Психічно хворі - робота з дементними пацієнтами - психіатрія пізнього віку
Робота з дементними пацієнтами
Лікар загальної практики як діагност
Первинна оцінка проводиться лікарем загальної практики. Ретельний збір анамнестичних відомостей у пацієнта, які доглядають за ним осіб, а також інформація з медичної документації зазвичай допомагають диференціювати повільний розвиток деменції типу Альцгеймера від раптового погіршення пам`яті і здатності справлятися зі справами при судинної деменції, яка зазвичай пов`язана з інсультом або транзиторними ішемічними епізодами в анамнезі . При первинній оцінці важливий пошук оборотної причини деменції. Недавнє падіння в анамнезі передбачає субдуральну гематому, і, якщо є така підозра, необхідно негайно направити хворого до геріатрії або невропатолога. При перевірці призначень, включаючи препарати, призначені лікарем загальної практики і невідкладними або спеціальними службами, можна виявити неправильну дозування, яка і викликає інтелектуальні порушення. Препарати, які викликають такого роду порушення, включають седативні засоби, транквілізатори, антипаркинсонические і гіпотензивні засоби. Регулювання доз або скасування цих препаратів дасть можливість встановити діагноз. Слід припускати і можливість депресії, маскується під деменцію ( «псевдодеменции»), коли показано пробне призначення антидепресантів. Рідкістю в клінічній практиці є нормотензіонная гідроцефалія, гипотиреоидизм з проявами деменції, сифіліс, гіперкальціємія і дефіцит вітамінів як причина деменції, а не її наслідок. Необхідно соматичне обстеження пацієнта, особливо для виявлення анемії, серцевих розладів, неврологічних ознак попередніх інсультів і недіагностованих злоякісних новоутворень. Базові дослідження, що включають повну формулу крові, швидкість осідання еритроцитів, біохімічні показники, тести функції щитовидної залози і серологічні реакції на сифіліс, забезпечують хорошу медичну оцінку, хоча їх результати швидше виявлять супутню медичну патологію, ніж допоможуть диференціального діагнозу деменції. Корекція залізодефіцитної або вітамінодефіцитну анемії, контроль серцевої аритмії і лікування гіпотиреоїдизму є хорошою медичної тактикою, але існує ризик, що інтерес лікаря загальної практики відхилиться в сторону «медикалізації пацієнта» замість впливу на причину, що лежить в основі деменції.
Основне рішення, яке необхідно прийняти на даному етапі, - направляти чи пацієнта куди-небудь для подальшого обстеження і лікування. Це залежить від можливостей місцевих медичних служб, від того, чи живе пацієнт один або з сім`єю або з забезпечують догляд особами, які можуть і хочуть надавати допомогу. В результаті з`ясування почуттів пацієнтів і доглядають за ними осіб, обліку всіх можливих варіантів, підкріплених визначенням потреб пацієнта дільничною медсестрою, забезпечується грунтовна підготовка перед прийняттям рішень. Переваги раннього направлення пацієнта в геронтопсіхіатріческого службу включають: раннє підтвердження діагнозу без дублювання досліджень в загальномедичній звене- простота планування адекватної підтримки на дому, включаючи забезпечення щоденного ухода- велика радість рідних і забезпечують догляд внаслідок впевненості в обгрунтованості рішення проблеми-раннє ознайомлення фахівців з домашньої ситуацією . Якщо пацієнта супроводжує ведучий за ним догляд людина, яка може підтвердити анамнестичні відомості, то деякі клініцисти вважають за краще направити пацієнта в амбулаторне геронтопсіхіатріческого відділення, клініку для мультидисциплінарного обстеження або клініку для хворих з порушеннями пам`яті. Інші рекомендують спочатку організувати візит геронтопсіхіатріі додому в присутності його родичів і лікаря загальної практики, щоб отримати додаткове уявлення про проблему і обговорити відповідний план догляду. Як наслідок зростаючого зміщення надання допомоги в сторону комунального обслуговування, на деяких ділянках загальної практики засновані спеціальні максимально наближені до населення геронтопсіхіатріческого клініки. Така форма надання спеціалізованої допомоги є більш зручною і менш травматичною як для пацієнтів, так і для здійснюють за ними догляд осіб.
