Випадки - психіатрія пізнього віку

Щоб отримати чіткі і зрозумілі результати епідеміологічних досліджень психічних розладів серед людей пізнього віку, дослідники воліли виявляти у людей досліджуваної популяції випадки деменції, парафрении, депресії або функціональних інвалідизуючих порушень. Дихотомія «є випадок / немає випадку» відповідає сучасним уявленням про те, що в основі деменції і парафрении, ймовірно, лежать визначаються патологічні зміни мозку. Однак щодо депресії та інвалідності дихотомію «є випадок / немає випадку» слід розглядати як поділ безперервного розподілу в точці, яка вважається віддзеркаленням того, що втручання або підтримка необхідні. Реально поки не знайдені біологічні маркери навіть для деменції і парафрении. Тому концепція «випадку» в епідеміологічних дослідженнях будь-яких основних психіатричних синдромів завжди операційним. «Випадок» деменції може бути виявлений на підставі результатів вивчення когнітивних функцій при виконанні завдань, відповідних анамнестичних даних, ознак певного поведінкового синдрому або свідоцтв нездатності людини до самостійного проживання. Мета дослідження впливає на визначення «випадку», будь то біологічне дослідження, яке потребує гомогенної вибірки, або дослідження для планування служб, при якому необхідно знати тих, хто занадто інвалідизовані, щоб жити самостійно. «Випадки» за своєю суттю є концепціями, які існують тільки в свідомості дослідників і яких не шукають як дорогоцінні камені »(Copeland, 1990).
Відносно психічних хвороб, як і інших хронічних розладів, коректним буде з`ясувати не те, чи є у даного суб`єкта той чи інший синдром чи ні, а те, в якій мірі цей синдром у нього проявляється (Rose, 1985). Чи повинні синдроми депресії, парафрении або навіть деменції за класифікацією перебувати на континуумі між відсутнім і вираженим в значній мірі? У цього підходу є кілька потенційних переваг. Одне з них полягає в тому, що інформація з «групи подслучаев» не втрачається і асоціації з іншими факторами можна оцінити більш точно. Друга перевага зводиться до того, що немає необхідності визначати «випадок» або «операционализировать» дослідження. Тому дослідники можуть варіювати, в подальшому пропонуючи свої власні поділу на легкі, помірні і тяжкі «випадки». Третім перевагою є те, що з таким підходом, як і щодо інших хронічних захворювань, можна розглядати розлад як атрибутивна ознака популяції, а не окремих індивідуумів ( «випадків» всередині популяції). При підході, заснованому на визначенні «випадків», досліднику доводиться порівнювати в популяції страждають тією або іншою хворобою і не страждають нею. Однак можливо дію факторів (наприклад, середовищних - як забруднення води або соціальних - як безробіття молодих жінок, які можуть доглядати за хворими) на всю популяцію людей пізнього віку. Вплив таких факторів можна оцінити в цьому дослідженні, оскільки як виявлення «випадки», так і «не випадки» відносяться до популяції, на яку впливають ці чинники. Але шляхом порівняння розподілів між популяціями можна виявити кореляції між кількісними оцінками ступеня вираженості захворювання або інвалідизуючих проявів і кількісними оцінками таких факторів за умови, що їх розподіл в цих популяціях різниться.
Можливі обмеження підходу, заснованого на виявленні «випадків» і «не випадків», видно за даними спільного (США і Великобританія) дослідження літніх людей за місцем їх проживання в Нью-Йорку і Лондоні (Gurland et al., 1983). У кожному місті були обстежені 400 відібраних у випадковому порядку жителів пізнього віку по одному і тому ж стандартизированному інтерв`ю. Поширеність деменції визначена в 2,8% в Лондоні і в 4,2% - в Нью-Йорку З цього випливає, що, по-перше, в Нью-Йорку більше людей з таким порушенням, а по-друге - переважна більшість жителів обох міст, включених в дослідження, ймовірно, не страждають таким розладом. У цьому дослідженні клінічний діагноз деменції задовільно відбивався кількісними оцінками за шкалою органічного мозкового синдрому (Organic Brain Syndrome Scale) з Схеми всебічної оцінки напрямки (Comprehensive Assessment Referral Evaluation - CARE), які перевищували встановлений для деменції поріг. Розподіл оцінок за даною шкалою в обох містах відображено на рис. 4.3. Між вибірками в Нью-Йорку і Лондоні достовірні відмінності не виявлено.
