Доступ, збір даних - психіатрія пізнього віку

Надійність виявлення «випадку»

Якщо валідність ставиться до того, чи відображає даний показник досліджуване стан, то надійність відноситься до помилки у вимірі цього показника. Ця помилка буває випадковою і непередбачуваною, а буває систематичної, коли дослідником або за допомогою інструменту, який застосовує постійно відбуваються неправильні визначення. Надійність можна перевірити тестом надійності між оцінюють (interrater reliabilityj, коли два дослідники застосовують будь-яку шкалу для дослідження одних і тих же пацієнтів і визначають узгодженість оцінок. Зазвичай при проведенні цього тесту інтерв`юер і другий дослідник одночасно оцінюють дані, які отримує один інтерв`юер. По -видимому, при цьому кілька завищується надійність, оскільки не враховуються відмінності в одержуваних даних, зумовлені особливостями стилю інтерв`ювання. надійність також перебільшується, коли багато пацієнтів дають негативні відповіді або у них немає порушень, на які орієнтовано дослідження. у оцінюють зазвичай більше згоду щодо негативних або нормальних відповідей, ніж позитивних відповідей, які свідчать про наявної патології. Застосувавши каппа- статистику (К-statistic) (Cohen, 1968), можна оцінити відповідність в ситуаціях, коли хворобливий стан зустрічається відносно рідко.
Шкали * можна перевірити на відтворюваність (test-retest reliability), коли одного і того ж пацієнта один і той же дослідник оцінює двічі з якимось проміжком між повторними оцінками. Цей проміжок не повинен бути дуже тривалим, щоб на оцінки не вплинули зміни в стані суб`єкта, як при депресії. Тим часом цей проміжок не повинен бути і дуже коротким, щоб зменшити ефект тренування, як при деменції. Надійності сприяє внутрішня узгодженість шкали, тобто кожен компонент шкали призначений для вимірювання якогось окремого аспекту «випадку». Внутрішню узгодженість можна перевірити тестом надійності при поділі наполовину (split half reliability), коли порівнюють оцінки двох рівних груп випадково відібраних компонентів шкали. Альфа-статистика (Cronbach, 1951) представляє кореляцію значень окремих компонентів зі значеннями, отриманими по всій шкалі, і відображає внутрішню узгодженість шкали.
Деякі аспекти надійності були вивчені, коли дослідники з Англії, Західної Німеччини та Австралії порівнювали свої оцінки при використанні двох широко відомих шкал депресії і деменції (Mann et al., 1989). У другому дослідженні виявляли узгодженість оцінок при інтерв`юванні одного і того ж суб`єкта по одній і тій же шкалі на двох мовах (англійською та німецькою). Як і передбачалося, в системі «інтерв`юер і другий дослідник» висока узгодженість оцінюють була у інтерв`юерів з Англії та Австралії. Однак навіть у цьому випадку один з пунктів шкали деменції, за яким передбачалося оцінювати суб`єкта в результаті спостереження, а не вербальний відповідь (тест особа / рука / вухо), виявився менш надійним. Результати також були менш задовільними, коли шкали до одного і того ж суб`єкту застосовували в один день на одній мові, а на інший день - на іншій мові. Деякі суб`єкти по-різному реагували на пункти шкали депресії, що пред`являються на різних мовах.
Таким чином, навіть у відносно сприятливих умовах надійність виявилася незадовільною в декількох областях.
Надійність впливає на валідність. У ненадійною шкали буде низька валідність. Тому коли не доведена валідність, краще використовувати якомога більше надійні шкали.

Організаційні аспекти епідеміологічних досліджень людей пізнього віку

Два попередніх підрозділу були присвячені визначенню чисельника і знаменника в епідеміологічних дослідженнях людей пізнього віку. Однак щоб отримати оптимальні результати такого дослідження, необхідно подолати кілька практичних перешкод. Це відноситься до сфер доступу до пацієнтів, збору даних, навчання та розстановки персоналу, а також отримання задовільною частки відповідей.

