Оцінка когнітивних функцій - психіатрія пізнього віку

Обстеження Мері сидить за столом. Маленька, зіщулившись і згорбившись, вона намагається вести себе якомога краще, уважно дивиться на обличчя членів комісії - вчителів або батьків, іспитів. Вони говорять:
«Добрий день, Мері. Як тебе звуть і скільки тобі років, Мері?
Сьогодні всі ми тут [зібралися], щоб допомогти тобі.
До речі, що сьогодні за день? Яке сьогодні число?"
Мері намагається згадати рік і місце, де знаходиться. (Прямо у всіх на виду, напівсонна після обіду і під післяполуденні сонцем.)
«До речі, а що ти сьогодні їла на обід, Мері? Як звуть нашого короля, ... а королеву?
А може ти пам`ятаєш, як звати прем`єр-міністра?
Або як називається столиця Франції? »Мері плаче.
Вона не може вирішити всі ці завдання, намалювати людини і велосипед, не може дозволити собі жодної помилки, інакше вона буде покарана, вона повинна виражати свої думки.
Вона хороша дівчинка, будь ласка, полюбите її, вона справді дуже старалася.
І не важливо, хто вона або хто ці екзаменатори і що за тест вони проводять і для чого.

Оскільки оцінка когнітивних функцій дуже важлива для психіатричного обстеження літніх осіб, нижче в цьому ж розділі вона виділена в окремий розділ, проте зроблено це лише для зручності викладу. На практиці, напевно, найкраще помістити дослідження когнітивних функцій майже на початку бесіди або розподілити його питання по всій бесіді, ніж давати їх єдиним блоком. Розпитували потрібно вирішити це для себе заздалегідь. Неспокійного і відволікає пацієнту, який в принципі хоче співпрацювати, спочатку слід задавати такі питання, щоб отримати найбільшу інформацію: з`ясувати ступінь порушення когнітивних функцій, якщо це ймовірний діагноз. З іншого боку, пацієнт, обурений або відчуває підозри з приводу візиту лікаря, може відчути себе краще, якщо лікар направить свої зусилля в першу чергу на те, щоб познайомитися і поглянути на ситуацію очима пацієнта і лише потім почне задавати питання, які пацієнтові здаються скрутними і загрозливими.
Якщо розсудливо проводити оцінку когнітивних функцій, то вона, як правило, цілком прийнятна, а багато хто вважає її, безсумнівно, приємною. Вельми сприяє цьому заяву ведучого розпитування на початку дослідження, що такі рутинні питання він задає всім. Це твердження підкріплюється використанням заздалегідь роздрукованих форм, що, як не дивно, по-видимому, допомагає зменшити тривогу. Якщо пацієнт цікавиться, для чого всі ці питання, то не буде нічого страшного, якщо ведучий розпитування пояснить йому, що задає ці питання, щоб з`ясувати, чи гарна у нього тепер пам`ять, після чого найкраще - відразу запитати думку про його пам`яті самого хворого .
Дуже важливо, щоб дослідження було для пацієнта якомога більш приємним і вдячною справою. На всі відповіді, як правильні, так і неправильні, він повинен отримувати зворотний позитивне підкріплення. Коли ведучий розпитування не може сказати «Вірно», він завжди може сказати «Дякую», або «Насправді зараз листопад, проте ви були недалекі від істини», або «Непогано, це був важкий питання» і т.д. Коли дослідження завершено, пацієнт може запитати: «Ну як я впорався?». У такому випадку слід чесно відповісти: «Ви пам`ятаєте більшість імен і адрес, але не всі. Однак це звичайна справа. Ви абсолютно правильно називаєте предмети і читаєте. Тобто, схоже, що у Вас є деякі складності з пам`яттю, але не з використанням слів. Як Ви думаєте, це насправді так? »
Трапляється, що пацієнт надмірно підозрілий і проявляє обурення з приводу будь-яких прямих запитань по оцінці когнітивних функцій: тут краще прибрати заготовлений опитувальник і покластися на інформацію, почерпнуту з відповідей, які пацієнт захоче дати в ході спільної бесіди (особливо важлива внутрішня послідовність). Слід також дати йому можливість природним чином практично продемонструвати орієнтування, праксис і вербальні навички, не жертвуючи взаємовідносинами з ним.

Сфера оцінки когнітивних функцій

Існує кілька областей когнітивного функціонування, які потрібно охопити: орієнтування в часі, місці і особистості-увагу і сосредоточеніе- фіксування нового матеріалу і його пригадування після отвлеченія- простий рахунок-просторове усвідомлення, в тому числі і усвідомлення власного тіла-впізнавання предметів і осіб- демонстрація адекватного використання предметів повсякденного пользованія- називання предметів, рецептивное і експресивне використання письмової та усної мови-відтворення в пам`яті загальновідомих фактів, як історичних, так і недавніх. У літературі описано безліч коротких тестів когнітивних функцій у літніх. При цьому одні з них набагато ретельніше валидизировать, ніж інші. Однією з перших у цій галузі була Шкала оцінки стану психіки (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), яка в основному оцінювала пам`ять і орієнтування. У Когнітивною мапі Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифікована Hare, 1978) вперше чітко звернуто увагу на оцінку функцій, пов`язаних з діяльністю тім`яної частки мозку, і мовних функцій. Шкала когнітивної оцінки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) є однією з найбільш структурованих і перевірених. Міні-схема дослідження психічного статусу (МІПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - можливо, найбільш широко використовуваний тест. Модифікація Тесту поведінкової пам`яті Рівермід (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) була розроблена для визначення легких ступенів порушення пам`яті. У всіх них є недоліки і слабкі місця. Були опубліковані і більш деталізовані і вичерпні інструменти: Кембриджська схема виявлення психічних розладів в пізньому віці - «КЕМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988) - Геріатричний схема дослідження психічного стану - ГСІПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976) - Всебічне обстеження і оцінка напрямку - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однак всі вони були розроблені і більш придатні швидше для дослідницьких цілей, а не для повсякденної клінічної практики.