випадок 6
Співробітник будинку готельного типу для людей пізнього віку попросив лікаря загальної практики відвідати
80-річну пацієнтку, у якої протягом останніх декількох тижнів прогресивно погіршувався психічний стан. У неї різко погіршилася пам`ять, періодично виникали стану сплутаності, вона стала неохайною і відчувала виражені труднощі в самообслуговуванні. У пацієнтки в анамнезі були фібриляція передсердь і транзиторні ішемічні епізоди через емболії судин мозку. Проводилось лікування варфарином. Співробітник пригадав, що шістьма тижнями раніше відбулося падіння, після якого пацієнтку обстежили в лікарні і переконалися в тому, що пошкоджень немає. Повторне направлення на обстеження із застосуванням комп`ютерної томографії дозволило виявити хронічну двосторонню субдуральну гематому без церебральної атрофії Після хірургічної операції стану сплутаності пройшли Незважаючи на лише часткове відновлення пам`яті здатність пацієнтки до самообслуговування відновилася.
Відео: Великі хірургічні втручання у соматично обтяжених хворих і пацієнтів похилого віку
Довготривале ведення пацієнтів з деменцією
Лікар загальної практики як лідер бригади первинної медичної допомоги несе відповідальність за координацію та керівництво довготривалим веденням пацієнта. Допомога повинна відповідати потребам і обставинам окремих пацієнтів і доглядають за ними осіб і за підходом повинна бути мультифакторіальної. Цілі надання допомоги такі: продовжити, наскільки можливо, перебування пацієнта будинку- лікувати лежать в основі деменції стану або дісфункціі- надавати підтримку (як формальну, так і неформальну) доглядають особам-працювати з поведінковими проблемами і проблемами у взаєминах.
Лікарю загальної практики дуже важливо знати можливості і обмеження комунальної служби охорони здоров`я в місці проживання пацієнта. На прогноз стану впливають: живе пацієнт один або з рідними, а також в якій мірі родичі можуть справлятися зі стресом, пов`язаним з доглядом за пацієнтом. Крім деякої допомоги по дому, державні та добровільні служби не відіграють помітної ролі в підтримці пацієнтів, які проживають в домашніх умовах (Jones et al, 1983), так як комунальна допомога надається переважно непрофесійними працівниками (Luker & Perkins, 1987). Успіх в продовження перебування пацієнта вдома залежить від якості його взаємин з доглядають особою. Серед осіб, які надають підтримку самотньо проживають літнім пацієнтам, 42% були готові передати їх для постійного догляду до спеціальних будинків постійного проживання, а серед надають підтримку осіб, які прожили з літньою людиною 50 років або більше, таку готовність висловили лише 5%. Імовірність надання підтримки в разі деменції підвищується, якщо з цією людиною прожили досить довго - в середньому 36 років (Bergman & Jacoby, 1983).
Завдяки участі районної медсестри з початкових етапів ведення пацієнта, незалежно від того, чи живе він один або з доглядають за ним особами, забезпечується мультидисциплінарний підхід до виявлення потреб і самого хворого, і доглядає за ним осіб. Важливо визнати, що можливості здійснюють догляд осіб (будь то родичі або сусіди) обмежені, і визначити, який внесок може внести кожен з них і які служби можуть заповнити відсутню допомогу. Ці служби включають: соціальні служби для допомоги по дому, «їжу на колесах», клуби та групи підтримки для здійснюють догляд осіб, поради у фінансових питаннях, допомога в забезпеченні відпочинку, фізіотерапію або терапію зайнятістю для допомоги та адаптації, а також добровільний сектор - службу доглядальниць і організацію контактів з групами самодопомоги, такими як Товариство хвороби Альцгеймера. Якщо пацієнт живе один, його залежність від служб буде більше. Слід намагатися забезпечити щоденний контакт з будинком. Якщо самотній пацієнт страждає важкою деменцією, може виявитися необхідним після недовгого випробування відмовитися від комунальної допомоги та організувати його переклад в будинок постійного проживання.
