Деменція - психіатрія пізнього віку

Деменцію визначають як «придбане тотальне порушення інтелекту, пам`яті та особистості ...» (Lishman, 1987). Хоча в загальному така характеристика і вірна, детальними нейропсихологічні дослідженнями виявлено набагато складніша картина цих порушень. Незважаючи на тотальну природу деменції, деякі функції мозку явно залишаються збереженими, принаймні на ранніх стадіях деменції, а виявляються порушення виявляються дуже різноманітними і складними. Наприклад, у хворих на основний з нейродегенеративних деменций, хворобою Альцгеймера, пам`ять порушується найбільш сильно. Але поряд з цим довготривала пам`ять страждає більше, ніж деякі сторони короткочасної пам`яті. Мова хворих щодо збережена на ранніх стадіях хвороби, причому розуміння і називання об`єктів порушені більше, ніж синтаксична обробка інформації і повторення її вголос.
У деяких пацієнтів з хворобою Альцгеймера нейропсихологічні порушення значно більше виражені в якійсь одній сфері в порівнянні з іншими сферами. Becker et al. (1988) досліджували стан 86 пацієнтів з хворобою Альцгеймера і виявили, що ступінь візуально-конструктивних порушень не відповідала ступеня відхилень в лексичної або семантичної обробки інформації. Це свідчить про відмінності в особливостях порушень. Існують також відмінності між недавно виявленими підтипами деменций. Наприклад, пацієнтів з хворобою, асоційованою з тільцями Леві (Byrne, 1992), часто виявляють по різких коливань рівня когнітивних функцій, а увага, візуально-просторові здібності і швидкість мови у таких хворих змінюються в більшою мірою, ніж у хворих на «типовою» БА (Hansen et al., 1990).
Випадки сімейної хвороби Альцгеймера вивчали нейропсихологічні методами. Було виявлено, що хворі сімейними формами БА відрізнялися від інших більш помітними порушеннями пам`яті на віддалені події (див. Нижче) і дискалькулію (Karlinsky et al., 1991).
Незважаючи на настільки різні особливості порушень, в узагальненому вигляді нейробиологические зміни при деменції можна пов`язати з когнітивними порушеннями. Наприклад, всі дослідження з побудовою нейроморфологических, нейро- радіологічних та функціональних зображень мозку свідчать про переважне ураженні у страждаючих хворобою Альцгеймера тім`яно-скроневих областей мозку при відносному збереженні первинних моторних і зорових коркових структур (Morris, 1996), як показано на рис. 3.3. Ці зміни, схоже, обумовлюють основні порушення вищих когнітивних функцій, включаючи мову, зорово-просторові навички і праксис. До того ж помітно змінюються мезіотемпоральние ділянки мозку, включаючи структури гіпокампу і навколишнього його парагиппокампальной звивини (Arriagada et al., 1992 і глава 5), які в основному визначають описані нижче суттєві порушення пам`яті у хворих на бронхіальну астму. Нарешті, нейрохімічні зміни відображаються на поразку підкіркових структур, які дифузно проектуються на кору, включаючи норадренергічну проекцію з locus coeruelus, серотонінергічну проекцію з raphe nucleus і холинергическую проекцію з nucleus basalis (див. Morris, 1994а). Всі ці проекційні шляху причетні до порушень уваги у страждаючих хворобою Альцгеймера.

зміни інтелекту

Незважаючи на детальний опис деменції за результатами нейропсихологічних досліджень, тотальне зниження інтелекту є sine qua деменції.

Мал. 3.3. Регіональне розподілення нейроморфологических змін в мозку і їх вираженість при хворобі Альцгеймера. Найтемніші ділянки мозку відображають найбільш істотне пошкодження його кори в скронево-тім`яних областях (з Brun, 1983)

Відео: Жити здорово! Слабоумство і втрата пам`яті. (18.04.2016)

Як і при вивченні старіння, дослідники в основному зосередилися на вимірі інтелекту за допомогою шкали Векслера для дорослих (WAIS) або переглянутої і вдосконаленої WAIS-R (Wechsler 1945 році, 1981). Дані лонгітудинальні досліджень показали швидке зниження інтелекту людини при деменції, хоча швидкість цього зниження значно варіює: у деяких пацієнтів інтелект знижується дуже повільно (Brull et al., 1979). Проведено безліч досліджень співвідношень між швидкістю зниження інтелекту і дією інших факторів, таких як вік початку захворювання і рівень освіти, але інтерпретація результатів цих досліджень ускладнюється недавно описаними методологічними труднощами (Gray and Della Sala, 1996).
Намагалися використовувати профіль нейропсихічних функцій, визначений за WAIS і WAIS-R, як надійний діагностичний показник. Узагальнені дані різної кількісної оцінки зниження інтелекту в рамках такого підходу представлені в табл. 3.1. Незмінним результатом таких досліджень є те, що невербальні тести, в процесі виконання яких зазвичай враховується час, найбільш чутливі до деменції. Це призводить до зростання різниці між сумарними показниками вербальних і невербальних тестів: розбіжність значно перевищує значення, отримані в результаті обстеження нормально старіючих людей (Savage et al., 1973- Morris, 1987). Цей результат отримували щодо постійно у різних пацієнтів з деменцією, але далеко не у всіх людей.
Та ж логіка застосовна і до інших індексах зниження інтелектуальних функцій, що обчислюється на підставі результатів WAIS. Наприклад, індекс зниження Векслера (Wechsler, 1958) був використаний для визначення профілів результатів тесту Векслера (WAIS) в змішаній вибірці пацієнтів з деменцією типу Альцгеймера і з мультиинфарктной деменцією (Savage et al., 1973). Цей індекс був запропонований на підставі спостереження, що результати одних субтестів залишаються відносно стабільними, наприклад, по обізнаності, словникового запасу, послідовним картинкам і субтесту на складання фігур, між тим як результати інших субтестів - по цифровому ряду, подібністю, цифровим символам і кубиках - виявляють тенденцію до зниження. Показано, що за цим індексом можна правильно віднести до групи з порушеннями інтелекту 52% пацієнтів, але до цієї ж групи можна помилково віднести 7% представників контрольної групи, що складається з здорових літніх людей.
Таблиця 3.1. Індекси зниження інтелекту на підставі результатів тестів Векслера (WAIS або WAIS-R). У верхній частині таблиці відображено розбіжність вербальних і невербальних показників тесту Векслера- в середині таблиці наведено індекс зниження інтелекту (Wechsler, 1958) - в нижній частині таблиці - профіль зниження Фудла (Fuld, 1984, 1986) (з Morris and McKieman, 1994)
Розбіжність вербальних і невербальних показників по тесту Векслера
Вербальний IQ перевищує невербальний IQ на 15 пунктів
Індекс зниження по тесту Векслера
Виконані тести Невиконані тести
V D

