Оцінка соматичного стану - введення - психіатрія пізнього віку

9 Оцінка соматичного стану літніх пацієнтів

В процесі всебічної оцінки пацієнта, виявляє порушення психіки, геронтопсіхіатріі проводять швидку оцінку його соматичного стану для виявлення порушень, здатних вплинути на клінічну картину. Ця удавана простий завдання ускладнюється тим, що у літніх людей хвороби мають ряд таких ускладнюють діагностику особливостей, як часта неспецифичность клінічних проявів або поєднана патологія. Для розпізнання проблем пацієнта часто потрібен великий досвід в цій сфері медицини, спеціальні знання про хвороби похилого віку, а також навички у встановленні пріоритетів для дослідження. У короткій главі неможливо передати всі навички і наукові знання в області геріатрії. Мета даного розділу полягає в тому, щоб допомогти геронтопсіхіатріі розпізнати саме тих пацієнтів, яких особливо доцільно направити до геріатрії або іншого лікаря-інтерністів або направити знову до їх лікаря загальної практики для виявлення можливого соматичного захворювання.
У цьому розділі будуть проілюстровані деякі особливості захворювань в пізньому віці, обговорено значення оцінки інвалідизації і зроблено огляд хвороб, які можуть зустрітися геронтопсіхіатріі (і іншим лікарям) в атипових формах. Особливу увагу буде звернено на поширені стану і способи виявлення нефахівцями їх характерних клінічних, в тому числі фізичних, ознак. Згадані будуть і більш рідкісні розлади, про які повинен пам`ятати геріатр, оглядаючи спрямованих до нього пацієнтів. Деякі інші розлади розглядаються в інших розділах цієї книги (наприклад, в главі 29), тоді як окремі соматичні ознаки, згадані в інших розділах, докладно описуються тут.
Для успішного підходу до охорони здоров`я літніх людей слід враховувати специфічні особливості захворювань в пізньому віці (Evans, 1981). Втрата функціональних резервів означає, що захворювання у літніх, якщо їх не лікувати, швидко прогресують з дуже частими вторинними ускладненнями. Тому направлення до лікаря повинно бути невідкладним, а етап одужання може дуже затягнутися. У геріатричної медицині, як і в геронтопсіхіатріі, потрібно враховувати всі соціальні обставини життя пацієнта, включаючи його доходи і житло. Лікування пацієнта часто включає залучення ресурсів з надання йому необхідної підтримки за місцем проживання. Основні особливості хвороби в літньому віці, які ускладнюють діагностику, - неспецифичность клінічних проявів, атипичность симптоматики і переважання поєднаних форм патології.

Неспецифічність клінічних проявів хвороби

Хвороба у літніх людей часто виявляється неспецифічної, а типові діагностичні ознаки приховані. Тому при оцінці звичайної клінічної проблеми лікар повинен бути здатний за прихованою формою розпізнати все різноманіття можливих причин з широкого спектру клінічної медицини. На щастя, при непомітності діагностичних ознак вони рідко повністю відсутні, і в більшості випадків їх можна виявити простим клінічним методом: хорошим збором анамнезу (від пацієнта, його родичів, сусідів та інших осіб), проведенням ретельного соматичного обстеження, доповненого, коли це необхідно, простими лабораторними тестами і рентгенологічними дослідженнями. У зв`язку з цим найбільш важливим прикладом служить стан гострої сплутаності (делірію), яке заслуговує окремої глави (див. Главу 29). Клінічний підхід, описаний стосовно делірію, в основному прийнятний і для більш широкого використання, так як більшість хвороб, які виступають в якості причин сплутаності, можуть також викликати інші часто зустрічаються прояви у літніх людей, наприклад нездатність пересуватися, коли пацієнт «валиться з ніг» , нестійкість (спотикання), нетримання сечі або калу, або загальне зростання залежності пацієнта від інших людей (див. нижче інвалідизація). У пацієнтів з встановленим психічним розладом першим неспецифічним ознакою соматичної хвороби може бути гостре наростання звичайній для них симптоматики, наприклад порушення, сплутаність або депресії.

Атипові прояви хвороби

Безбольової інфаркт міокарда і «прихована» гостра інфекція - часті атипові прояви хвороби у літніх пацієнтів. Повністю «німий» інфаркт міокарда, тобто абсолютно бессимптомная закупорка коронарних артерій, виявляється в проспективних дослідженнях молодих і літніх пацієнтів. Безбольової варіант інфаркту міокарда зустрічається тим частіше, чим старше пацієнти (Muller et al, 1990). Є цікаві пояснення цьому: він обумовлений віковими зрушеннями вегетативних функцій. Проте багато хто з цих випадків не є повністю «німими»: тут часто виявляються клінічні факти явно кардіальної природи, такі як лівошлуночкова недостатність, або які-небудь менш специфічні ознаки. Коли в анамнезі виявляється щодо різка зміна в загальному стані здоров`я або в здатності витримувати фізичні навантаження, то дані огляду і електрокардіографії можуть бути достатніми для ретроспективної діагностики інфаркту міокарда як причини зміни стану. Атиповість проявів хвороби іноді навіть переоцінюється і використовується для виправдання лікування «наосліп» і негативного ставлення до проведення клінічної оцінки. Всупереч популярному міфу, інфекції у літніх людей зазвичай не протікають без гіпертермії та інших характерних соматичних ознак (Berman et al, 1987). Ці розлади можуть більшою мірою виявлятися сплутаністю свідомості або нерухомістю, ніж специфічними скаргами, такими як кашель з мокротою або дизурія, однак і тут все ж присутні ознаки, які можуть вказувати уважному клініцисту на дійсну причину стану. Нормальна температура в порожнині рота може ввести в оману, тоді як температура, виміряна в слуховому каналі і прямій кишці, є більш надійною                  