доступ

Деякі люди намагаються захистити людей пізнього віку від того, що може їх засмутити і чого можна уникнути. Іноді це бажано, наприклад в тих випадках, коли поліція запобігає пограбування людей пізнього віку незнайомими людьми, які представляються співробітниками офіційних організацій. А іноді це буває нічим не виправданий відмова від контактів, або відмова через тривожних побоювань, що обговорення питань депресії або смерті викличе неприємні переживання у опитуваного людини пізнього віку, або відмова внаслідок переконання в тому, що треба приховувати свої порушення пам`яті. Такі установки можна подолати тільки шляхом їх обговорення з відповідними особами, будь то з членами сім`ї, сімейним лікарем, іншим професійним працівником цього району, представниками районних відділів охорони здоров`я або поліції. Під час обговорення необхідно звернути увагу цих осіб на те, що в результаті дослідження будуть виявлені піддаються лікуванню стану і визначена потреба в допомозі відповідних служб і їх поліпшення. Для подолання тривоги людей щодо безпеки необхідно, щоб всі провідні інтерв`ю співробітники обов`язково мали при собі ідентифікаційні картки.

Збір даних

При вивченні поширеності хвороб необхідно зібрати дані щодо швидко, щоб результати дослідження відображали ситуацію на якийсь певний час. Дослідникам треба буде вирішити, чи зможуть вони провести одноетапне дослідження з повною діагностичної оцінкою індивідуума, яке зазвичай триває від одного до двох годин (O&rsquo-Conner et al, 1989). Альтернативно двоетапне дослідження, на першому етапі якого проводять скринінг приблизно протягом 20 хвилин і за його результатами роблять якісь загальні висновки про досліджуваної популяції, а на другому етапі оцінюють суб`єктів з ймовірними станами, які є предметом вивчення і виявленими на першому етапі (Livingston et al., 19906). Недолік першого підходу полягає в тому, що для дослідження необхідно багато добре підготовлених інтерв`юерів і багато часу для обстеження велику популяцію. Недоліком другого підходу є можливість появи помилки внаслідок інтерв`ю на етапі скринінгу, а також в результаті того, що деякі з нас цікавлять дослідників суб`єктів можуть померти або переїхати в період між двома етапами дослідження. Ймовірно, будь-яку оцінку має давати інтерв`юер, оскільки у багатьох людей пізнього віку поганий зір або є інші порушення, через які не можна отримати адекватні частки відповідей по тестах, заснованим на самооцінці.

навчання

Досліднику знадобиться відібрати інтерв`юерів, яких треба буде навчити певним методам оцінки. Раніше популяційні дослідження проводили психіатри. Однак з введенням стандартизації та комп`ютерних варіантів оцінки стало можливим для проведення інтерв`ю відбирати представників інших професій і навіть людей без професії. Зазвичай інтерв`юерів навчають за відеозаписами, а під час роботи на місці дослідник періодично у випадковому порядку проводить одночасну з інтерв`юером оцінку того чи іншого суб`єкта, таким способом контролюючи якість роботи інтерв`юера. Ідеальним було б проведення цього дослідження надійності між оцінюють, в процесі якого кожен інтерв`юер оцінював би серію суб`єктів, і при цьому кожен другий суб`єкт обстежувався б в присутності іншого інтерв`юера, щоб можна було точно визначити варіабельність оцінок інтерв`юерів. При великих популяційних дослідженнях таке зазвичай не практикується. Можна перевірити роботу окремих інтерв`юерів шляхом порівняння кількості випадків, виявлених тим або іншим у порівнянні з третім, або порівняти з тими ж показниками різні групи інтерв`юерів. Частота виявлення ними випадків не повинна істотно відрізнятися, оскільки зазвичай не буває систематичної помилки в доборі суб`єктів для обстеження тих чи інших інтерв`юером. Все кодування треба ретельно перевіряти перед введенням даних. Особливу увагу слід приділяти тому, щоб всі інтерв`юери записували дослівно відповіді суб`єктів, коли сумніваються у виборі адекватного коду. Всі відповіді на конкретні питання (наприклад, який вік або рік народження), які лежать в основі оцінки когнітивних порушень, також необхідно реєструвати абсолютно так, як їх дав суб`єкт.

