Діагностичні інструменти - психіатрія пізнього віку

Відео: Біполярний розлад, маніакально депресивний психоз - лікування в "IsraClinic"

Психометричні тести також використовуються в якості додаткового методу при диференціальної діагностики розладів, які обумовлюють когнітивні порушення у людей пізнього віку. Ці тести були створені на основі експериментальних психологічних досліджень когнітивної діяльності, які застосовувалися в клінічній практиці в області нейропсихології. Так були розроблені завдання з можливістю кількісної оцінки, за якими можна ізольовано досліджувати специфічні когнітивні підсистеми, уражені хворобою, такі як імпліцитно і семантична пам`ять (Appell et al, 1982- Huff et al, 1986 Huppert & Beardsall, 1988- Ritchie et al, 1993a), сприйняття, локалізація і аналіз зорових стимулів (Salthouse, 1982- Crookes, 1983- Rosen, 1983 Ska & Nespoulous, 1987), синтаксичну і фонематичні розуміння (Miller, 1977- Bayles, 1982).
Нейропсихологічне тестування проводиться, наприклад, для того щоб диференціювати сенільний деменції типу Альцгеймера (Almkvist et al, 1993- Kertesz and Clydesdale, 1994- Rosser and Hodges, 1994) від підтипів хвороби Альцгеймера (Mann et al, 1992 Richards et al, 1993- Stem et al, 1993- Filley et al, 1994- Lundervold et al, 1994- Ritchie & Touchon, 1992), судинної деменції (Almkvist et al, 1993- Kertesz & Clydesdale, 1994), депресії (Masserman et al, 1992), хвороби Гентінгтона (Massermaan et al, 1992 Lundervold et al, 1994- Rosser & Hodges, 1994), прогресуючого супрануклеарная паралічу (Rosser & Hodges, 1994) і хвороби Паркінсона (Reid, 1992 Lundervold et al, 1994- Stem et al, 1993).
Психометричні тести для вивчення специфічних когнітивних функцій включені також у всеосяжні діагностичні комплекси, які призначені для диференціальної діагностики геронтопсіхіатріческіх хвороб.
До таких тестів ставляться: тест CAMCOG - складова частина тесту CAMDEX (Roth et al., 1988), розділ дослідження психічного стану Канберрской інтерв`ю для літніх (Henderson et al., 1994), а також компонент когнітивної оцінки тесту SIDAM (Zaudig etal., 1991).

Кількісна оцінка наслідків психічного розладу

Зростаючий інтерес до впливу психічної хвороби на якість життя, на служби, що забезпечують догляд за пацієнтами, на людей, які ведуть такий догляд, останнім часом сприяв розробці психометричних тестів для оцінки наслідків когнітивного розладу. В даному контексті часто використовують терміни «інвалідність» ( «disability») і «залежність» ( «dependency»), значення яких не завжди точно визначено. Міжнародною класифікацією порушень, інвалідизуючих проявів і обмежень (The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) створені зручні концептуальні рамки для міркувань про наслідки тієї чи іншої хвороби шляхом виділення трьох рівнів: порушень (наслідків хвороби на рівні органів тіла або його систем) - інвалідизуючих проявів (втручання хвороби в діяльність індивідуума), обмежень (соціальних наслідків хвороби). На рівні ушкодження психометрическими тестами визначають зрушення в когнітивних процесах (пам`яті, мови, уваги) так, як це описано вище. Однак на рівні інвалідизуючих проявів, якому і присвячено більшість робіт в цій галузі, було створено лише кілька шкал для опису впливу порушень інтелекту на діяльність літньої людини в повсякденному житті і здатність підтримувати нормальні соціальні взаємини. Прикладами шкал цього типу служать: НЕЙРОПСИХІАТРИЧНА перелік для оцінки поведінкових і емоційних зрушень при деменції (Cummings et al., 1994), Шкала для оцінки доставляє занепокоєння поведінки (Asada et al., 1994), Удосконалена оцінна шкала ADL (Тарреп, 1994), тест когнітивної діяльності (Bums et al., 1994) для визначення зниження в повсякденній діяльності, відповідного змін рівня когнітивних процесів, а також стадійність тест функціональної оцінки (Sclan & Reisberg, 1992). За структурованої оцінці навичок незалежного життя (Mahurin et al., 1991) встановлюють здатність індивідуумів підтримувати нормальне життя за місцем їх проживання шляхом оцінки мови, пов`язаних з грошима навичок і навичок соціальної взаємодії. За шкалою поведінки та адаптації (the Behaviour and Adaptation Scale / ЕСА /) оцінюють обмеження, визначені як «ролі для виживання» і описані в Міжнародній класифікації порушень, інвалідизуючих проявів і обмежень (ICIDH). Оцінка обмежень грунтується на результатах спостереження інформантів за змінами в таких сферах, як мова, догляд за собою і соціальна інтеграція (Ritchie & Ledesert, 1991).