Поєднана патологія і поліетіологічность

Найпоширеніша поєднана патологія визначає те, що при обстеженні пацієнта пізнього віку нерідко виявляється кілька болючих процесів, і важливий діагноз може бути втрачений через низку розладів, що не мають відношення до основних скарг пацієнта. І навпаки, простий симптом може бути викликаний декількома причинами, що становить феномен поліетіологічності. Обидва ці обставини змушують клініциста залишатися холоднокровним під час збору клінічних даних. Не слід припиняти пошук етіологічних факторів після виявлення першої можливої причини стану. У той же час пацієнтові швидше можна нанести шкоду, ніж надати допомогу, якщо кожне з можливих напрямків дослідження буде проведено з максимальною повнотою. Необхідно об`єднати навички вибору пріоритетів з розумним використанням точних діагностичних методів. Поліетіологічность вносить свій вклад в структурну складність і можливу неточність діагностичного процесу), але може і послужити ключем до терапевтичного успіху в геріатрії. Наприклад, у пацієнта, який втратив здатність ходити, можуть бути виявлені кілька етіологічних факторів, кожен з яких погіршує стан і надає обмежені можливості для терапевтичного втручання. Однак ефекти декількох незначних терапевтичних заходів можуть складатися і приводити до істотної зміни в стані пацієнта: так, анальгетики при хронічній артралгії тазостегнового суглоба, вправи для чотириголового м`яза стегна, щоб стабілізувати колінний остеоартрит, припинення прийому діуретиків для зменшення постуральноїгіпотензії, а також розпізнавання і лікування легких явищ паркінсонізму можуть підсумовуватися і призвести до того, що пацієнт знову зможе ходити.

оцінка інвалідизації

Геріатри доповнюють традиційні анамнез і огляд оцінкою інвалідизації, яку доцільно визначати в термінах запропонованої ВООЗ класифікації порушень, інвалідизуючих проявів і обмежень соціальної діяльності (World Health Organization, 1980). Оцінка інвалідизації зводиться до визначення незалежності пацієнта в основних видах повсякденної діяльності - ВПД (activities of daily living - ADL): регуляції функцій сечовипускання і дефекації, рухливості і деяких простих діях з самообслуговування, таких як умивання, одягання, прийом їжі і здатність дістатися до туалету . Більш складну діяльність, таку як здатність робити покупки, готувати, прати, користуватися телефоном і поводитися з грошима, іноді називають інструментальними видами повсякденної діяльності - ІВПД (instrumental activities of daily living - IADL). Оцінка інвалідизації грає ключову роль в декількох аспектах. У багатьох людей зменшення продуктивності в основних ВПД - перша ознака погіршення здоров`я. Зміна ступеня інвалідизації потрібно розглядати як початок розвитку того чи іншого розладу, як свідчення того, що у пацієнта є якась виліковна хвороба, поки не буде доведено протилежне. Оцінка інвалідизації може грати ключову роль і при поліетіологічності патології: розлади, які зумовлюють основні прояви інвалідизації або її недавнє розвиток, зазвичай заслуговують діагностики та лікування в першу чергу. Цілком очевидно її значення для процесу реабілітації. Рутинне застосування шкали ВПД при оцінці і моніторингу гострого захворювання може забезпечити вже на ранній його стадії постановку адекватних реабілітаційних цілей.
Основні ВПД можна узагальнити за стандартизованою оціночною шкалою. Індекс Barthel (табл. 9.1) - один з найбільш широко використовуваних і найкраще валідованих інструментів (Mahoney and Barthel, 1964- Collin et al, 1988- Wade and Collin, 1988). У найпростішому вигляді індекс Barthel зручно використовувати як оціночний лист, проте сумарні оцінки представляють собою практичний клінічний інструмент для простеження прогресу терапії та визначення тяжкості випадку. При зниженій сумарною оцінкою завжди слід проаналізувати тип інвалідизації: різні індивідууми з абсолютно різним «набором» проблем можуть досягати одного і того ж загального результату. Індекс Бартель (Barthel) не замінює деталізованих оцінок, проведених фізіотерапевтами і трудотерапевти (див. Главу 17), звіти яких включають визначення факторів, що сприяють наявної в даний час інвалідизації, аналіз сфери інвалідизації і методи її зниження, а також оцінку здібностей пацієнта справлятися з роботою по дому (ІВПД). Індекс Barthel - це просто швидкий погляд на основні ВПД, який може бути використаний різними людьми і рекомендований як частини загального оцінного мови для того, щоб поліпшити взаємодію між фахівцями охорони здоров`я, що представляють його різні дисципліни (Working Group of the Royal College of Physicians and the British Geriatric Society, 1992). Слід підтримати регулярне використання індексу Бартель в практиці псіхогеріатріі. При оцінці ВПД в поєднанні з оцінкою когнітивних функцій (див. Розділ 8) можна виявити багато важливих неспецифічних проявів захворювання.