частка відповідей

Під час дослідження за місцем проживання у кожного інтерв`юера буде безліч різноманітних суб`єктів, починаючи від знаходиться в доброму здоров`ї 65-річного чоловіка, якого немає вдома, тому що він працює, і закінчуючи немічним 87-річним дідом, якого повністю обслуговують інші люди. Деякі з таких респондентів не захочуть або не зможуть пройти повне обстеження. Тому кожного інтерв`юера необхідно проінструктувати, в яких випадках і як скорочувати інтерв`ю. Ці правила слід встановити заздалегідь, щоб інтерв`юеру не довелося приймати самостійних рішень під час інтерв`ю. У цьому криється причина значної ненадійності зібраних даних.
В ідеалі кожну схему інтерв`ю слід розписати так, щоб найбільш важливі пункти були першими або були добре виділені у всій схемі. Це дозволяє отримати придатні для аналізу дані навіть за дуже короткочасне інтерв`ю. Когнітивні порушення зазвичай перешкоджають проведенню повного інтерв`ю. У таких випадках важливо, щоб відсутні дані можна було ідентифікувати як результат когнітивних порушень, а не відмови від інтерв`ю.
Глухота і виснаженість - інші причини припинення інтерв`ю. Однак дія цих факторів можна значно зменшити відповідним навчанням інтерв`юерів. Якщо неможливо отримати повну інформацію від суб`єктів, то необхідно вирішити, чи збирати відсутні дані від кого-небудь з близьких або рідних. Однак для цього буде потрібно додатковий час, а також виникнуть деякі суперечності, оскільки здатні надати інформацію люди далеко не завжди доступні, навіть коли це стосується суб`єктів, нездатних завершити інтерв`ю.
Для організації інтерв`ю спочатку зазвичай посилають лист, що супроводжується листом на підтримку від сімейного лікаря. Тим, хто не відповів, доцільно надіслати листа повторно. У деяких дослідженнях за цим слідує візит самого інтерв`юера до тих, від кого не вдалося отримати відповідь. Як наполегливість інтерв`юерів відбилася на результатах дослідження, видно за даними частки відповідей в дослідженні «Біблійний Дуб» в 1988 році, які представлені в табл. 4.6.
Таблиця 4.6. Дані дослідження «Біблійний Дуб»: систематична помилка, обумовлена часткою відповідей (response bias)

Обумовлені (а) Шкалою органічного мозкового синдрому, (б) Шкалою депресії SHORT CARE
З Livingston et al (1990a) Дослідження в районі «Біблійний Дуб»: поширеність деменції, депресії і обмеженою рухливості серед літніх жителів центру Лондона. Psychological Medicine, 20, 137-46.
Якби результати, засновані на интервьюировании тієї частини вибірки, яка відповіла на перші два листи (72%), взяли за остаточні, це призвело б до спотворення результатів дослідження в бік зменшення поширеності деменції і збільшення поширеності депресії. Дев`яносто вісім чоловік, яким було завдано перший візит самими інтерв`юерами, не відрізнялися від які відповіли на листи за віком і статтю, що іноді використовується для виправдання аналізу даних, отриманих від невеликої частки досліджуваної популяції. Однак вони значно відрізнялися за поширеністю станів, які вивчалися в даному дослідженні.