Звісно ж, що в Нью-Йорку вдвічі більше індивідуумів з досліджуваної вибірки не змогли виконати завдання по цій шкалі. І таке достовірне розходження між двома вибірками залишалося на всьому протязі шкали до встановленого порога, включаючи і граничне значення.

* Примітка: два випадки були пізніше вилучені з вибірки, оскільки інтерв`ю виявилося неповним
Мал. 4.3

Таким чином, 95% людей пізнього віку, про яких не можна було зробити ніякого висновку вступного лікарського, достовірно розрізнялися по своїх відповідей на завдання застосовуваної шкали. Ці відмінності навряд чи можна пояснити систематичними помилками в процесі формування вибірок або під час інтерв`ювання. Можливо, ці відмінності обумовлені культуральними відмінностями або відмінностями в утворенні, які впливають на розуміння питань, або ці відмінності відображають дію якогось фактора в Нью-Йорку, що впливає на когнітивні функції в цілому. Аргументи на користь аналізу психометричних показників як безперервних змінних піддаються критиці за їх перешкоду розвитку досліджень по встановленню меж психіатричних синдромів патологічних станів. Для розвитку таких досліджень необхідно дати операциональное визначення «випадку», щоб його можна було виділити і вивчати. За результатами катамнестичних і інших корелятивних досліджень можна постійно уточнювати початкові операційні критерії, поки вони не стануть відповідати якому-небудь корисному катамнестическом або біологічному параметру, який відображає механізми розвитку хвороби.
Зміни критеріїв «випадків» на поширеність досліджуваної хвороби можна проілюструвати на прикладі дослідження в Північному Лондоні (Livingston et al., 19906) (табл. 4.5). Для виявлення «можливої» деменції використовували два критерії: значення вище порогового за шкалою органічного мозкового синдрому з короткою версією CARE (Gurland et al, 1984), що свідчить про можливі когнітивних порушеннях, і значення вище порогового за шкалою діагностики деменції (Dementia Diagnostic Scale), яке вказує на наявність можливого «випадку» тотальної деменції. Синдром тотальної деменції включає когнітивні порушення, інвалідизуючих функціональні обмеження і ймовірне прогресування (Kay et al., 1985). «Випадки», які були виявлені за шкалою органічного мозкового синдрому, на другому етапі дослідження піддавалися повного психометричного і психіатричному обстеженню для встановлення більш точного діагнозу за стандартними критеріями.
Таблиця 4.5. Вплив критеріїв «випадків» на поширеність деменції

З Livingston et al (19906). Другий етап Проекту «Біблійний Дуб»: діагностика деменції за місцем проживання. Psychological Medicine, 20, 881-92.
Важливість публікації критеріїв «випадків» очевидна: значення поширеності деменції, встановленої по «скрининговой» шкалою, стандартної діагностичної шкалою і в результаті клінічної діагностики, розрізнялися на 50%.
Достовірність виявлення «випадку» Ймовірно, дослідники продовжать пошук «випадків», як би вони не були визначені. Отже, необхідний «золотий стандарт», щоб всі оцінки, які використовуються в епідеміологічних дослідженнях за місцем проживання, можна було перевірити за цим стандартом на достовірність. Для деменції таким стандартом може бути патологоанатомічне дослідження мозку, яким виявляють типові для хвороби Альцгеймера або мультиинфарктной деменції зміни. Однак такий «золотий стандарт" не дуже застосуємо на практиці, оскільки препарати мозку можна отримати відносно рідко і тільки від небагатьох хворих, які лікувалися в лікарнях. Крім того, патоморфологічні критерії цих двох станів чи не абсолютні (Tierney et al.). Для депресії, парафрении або інших розладів, які відзначаються і у людей пізнього віку, немає навіть потенційного патоморфологического «золотого стандарту». Тому їм стає компетентне клінічне судження.