Шляхом регулярних відвідувань пацієнта лікарем загальної практики, районної медсестрою або працівником, що робить консультації з питань здоров`я на дому, можна вести безперервне спостереження за пацієнтом, підтримувати здійснюють догляд осіб і контролювати необхідність в подальших заходах. Важкими проблемами, що виникають при прогресуванні деменції, є розлад сну, блукання або крик ночами, неохайність і нерухомість. Призначення нічних транквілізаторів, таких як тіоридазин в дозі 30-100 мг або хлорметіазол, 1-2 капсули, допомагає впоратися з нічними розладами або (в менших дозах) контролювати денний збудження. Поради по регулярному відвіданню туалету допомагають впоратися з неохайністю. Якщо нетримання сечі або калу все ж є проблемою, а медичні причини були виключені, через комунальні сестринські служби необхідно забезпечити доставку захисних прокладок, підгузників і водонепроникних матраців. При проблемах з рухливістю показано напрямок до фізіотерапевта і терапевта зайнятістю для оцінки та забезпечення допоміжними засобами і пристосуваннями.
Реформи комунальної медико-соціальної допомоги 1993 року поставили на чільне місце надання допомоги на дому. При цьому соціальні служби відповідають за оцінку потреб у догляді і соціальних потреб кожного пацієнта, що відрізняється від колишньої системи надання допомоги, в якій допомога визначалася не потребами пацієнтів, а наявними службами. Це дозволило людям похилого віку жити в своїх власних будинках завдяки наданню денний допомоги, допомоги за місцем проживання та допомоги в забезпеченні відпочинку. Посібники допомагають оплатити догляд за людьми з інвалідизацією і включають: допомога по інвалідності, що включає окремі компоненти по догляду і допомоги в пересуванні для осіб молодше 65 років-допомога по догляду для осіб старше 65 років-посібник на оплату житла-допомога по догляду за інвалідом- підтримку доходів- гранти комунальної служби допомоги. Схема помаранчевої розмітки - схема умов паркування, розроблена для допомоги людям з вираженими порушеннями здатності до пересування і дає можливість паркуватися близько до магазинів, допомагає доглядають особам бути кілька вільніше.
Лікування супутніх деменції соматичних станів повинно бути продовжено, якщо можливо спостереження. Продовження прийому гіпотензивних засобів у пацієнтів з судинною деменцією оцінюється суперечливо, причому деякі клініцисти вважають його мало виправдано (Whalley, 1989). Інші дотримуються протилежної думки. Лікарі загальної практики іноді піддаються впливу фармацевтичних компаній і призначають засоби, які використовуються для запобігання або полегшення симптомів деменції. Переконливих доказів, що вони ефективні, немає.
Самотньо проживають пацієнти з деменцією
Догляд за самотньо проживають літніми людьми з деменцією є особливою проблемою і зазвичай можливий лише завдяки добрій волі сусідів. Так як немає впевненості в можливості проникнути до пацієнта додому, з сусідами треба домовитися, що у них буде запасний ключ. Сусідів підбадьорює спілкування з лікарем загальної практики і обговорення того, коли слід звертатися за допомогою. До тих пір, поки прийом ліків не може бути проконтрольована доглядають особами або дільничною медсестрою, продовжуватиму виписувати їх нерозумно. Самотні пацієнти з деменцією можуть стати причиною турботи про їх особисту безпеку, адекватності поведінки на дорогах і збереження їх майна. Місцева поліція вітає надання інформації про таких мешканців, з якими досить часто відбуваються нещасні випадки і по відношенню до яких нерідко трапляються злочини, що особливо доцільно там, де є місцеві схеми безпеки. Коли, врешті-решт, таким пацієнтам потрібно переклад в захищені умови, будинок постійного проживання або будинок сестринського догляду підійдуть більше, ніж удома готельного типу, в яких сплутаність посилюється через необхідність освоюватися в новій обстановці і жити все-таки самостійно.
випадок 7
Жінка 84 років з деменцією, що не мала родичів, насилу жила одна. Соціальні служби організували її переїзд в неподалік розташований будинок готельного типу Незабаром у неї посилилася сплутаність, вона запустила свою кімнату і бродила по вулицях, через що часто доставлялася додому поліцією. У неї розвинулося параноидное поведінку, вона напала на кількох мешканців будинку і була госпіталізована згідно з розділом 2 Закону про психічне здоров`я. Згодом вона була переведена в будинок сестринського догляду для людей пізнього віку з психічними порушеннями. Для неї було б більш підходящим вступити туди прямо з дому після ретельного обстеження, а не в будинок готельного типу.