інтерпретація результатів

Будь-яке популяційні дослідження має свої демографічні особливості, кожна з яких може впливати на поширеність досліджуваних станів. Найбільш часто відзначаються відмінності у відносному віковому розподілі в популяції людей пізнього віку. Якщо у вибірці значна частка дуже старих людей, то слід очікувати зростання поширеності деменції. Це явище, коли стандартизація за віком щодо норм Великобританії призвела до зниження показника поширеності деменції, відображено в табл. 4.5. Представлення результатів, стандартизованих за віком відповідно до місцевих показниками, дозволяє порівнювати дані досліджень, проведених в різних місцях однієї і тієї ж країни. Однак міжнародні порівняння досі ускладнені внаслідок неузгодженості розподілу за віком людей пізнього віку, щодо якого можна стандартизувати поширеність тих чи інших розладів.
До іншими демографічними характеристиками, які можуть вплинути на результати дослідження в тій чи іншій місцевості, відносяться такі, як освітній рівень популяції, сімейний статус або частка самотніх людей. Всі вони мають якесь відношення до психічних розладів.
Може також виявитися вплив когорт. У популяційних дослідженнях, проведених 20 або більше років тому, вивчалися люди з абсолютно іншим життєвим досвідом і іншими очікуваннями, що могло впливати на те, як вони реагували на стандартні запитання.

Проведення дослідження «випадок-контроль»

Труднощі таких досліджень, які оцінюють ризик захворювання в популяції людей пізнього віку, бувають обумовлені вибором контрольної групи, впливом можливих втручається чинників, систематичними помилками в процесі збору інформації, а труднощі проспективних досліджень - помилками внаслідок смерті і вибування з дослідження частини вибірки.

Вибір контрольної групи

Дані дослідження контрольної групи людей дозволяють отримати кількісне уявлення про поширеність факторів ризику в популяції, звідки беруться «випадки». Тому тестом для контрольної вибірки є питання: якщо контроль стає «випадком», то виявиться він або вона в рамках вибірки, яка визначена для «випадків»? Цей тест особливо застосуємо, коли в основну групу включені «випадки», що знаходяться в лікарнях. Якщо хвороба така, що все «випадки» цієї хвороби, найімовірніше, виявляться в лікарні, то включення жителів того чи іншого району в контрольну групу буде цілком виправданим. Якщо ж це не так, то формувати контрольну групу треба також з пацієнтів лікарень. Однак проблема з формуванням контрольної групи з пацієнтів лікарень полягає в тому, що вони також страждають якимись розладами, і дуже важливо, щоб фактори ризику не були пов`язані з будь-якими розладами у людей контрольної групи. Відбором в контрольну групу пацієнтів лікарень з різними захворюваннями вдається подолати цю можливу небажану проблему Особлива проблема виникає при виборі норми для контролю як біохімічних досліджень, так і досліджень зображень мозку людей пізнього віку. Для цього часто використовують добровольців з денних стаціонарів або відвідувачів лікарень. Однак їх статус серед усіх людей пізнього віку в якійсь мірі буває дуже своєрідним. В ідеалі вибірку людей пізнього віку без когнітивних порушень слід формувати із загальної популяції. Але більшість людей пізнього віку хворі на яку-небудь хворобою або приймають будь-які медикаментозні засоби, що безпосередньо чи опосередковано впливає на їх когнітивні функції. При цьому можна не виявити важливі відмінності. Тоді слід для контролю використовувати атипових ідеально здорових індивідуумів?

Облік втручається чинників

Для контролю втручається чинників існує декілька методів. Один з них полягає в обмеженні досліджуваної популяції. При цьому суб`єктів основної та контрольної вибірок вибирають з групи, в якій немає очевидних втручається чинників. Прикладом може бути дослідження деменції типу «випадок-контроль», в яке включені тільки жінки і / або тільки ті з них, у яких явно середній інтелект впреморбідні періоді і середній освітній рівень (Brayne and Calloway, 1990). Альтернативою цьому методу, в якому обмежені умови формування вибірок, виступає метод вирівнювання по важливим вмешивающимся факторам «випадків» і контролю. При цьому вирівнювати можна як за окремими основним і контрольним випадків, так і по групах в цілому. Індивідуальне вирівнювання також може накладати обмеження на процес формування вибірки, і в популяціях з високим ризиком змін з плином часу воно є марною тратою часу, оскільки і основний, і контрольний випадки треба буде видалити з аналізу, якщо тільки хтось із них помре в період проведення дослідження. Групове вирівнювання, при якому треба показати, що когорти основних і контрольних суб`єктів істотно не різняться між собою, більш просте. Занадто суворе вирівнювання по можливим втручається чинників ризиковано, так як в результаті дві когорти схожі можуть бути і щодо поширеності досліджуваного фактора ризику.