За останні 20 років клінічне судження вчинила еволюцію від індивідуальних діагнозів окремих клініцистів, схильних до особистим і національним пристрастям, до операціональних визначень «випадків» в рамках прийнятих таксономій, описаних в МКБ-10 і DSM-IV. Ці терміни були вироблені на основі консенсусу між клініцистами, що належать до різних культур, які брали участь в розробці діагностичних критеріїв. Завдяки інтенсивному розвитку досліджень хвороби Альцгеймера створені окремі критерії діагностики «ймовірних» і «можливих» «випадків» цього стану (McKhann et al., 1984). Якщо навіть критерії стандартизовані, клініцист-дослідник все ж повинен їх інтерпретувати, що допускає варіації. Можливо тому, розвиток концепції «випадку» на підставі комп`ютерного аналізу даних, отриманих в результаті стандартизованої оцінки, - значний крок вперед (Copeland et al., 1986). При таких обставинах синдромальний «випадок» описують кількома характерними симптомами патологічного психічного стану, яке психіатр може розцінити як стану тривалої. Із залученням додаткової інформації шляхом комп`ютерного аналізу даних можна буде виділити діагностичні субкатегоріі з клінічними синдромами деменції і депресії, що задовольняють критеріям таксономій МКБ-10 і DSM-IV. Таку комп`ютеризовану систему можна буде використовувати в різних місцях, і вона може стати «золотим стандартом» для міжнародних епідеміологічних досліджень.
Малоймовірно, щоб повне стандартне інтерв`ю і відповідна комп`ютерна програма могли застосовуватися в великих популяційних дослідженнях, коли більш практичними для діагностики деменції або депресії є короткі шкали. Точність цих шкал необхідно оцінювати по відношенню до стандартів, встановлених комп`ютером або іншими способами застосування операціональних критеріїв. Про точність судять по чутливості (sensitivity) - числу правильно класифікованих «випадків» і специфічності (specificity) - числу правильно класифікованих «Не випадково». Прогностична цінність позитивного результату (positive predictive value) відображає ймовірність правильного віднесення до «нагоди» індивідуума даним інструментом. Наведені вище показники відображають критеріальну валідність (criteria validity) шкали. Інші корисні показники свідчать про сполученої валідності (concurrent validity). При цьому класифікація або кількісні оцінки за шкалою порівнюють з іншого класифікацією або шкалою, яка вже була валидизировать. Прогностична валідність (predictive validity) - це здатність прогнозувати за шкалою інший показник випадку, наприклад, що відображає погіршення стану або характеризує використання служб.
Розуміння валідності просунулося вперед з розвитком аналізу латентних ознак (latent trait analyses). Цим методом, коли немає «золотого стандарту», всі показники розцінюють як приблизний опис психічного розладу, і всі вони відображають одну і ту ж конструкцію. Її можна представити факторами, отриманими в результаті аналізу всіх оцінок по всіх використовуваних шкалами і тестів. Валідність будь-якого показника можна потім представити ступенем згоди з фактором, який використовується в якості критерію.
Такі методи були застосовані для аналізу даних популяційних досліджень в Нью-Йорку і Лондоні (Golden, 1982), а також результатів досліджень, проведених в Тасманії Хобарта (Grayson et al., 1987).
Для застосування будь-якого короткого оціночного інструменту необхідно довести його валідність. Валідність будь шкали не можна приймати як доведену, якщо цю шкалу використовують в інших культурах або в різних популяціях однієї і тієї ж культури (серед поставлених в стаціонарах або в місцях свого проживання), як і в різних підгрупах однієї і тієї ж популяції. Кожному досліднику не завадить перевірити валідність шкали, перш ніж використовувати її в популяційному дослідженні.