Допомога доглядають особам: роль лікаря загальної практики
Лікар загальної практики грає дуже важливу роль в підтримці доглядають осіб. Незважаючи на те, що більшість лікарів це розуміють, вони часто не в змозі протистояти труднощам, з якими стикаються особи, які доглядають за хворими. Дослідження людей похилого віку, які залежать від оточуючих і живуть вдома, виявило наступні впливу на доглядають осіб: одна чверть відчували, що ситуація надає на їх здоров`я негативне воздействіе- одна чверть вважали, що їх соціальне життя нарушена- одна шоста вважали, що страждає їхнє сімейне життя - майже одна п`ята, особливо дочки, повідомили, що переживають нестерпний стрес (Kings Fund Carers Unit, 1989- Jones & Peters, 1992). Доглядають особи мають потребу в інформації про медико-соціальних службах і посібниках, незважаючи на обмежену доступність фінансової підтримки (British Medical Association, 1995). За інформацією їм можна неофіційно звернутися до секретаря реєстратури та профілактичної медсестрі, у яких повинен бути доступ до регулярно оновлюється довідників про місцеві службах, включаючи Національну службу охорони здоров`я, місцеві органи влади, добровільний і приватний сектори забезпечення допомоги (див. Також главу 24).
На персональному рівні здійснюють догляд особи очікують реалістичною інформації про деменції, про значення діагнозу і його прогнозі, а також про те, як краще використовувати наявні установи допомоги. Служби повинні бути адаптовані до індивідуальних обставин і потреб доглядає особи і пацієнта з урахуванням відмінностей в расової, культуральной і релігійної приналежності. Здійснює догляд людини слід вважати вносить свій внесок членом команди допомоги. Необхідно заохочувати ефективне спілкування з які здійснюють догляд особою шляхом обговорень і ведення ясних і коротких записів. Про пацієнтів, які не в змозі залишати свій будинок і яким надається допомога різними особами, робляться регулярні записи в домашньому журналі усіма здійснюють догляд людьми, що забезпечує спадкоємність допомоги і покращує обмін інформацією.
Психічне і фізичне здоров`я доглядають осіб має першорядне значення, якщо комунальна медико-соціальна допомога буде реалістичною довгостроковою перспективою. Зазвичай доглядає особа і його сім`я зареєстровані в списку лікаря загальної практики, а оскільки основний тягар догляду за літньою людиною несе саме сім`я, лікар загальної практики стає основною опорою для них. Ця роль включає в себе поради доглядають особам щодо їх власного здоров`я, визнання їх ключового вкладу та пов`язаних з відходом проблем, а також емоційну підтримку доглядають осіб в ході консультування з питань їх установок і очікувань. Стрес, пережитий доглядають за літніми дементними людьми, як виявилося, призводить до психічних розладів (Argyle et al, 1985) на додаток до звичайних фізичних проблем (наприклад, втома, скелетно-м`язова напруга і безсоння), викликаним важкими фізичними навантаженнями. Фізичне напруження буде зведено до мінімуму при зверненні до дільничної сестри для навчання практичним навичкам, необхідним для догляду в домашніх умовах, і переконання доглядають осіб в тому, що без вжиття правильних заходів. Завдяки пильності лікаря загальної практики у визначенні ранніх ознак напруги або труднощів у вирішенні проблем можна запобігти кризі.
Ефективність догляду залежить від особистості доглядає людини, стану його здоров`я і особливостей преморбідних відносин з залежним особою (Anderson, 1987). Доглядають особи переживають «важку втрату при житті» хворого. Для них важливо зберігати його репутацію, підтримувати на належному рівні зовнішній вигляд пацієнта, що свідчить про успішність виконання ними своєї ролі, покращує їх моральний стан і підвищує самооцінку.
