматіку- розуміти зміни в рішеннях хворого, що здійснюють за ним догляд осіб або організаторів ухода- захищати незалежність клінічної оцінки (Montalvo, 1993).
На практиці сімейна терапія в даний час швидше розглядається як остання надія на успіх, а не частина загального плану ведення хворого з діагностичними, профілактичними і терапевтичними аспектами. Бригадний підхід, що включає сімейного терапевта, дає членам сім`ї перевага побачити перспективу і особливий внесок кожного з представників різних дисциплін (Ross et al., 1992). Більш того, геронтопсіхіатріческого бригади можуть захотіти з`ясувати, чи займаються вони вузькими діловими завданнями або їм слід перевірити ще раз, хто ж їх клієнт: «тільки» літня людина чи сім`я? Звичайно, не підлягає сумніву, що якщо сім`я може краще справлятися з проблемами, то буде краще літній людині, не кажучи вже про психічне здоров`я майбутніх поколінь цієї родини.
І це саме та область, в якій сімейна терапія людей пізнього віку може виконувати профілактичну функцію.