Систематична помилка в процесі збору інформації

Це перш за все відноситься до досліджень людей пізнього віку типу «випадок-контроль» з метою виявлення попередніх факторів ризику і середовищних впливів на розвиток розлади. По-перше, загальна проблема, коли самі суб`єкти, а в ще більшому ступені їх родичі, починають шукати причини і пояснення, чому стан суб`єкта погіршується. По-друге, інформація про попередні фактори ризику, коли немає родичів східного віку, може виходити від самих досліджуваних суб`єктів і представляти особливу проблему, якщо у них є порушення пам`яті. Зазвичай молодші люди, які виступають джерелом інформації, повідомляють дуже виборчі дані про життя людей пізнього віку, якщо взагалі що-небудь знають про їхнє колишнє життя. Ця проблема також набуває особливого значення, коли збирають сімейний анамнез по таких розладів, як деменція або парафренія, які іноді не виявляються до пізнього віку. Багато родичів першого ступеня споріднення вмирають, не досягнувши такого віку. Крім того, про якісь членах сім`ї можна дізнатися, що вони померли в старості. Однак через десятиліття молодші родичі не можуть з упевненістю сказати, чи були у цього члена сім`ї когнітивні порушення.
Порівняльні дослідження в основному обмежувалися вивченням хвороби Альцгеймера, і вже є приклади опублікованих досліджень з застосуванням методології, що задовольняє необхідним критеріям: з урахуванням нових випадків хвороби, за місцем проживання, з чітким визначенням «випадків» і досліджуваних чинників ризику (Broe et al., 1990 - Henderson et al, 1992 Prince et al, 1994). І все ж проблематичний доступ до великих популяцій, щоб виявити досить нових випадків порівняно рідкісних хвороб в межах розумного часу. Тому необхідні мультицентрові спільні дослідження, які вже проводяться за підтримки програми «Біомед» (Biomed) Європейського Співтовариства (EURODEM - для дослідження деменції і EURODEP - для дослідження депресії у людей пізнього віку) і Медичного дослідницького ради Великобританії.

висновок

Епідеміологічний метод буває результативним в дослідженнях психічних розладів у людей пізнього віку, коли уточнені визначення випадків і детально розроблені стандартні інтерв`ю. У цьому розділі були описані деякі труднощі і помилки, що виникають і здійснюються при дослідженні людей пізнього віку. Особливу увагу було приділено необхідності чіткого уявлення природи знаменників. Протягом наступних десяти років повинні з`явитися результати когортних і порівняльних досліджень. Залишається сподіватися, що вони нададуть важливі ключі до розуміння етіології психічних розладів пізнього віку. Тим, хто збирається досліджувати популяції літніх людей, як втім і фахівцям в інших областях психіатрії, доцільно розглядати розлади як безперервно розподіляються в популяції симптоматичні стану, а не обмежуватися дихотомією «випадок / не траплялося».
Демографічні тенденції, окреслені на початку цієї глави, менш оптимістичні. Внаслідок зростаючої чисельності людей похилого віку чи достатньо буде ресурсів для надання їм адекватної допомоги спеціалізованими службами? Чи не настав час переглянути визначення «пізнього віку» і припинити дотримуватися недоторканного кордону в 65 років? У людей цього віку не відбувається ніяких примітних психологічних або фізіологічних змін. Чи не час, як запропонував Tinker (1993), змінити це визначення, враховуючи з виниклі потреби?