Комп`ютерна оцінка когнітивних функцій

Хоча про автоматизований когнітивному тестуванні повідомлялося в літературі починаючи з кінця 1960-х років, воно стало популярним як рутинна клінічна процедура лише в останні кілька років. Це відбулося головним чином завдяки трьом важливим досягненням: здатності відтворювати складні зображення, створення мікрокомп`ютера і контактного екрана. Найважливішим, безсумнівно, було вдосконалення мікропроцесора. В результаті не тільки різко знизилася вартість автоматизованого тестування, а й значно збільшилася його гнучкість: користувачі могли складати свої власні програми тестування з незначними витратами і потім переносити отримані результати в іншу комп`ютерну програму для аналізу.
Найбільш очевидна перевага комп`ютерного когнітивного тестування - можливість стандартизації уявлення стимулу. Завдяки цій перевазі недавно комп`ютеризовані існуючі тести, такі як Прогресивні матриці і словниковий тест Mill Hill (Watts et al, 1982). До кінця 1960-х років в літературі вже з`явився огляд тестів для дослідження когнітивної сфери, які адаптовані для використання за допомогою комп`ютерів (Gedye & Miller, 1969).
Наступною перевагою комп`ютера є швидкість його застосування. Повідомлялося (Ritchie et al, 1993а), наприклад, що на заповнення блоку тестів для літніх вручну зазвичай потрібно 90 хвилин, а на його заповнення з використанням мікрокомп`ютера - 40 хвилин. Це особливо важливо при популяційному скринінгу когнітивних порушень.
В результаті комп`ютеризації вкрай складні дослідження можна «підігнати» до відповідних індивідуальних потреб. Це сприяє розвитку «адаптивного» або «спеціально пристосованого» тестування, в процесі якого зміст тесту визначається для кожного індивідуума як функція кожної відповіді за час тестування. Таким шляхом можна вибрати рівні труднощі, відповідні здібностям випробуваного.
Алгоритми вибору питань зазвичай слідують одній з трьох розгалужуються моделей: питання за питанням за заздалегідь визначеними схемами, субтест за субтестом або як функція будь-якого складного правила, визначеного математичною моделлю тестування. Стратегії, побудовані за типом «питання за питанням», - найпростіше адаптивне тестування з трикутної або пірамідальної структурою, якщо зобразити її графічно. Стратегії побудови тестів по типу «субтест за субтестом» схожі зі стратегіями «питання за питанням», за винятком того, що кожен вузловий пункт на діаграмі складається вже не з одного, а з декількох питань. Тому на діаграмах таких тестів менше вузлових пунктів, однак можна повторно вводити вузлові пункти, в яких необхідно використовувати лише частину питань субтеста, перш ніж перейти до іншого субтесту. Засноване на такій моделі розгалуження базується на відповіді на питання або на теорії латентних рис, в якій передбачається, що відповідь на те чи інше питання тесту з якоюсь ймовірністю визначається функцією залежності від якоїсь прихованої характерної риси або здатності.
Теоретичні моделі розгалужуються систем і методів підрахунку результатів адаптивного тестування більш докладно описали Owen (1975), Dewitt & Weiss (1976), а також Vale (1981). У їх статтях також наведені практичні рекомендації щодо створення розгалужуються стратегій.
Постійна проблема наукових і клінічних досліджень - надійність реєстрації даних. Як усвідомлені, так і неусвідомлювані установки інтерв`юера можуть викликати значний зсув в результатах тестування. Про цю проблему неодноразово повідомлялося в літературі, присвяченій оцінці поведінки, починаючи з 1940-х років. Guest повідомив про ситуацію в тестуванні в 1947 році, коли 15 навчених інтерв`юерів протестували одного і того ж респондента. При цьому вони допустили 32 помилки, наголосивши на тому, чого не було, і 60 помилок внаслідок упущень. Stewart & Flowerman (1949), перевіривши протоколи