Допомога для відпочинку доглядають осіб
Доглядають особи схильні до ризику зростаючої ізоляції і виснаження через інтенсивності лежить на них 24 години на добу відповідальності. Для запобігання цьому лікар загальної практики повинен підкреслити для них важливість щоденного відпочинку, для забезпечення якого використовуються денні стаціонари або служби доглядальниць, а в довгостроковій перспективі - зміна на посту іншими членами сім`ї або регулярні планові надходження на призначені для відпочинку доглядають осіб ліжка в будинках постійного проживання або лікарнях. З тих пір як введений в дію Закон про комунальну медико-соціальної допомоги, від осіб, які забезпечують державне обслуговування, потрібно допомагати здійснюють догляд людям і підтримувати їх, а органи управління охороною здоров`я та фонди практичної медицини повинні фінансувати допомогу в забезпеченні відпочинку для доглядають осіб (Department of Health, 1995). Допомога в забезпеченні відпочинком організовується за зверненням до соціальних служб, зазвичай лікарем пацієнта, і повинна бути спланована заздалегідь, щоб дозволити родичам попередньо домовитися про надання їм відпускних днів на роботі. Стаціонірованія хворих для відпочинку доглядають за ними осіб надає можливість мультидисциплінарної оцінки пацієнтів. Пацієнти з високим ступенем залежності можуть потребувати регулярних госпитализациях (наприклад, протягом двох з кожних шести тижнів), щоб полегшити навантаження доглядає особи. Родичі будуть вдячні за надану їм можливість відвідати будинок по догляду або лікарню перед надходженням туди пацієнта, щоб бути впевненими в персоналі і обстановці. В іншому випадку родичі можуть заперечувати проти передачі повноважень по догляду персоналу, який менш знайомий з станом пацієнта, ніж вони. Незважаючи на те, що багато які здійснюють догляд люди оцінили такі полегшують їхнє становище стаціонірованія як доброчинні для багатьох аспектів їхнього життя (Pearson, 1988) і висловили бажання продовжувати отримувати допомогу для їх відпочинку, поліпшення їх емоційного благополуччя не спостерігалося (Homer & Gilleard, 1994).
Негативні наслідки для доглядають людей - це труднощі відвідування пацієнтів в лікарні і виникають почуття смутку, самотності і навіть провини. З доглядають особою слід обговорити можливий ризик підвищеної смертності від бронхопневмонії (Rae et al., 1986), незважаючи на те, що за результатами іншого дослідження (Howarth et al, 1990) вона не настільки значна. Деякі доглядають особи, однак, відкидають пропозиції допомоги і, взагалі, будь-якої підтримки. Інші можуть стоїчно применшувати напруга від догляду і заперечувати тяжкість хвороби їх родича. Перспективи в таких ситуаціях несприятливі. Лікар загальної практики повинен, однак, пам`ятати про можливу прихованої депресії у людини, яка здійснює догляд, при поясненні такої його поведінки. Наступний випадок ілюструє таку депресію.
випадок 8
68-річна заміжня жінка, яка відмовилася від допомоги у догляді за чоловіком, що страждають деменцією, надійшла до лікарні після прийому снодійних пігулок в підвищеному дозуванні. Після одужання з`ясувалося, що у неї депресія. Вона пояснила, що не могла придумати, як інакше впоратися з проблемами по догляду за її хворого чоловіка. Її депресія добре піддалася терапії антидепресантами. В кінцевому рахунку вона погодилася, що її чоловік повинен відвідувати денний центр.
Відео: Otdelenie 6 SOKPB www sokpb ru
Ситуації, що вимагають госпіталізації
Може наступити такий момент, коли людина більше не хоче або не здатний справлятися з доглядом за пацієнтом. Наростання слабоумство пацієнта перевищує межу терпіння доглядає людини, що особливо ймовірно, коли проблемами стають розлади сну, неохайність або нерухомість (Sanford, 1975). Тоді пацієнту потрібно довгострокова допомога. Відомості про грубе поводження з літньою людиною є важливою ознакою напруги у здійснює за ним догляд людини. Якщо є такі підозри, лікар загальної практики повинен шукати допомоги у соціальних служб і організувати переклад пацієнта в безпечне місце в лікарню або будинок постійного проживання.
Невідкладні стаціонірованія проводяться у випадках несподіваної хвороби людини, яка здійснює догляд, або коли самотньо проживає пацієнт з легкої деменцією захворює обмежує його функціональні можливості хворобою, яка в звичайних умовах не потребувала б госпіталізації. У деяких регіонах існують моделі «Лікарня на дому», які можуть бути більш придатними. Вони забезпечують всебічний догляд на дому людям, яким традиційно надавали допомогу в лікарні. Екстрені дзвінки родичів, які нечасто відвідують одиноко проживаючих пацієнтів з легкої деменцією і під час такого чергового відвідування наполягають, що «необхідно щось зробити», перш ніж вони поїдуть додому, є частим випадком і можуть свідчити про переживання ними власної провини.