1. S

PC DS
ОА BD

ІНДЕКС = (сума показників по виконаним тестів - сума показників за невиконаними тестам) /
сума показників по виконаним тестів
Зниження інтелекту може мати місце, якщо індекс дорівнює 15 і вище.
Профіль зниження (Fuld, 1984, 1986)

Відео: Андрій Соловйов про психічне здоров`я осіб похилого віку

1. Показники субтестів WAIS-R з поправкою на вік випробуваного комбінують і усредняют за такими формулами:

А = (I + V) / 2-
В = (S + DS) / 2-
С = (DS + BD) / 2-
D = ОА.

Відео: На нервовому грунті. Деменція: щось з пам`яттю моєю стало ..

1. Ці значення підставляють в формулу

А gt; D.

1. Якщо після підстановки значень в формулу пункту
2. всі твердження вірні, індивід відповідає профілю

Субтести, використовувані для обчислення індексу зниження (Wechsler, 1958) і профілю Фудла (Fuld, 1984, 1986): I - осведомленность- V - словниковий запас- S - встановлення сходства- D - цифрові ряди- PC - послідовні картинки- ОА - складання постатей- DS - цифрові символи (шифровка) - BD - кубики.

Трохи пізніше у дослідників з`явився інтерес до особливому профілю результатів тесту Векслера, який вважався характерним для деменцію Альцгеймера, - профілем зниження Фудла (Brinkman and Braun, 1984- Fuld, 1984). Використовуючи цей профіль, Fuld (1984) спочатку виявив його у 50% пацієнтів з хворобою Альцгеймера (проти 7% психічно здорових літніх людей контрольної групи). В іншому подібному дослідженні цей же профіль був виявлений у 56% пацієнтів з хворобою Альцгеймера, але менш ніж у 5% пацієнтів з мультиинфарктной деменцією (Brinkman and Braun, 1984). У дослідженні Filley et al. (1987) тільки 29% страждають на хворобу Альцгеймера пацієнтів відповідали даним профілем (у порівнянні з 2,4% літніх людей контрольної групи). В результаті таких досліджень встановлено, що аналогічні профілі виявляються у людей з збереженим інтелектом, які брали антихолінергічні препарати. Це свідчить про зв`язок порушень холінергічної системи у пацієнтів з хворобою Альцгеймера з характерними порушеннями інтелекту (Fuld, 1984). Дані інших досліджень продемонстрували меншу діагностичну цінність цього профілю. Наприклад, за одними з них такий профіль виявився лише у 22% пацієнтів з хворобою Альцгеймера в порівнянні з 13% обстежених контрольної групи (Logsdon et al., 1989).

преморбідні здатності

Тотальне зниження, що спостерігається при деменції, контрастує з відносно збереженою здатністю до читання, яка має тенденцію до незначного зниження, принаймні на ранніх стадіях хвороби. Щоб оцінити преморбідний рівень інтелекту, Nelson і її колеги (1982) розробили Національний тест читання для дорослих (National Adult Reading Test - NART). У цей тест включено читання слів з незвичайним правописом, які не можна прочитати фонетично (наприклад, &lsquo-cellist&rsquo-, &lsquo-gauche&rsquo-, &lsquo-detente&rsquo-). Такий тест виявився порівняно нечутливим до дифузного пошкодження мозку у пацієнтів від 20 до 70 років. У подальших дослідженнях також не встановлені відмінності у виконанні цього тесту пацієнтами з раннім початком БА і психічно здоровими людьми похилого віку з контрольної групи (Nebes et al., 1984- Sahakian et al., 1988). Згодом цей тест був валидизировать в лонгітудинальні дослідженні пацієнтів з деменцією (Про&rsquo-Carroll et al., 1987). В рамках цього дослідження вивчали, наскільки змінюються показники цього тесту з часом. В результаті не виявлено зниження показників по даному тесту через рік при значному зниженні нейропсихічних функцій по іншим тестам.
Навпаки, в результаті проведеного в США дослідження (Fromm et al., 1991) (див. Примітку 1) виявлено зниження показників цього тесту, але тільки через один рік, протягом якого рівень виконання тесту був відносно стабільним. Більш того, в останній рік дослідження зміни у виконанні тесту значно корелювали з тяжкістю деменції. Таке зниження результатів виконання тесту можна пояснити розпадом словникового запасу у пацієнтів, які страждають на хворобу Альцгеймера, на деяких стадіях хвороби.