опитувань, знайшли багато прикладів, коли питання не були задані, хоча відповіді на них записані. Більшість з нас добре знайомі з проблемою цього типу. І як би добре не були навчені інтерв`юери, дослідник ніколи не може бути впевнений, що в закодованому відповіді правильно і точно відображено поведінку випробуваного. Комп`ютерне тестування значно полегшує вирішення цієї проблеми. За допомогою комп`ютера створюється інтерактивна обстановка, в якій суб`єкт може безпосередньо відповідати на стимул за допомогою клавіатури або тактильного екрану, а відповідь реєструється негайно самою програмою без втручання інтерв`юера або того, хто кодує відповіді. Таким чином дослідник може ввести в свою програму контролюючу систему, що дозволяє йому перевірити в кінці сеансу, чи всі питання були пред`явлені інтерв`юером.
Якщо ранні тести зазвичай лише реєстрували просту інформацію типу «правильно» або «неправильно», то тепер комп`ютерна техніка сприяла розвитку складної автоматизованої процедури прийняття рішень. Наприклад, в програмі можна автоматично зафіксувати стійкі повторення в різних завданнях, коли випробовувані продовжують відповідати на стимули, пов`язані з колишнім завданням, або зазначити випадання полів зору, якщо випробовуваний реагує на об`єкти тільки на одній частині екрану. Внаслідок прямої взаємодії респондента і проводить тестування приладу можна точно записати час реакції і латентний період відповіді. Останнє особливо цікаво в катамнестичних дослідженнях, так як подовження часу відповіді при подальшому проведенні тесту часто є більш чутливим показником ранньої когнітивної недостатності, ніж показник помилок. Таким шляхом можна зареєструвати результати складних спостережень, навіть якщо дослідження виконане непрофесійним інтерв`юером. Так, Fagot et al. (1993) описали тактильний тест розпізнавання, в якому комп`ютер реєструє число і тривалість контактів руками з кожним стимулом, а також когнітивний блок тестів ECO для літніх (Ritchie et al, 1993а), автоматично реєструє помилки полів зору і обертання при виконанні завдання підбору аналогічного зразка .
У ранні роки вдосконалення комп`ютерних тестів багато дослідників (зокрема, клініцисти) сумнівалися в можливості успішної взаємодії літніх випробовуваних з комп`ютерами і тому часто відкидали комп`ютеризоване тестування як згубний для взаємин клініциста і пацієнта. Тим часом зростаюче число повідомлень про застосування комп`ютерних тестів у літніх вселяє думку, що виникають на практиці труднощі досить невеликі (Morris, 1985 Carr et al, 1986 Ritchie et al, 1993). Перш за все, у багатьох людей пізнього віку зараз свої власні мікрокомп`ютери, а багато інших мають деякий досвід роботи з ними. Крім того, люди похилого віку зазвичай знаходять тести комп`ютерного покоління набагато цікавішими і менш страшними, ніж тести, що виконуються з використанням паперу і олівця, які проводить інтерв`юер. Остання ситуація часто неприємно нагадує школу, а літня людина відчуває, що ставити йому оцінку буде інтерв`юер молодша за нього.
Для читачів, зацікавлених у використанні комп`ютерів при оцінці когнітивних функцій, можливо, варто зробити кілька зауважень. Удосконалення комп`ютеризованих тестів або блоків тестів полягає у відборі як самих комп`ютерів, так і програмного забезпечення. Вибір такої великої, що неможливо розповісти про все в цьому розділі. Більш ранні огляди цієї проблеми зробили Underwood (1978), а також Dewitt & Weiss (1976) 7 Вони описали системи програмного забезпечення для здійснення адаптивного тестування комп`ютером загального користування, яким одночасно можуть користуватися кілька людей, а також мінікомп`ютером для проведення тестування в масштабі реального часу.
Дослідники зазвичай виходять з практичних обмежень. Для лабораторного дослідження певної когнітивної функції дослідник зазвичай підбирає такий комп`ютер і таке програмне забезпечення, які дозволяють найкраще продемонструвати досліджувану когнітивну функцію і маніпулювати нею під час дослідження. Якщо ж тести призначені для різних досліджень, то доводиться добре подумати, як їх стандартизувати. Тому перевагу можна віддавати широко поширеним комп`ютерів, таким як IBM або Macintosh, з пакетами зручних для користувачів програм, які добре пристосовані до ускладнення і швидкої модифікації адаптивних когнітивних тестів. Якщо тест передбачається застосувати для дослідження загальної популяції, потрібно подумати про використання легкого портативного комп`ютера. Внаслідок низької якості екранів їх використання досі часто обмежена для підрахунку результатів відповідей, як у випадку з блоком тестів CAMDEX. Однак завдяки удосконаленню монохромних рідкокристалічних дисплеїв їх якість значно покращився. Якщо необхідно реєструвати латентний період відповідей, то потрібен окремий монітор, хоча виробники комп`ютерів Macintosh і IBM PC сьогодні розробляють портативні моделі з контактним екраном.
Якщо латентний період відповідей необхідно записувати в різних місцях проведення дослідження, то слід постаратися стандартизувати самі комп`ютери. Еволюція комп`ютерної техніки супроводжується швидким прискоренням мікропроцесорних операцій. Тому вірогідні відмінності між різними комп`ютерами в точності визначення часу реакції або латентного часу відповіді, особливо якщо в програмі контролюється розрахунок часу шляхом «петель затримки», як в старіших комп`ютерах серії Apple II. Альтернативний спосіб визначення проміжків часу пов`язаний із застосуванням програмного забезпечення і годин комп`ютера. Але в IBM-сумісних комп`ютерах абсолютні проміжки часу можна виміряти лише з точністю до 0,1 секунди, що може бути прийнятно для оцінки часу відповіді в клінічних дослідженнях, проте може виявитися неадекватним для експериментального дослідження часу реакції. У комп`ютерах Macintosh допускається точність фіксації проміжків часу до 34 мілісекунд, якщо застосувати програмні команди до системних годинах. Точність реєстрації часу можна підвищити для IBM-сумісних комп`ютерів шляхом використання модифицирующего BIOS програмного забезпечення (для опису цієї процедури див. Graves & Bradley, 1991), а для комп`ютерів Macintosh - спеціального безкоштовного і доступного для всіх програмного забезпечення для визначення проміжків часу, описаного Westall et al. (1986, 1989).
Чіткість дисплея залежить від графічного стандарту, який використовується в програмному забезпеченні. При виборі програмного забезпечення для тестів слід брати до уваги відносні переваги різних стандартів. Більш ранні з них, такі як CGA (Колірний графічний адаптер), дають щодо нечіткі зображення. Тому стимули, яким необхідні більш ясні або просторові зображення, найкраще програмувати для досконаліших графічних стандартів, таких як EGA або VGA. Тим часом при більш низькій роздільній здатності графічні зображення на дисплеї можна намалювати швидше і легше координувати розподіл в часі зображень і відповідей.
Коли когнітивні тести, що виконуються за допомогою паперу і олівця, адаптуються для застосування на комп`ютерах, необхідно визначити їх надійність і валідність навіть в тих випадках, коли це вже було зроблено для некомпьютерізірованних варіантів тестів. Показано (Watts et al., 1982), наприклад, що комп`ютеризована версія прогресивних матриць давала абсолютні рівні приблизно на п`ять пунктів нижче тих, що були отримані при тестуванні з використанням паперу і олівця. Крім того, нормативні дані, зібрані на зоровому дисплеї одного типу, бувають неприйнятні, якщо тип і якість дисплея змінені, особливо коли в портативних переносних апаратах катодний трубка замінюється рідкокристалічним дисплеєм. Іноді також необхідно перевірити альтернативні методи проведення тестування, щоб зменшити систематичну помилку, пов`язану зі способом пред`явлення тесту. Було проведено (Banderet et al., 1988) порівняння двох версій комп`ютеризованого додаткового завдання з оригінальною версією, в якій використовувалися папір і олівець. За першою версією випробуваним слід ввести відповіді, користуючись клавіатурою. Незважаючи на попереднє навчання друкування, випробовувані вносили відповіді за допомогою клавіатури на 35% повільніше, ніж у варіанті тесту з папером і олівцем. Крім того, результати, отримані від комп`ютерної версії, ставали менш стабільними згодом. Альтернативна комп`ютерна версія з великою кількістю варіантів відповідей виявилася не тільки більш стабільною, ніж «паперово-олівцева» і оригінальний комп`ютерний варіант, але і більш чутливою в експериментальних умовах.
Можна розробити тести з меншими витратами, використовуючи готові програмні системи. Такі системи надають користувачеві необхідні формати і зразки з метою конструювання його власних когнітивних тестів як для досліджень, так і для клінічного застосування. Прикладами програмного забезпечення такого типу є система Psylab для комп`ютерів Macintosh, розроблена Yves Joanette для створення нейропсихологічних тестів, які можна використовувати як в лабораторних, так і в клінічних умовах (її можна отримати у розробника в госпіталі Cotedes-Neiges, Монреаль), а також Мікроексперіментальная лабораторія (МЕЛ) (Micro Experimental Laboratory - MEL) для IBM PC-сумісних комп`ютерів (Schneider, 1988). Спеціальна програма для створення тестів на розуміння мови була також розроблена Walczyk (1993).
На закінчення відзначимо (як зазначалося вище), що прийнятність комп`ютеризованого тестування зазвичай не є проблемою. Капе & Кау (1992) підкреслили, що колишній досвід роботи з комп`ютерами може служити важливим фактором варіабельності виконання тестів людьми похилого віку, особливо коли випробуваному потрібно маніпулювати декількома клавішами на клавіатурі. Відмінності між піддослідними, ймовірно, навіть більш значні при зборі даних в крос-культуральних дослідженнях, а також у групах людей з більш широкими віковими рамками. Тому їх потрібно стандартизувати, наскільки можливо, по мірі їх ознайомлення з комп`ютерами. Це не можна довірити інтерв`юеру, який може внести додаткову похибка в варіабельність по цьому пункту. У тестову програму необхідно включити стандартизовані випробування практичних навичок, щоб в поводженні з пристроями поставити всіх випробовуваних на подібний претестовий рівень компетентності перш, ніж починати тестування.
У табл. 13.2 наведено список розроблених останнім часом комп`ютерних когнітивних тестів, зручних для дослідження людей пізнього віку, а також комп`ютери, необхідні для їх проведення.

висновок

Отже, ми розробили стільки психометричних тестів для оцінки психічного стану в пізньому віці. У цьому розділі ми цілеспрямовано розглянули досягнення в дослідженнях когнітивних функцій. Завдяки методам комп`ютерного тестування значно збільшилася кількість функцій, які можна виміряти, а також підвищилися ефективність і надійність досліджень. Ймовірно, зараз найбільшим обмеженням виступає посилка, що переробка інформації здоровими людьми пізнього віку схожа з її переробкою молодими дорослими. Мало уваги приділяється тому, що існуючі теорії когнітивного і емоційного розвитку, можливо, доведеться розширити за межі дитинства і отроцтва, щоб охопити різні періоди життя дорослого, якщо психометричне тестування слід адаптувати до популяцій людей пізнього віку.
Таблиця 13.2. Комп`ютерні когнітивні тести, призначені для використання в популяціях людей пізнього віку

a Abbo Enterprises, 7334 Girard Avc, La Jolla CA 92037.
b Rcischics and Wilms, Psychiatrischc Klinik und Poliklinik dcr Freic Univcrsitat Berlin, 1987