Більшість геронтопсіхіатріческіх бригад знаходять вельми корисним використовувати один з коротких стандартних тестів: чим краще розпитувати знайомий з даними тестом, тим більш гнучко він може його застосовувати. Наприклад, йому треба знати слабкі місця тесту і пам`ятати всі нормативні дані, з якими порівнюються результати обстеження будь-якого пацієнта. Всі широко використовувані тести мають обмеження у вигляді ефектів «стелі» і «підлоги», особливо останнього. Іншими словами, пацієнти з дуже легкими або дуже важкими порушеннями випадають з корисного Діскрімінатівность діапазону тестів. У всіх тестах (крім, може бути, тесту Кью, в якому немає загальної оцінки) сума правильних відповідей менш важлива, ніж типи порушень і виявляються помилок. Тести, які спираються в основному на мовну функцію як на засіб оцінки (навіть при перевірці невербальних функцій), не можуть використовуватися у пацієнтів з дисфазія. Крім того, вони, мабуть, применшують зниження когнітивних функцій у високоосвічених людей і перебільшують у малоосвічених. Цього треба особливо остерігатися при обстеженні людини, ніколи не вмів читати і писати і не бажає цього обнаружівать- його небажання відповідати на деякі питання може зовсім і не означати наявність порушень когнітивних функцій. (Раніше зібраний анамнез повинен попередити про таку можливість. Це цілком ймовірно, коли пацієнт заявляє: «Я не дуже-то вчився».)
Наводячи ці застереження, ми ні в якому разі не ставимо собі за мету переконати читача не використовувати стандартну послідовність питань. Однак ми хотіли б схилити читача до розбірливому використання цих діагностичних інструментів і придбання здатності ставити цілий ряд додаткових питань або завдань в тих випадках, коли грубе скринировании по стандартному тесту виявляє області порушень, які потребують подальшого дослідження. У присвяченій деменції книзі Fraser (1987) міститься дуже корисний розділ по формалізованого тестування психічного стану (с. 113-128), де наведені і прокоментовані багато короткі тести- у Black et al. (1990) можна знайти порівняння деяких найбільш широко застосовуваних тестів.
У наведеній нижче схемі обстеження ми використовуємо питання з МІПС (не обов`язково в звичному порядку) в якості основи і доповнюємо їх деякими іншими питаннями з наведених вище, які можна знайти в брошурі Медичного Дослідницького Ради (Medical Research Council - MRC) (1987).

орієнтування

Орієнтування в особистості не відбивається в МІПС: вона включає здатність пацієнта правильно називати власне ім`я (заміжні жінки з порушенням пам`яті іноді називають своє дівоче прізвище), впізнавати людей навколо по імені або за родом занять, наприклад: «це - лікар, а це - медсестра ». Нездатність пацієнта з деменцією дізнаватися членів сім`ї викликає у нього хворобливі емоції. Однак не завжди зрозуміло, чи є ця нездатність наслідком порушення впізнавання осіб (прозопагнозія) або більш фундаментального порушення здатності згадати конкретну особистість. Нездатність визначити члена сім`ї по родинному відношенню (наприклад, «це мій батько» замість «мій син») знову ж таки, мабуть, являє собою складне порушення, яке може в рівній мірі відображати як розлад мови, так і дефект впізнавання.
Включені в МІПС питання за орієнтуванням в часі і в просторі потрібно задавати обережно, щоб уникнути низки деморалізуючих пацієнта відповідей: «Я не знаю». Якщо схоже, що пацієнт дезорієнтований в часі, то перш за все його слід запитати про місяць або пори року. Якщо в цьому він сильно помиляється, то навряд чи на інші питання за орієнтуванням в часі будуть дані правильні відповіді, а тому такі питання можна опустити. Корисний додаткове питання про час доби: приблизно правильну відповідь мало інформативний, але явно невірну відповідь переконливо свідчить про глибоку дезорієнтація в часі.

називання предметів

Такі питання (назвати олівець і наручний годинник) в МІПС занадто легкі, і майже всі пацієнти відповідають на них вірно (Brayne and Calloway, 1990). Якщо є хоч якісь підстави підозрювати номінальну дисфазія, необхідно поставити додаткові запитання по називання менш поширених предметів. Наприклад, показавши ручку, можна попросити назвати перо (стрижень) і колпачок- якщо на провідному розпитування піджак, можна запитати про лацканах- в наручних годинниках є стрілки, головка для заводу, ремінець з пряжкою. За допомогою таких питань можна ефективно перевірити здатність називати предмети. Пацієнта також слід попросити назвати частини тіла (наприклад, вказати на власний лікоть або плече, як робиться в рекомендаціях MRC).

розуміння мови

У МІПС використовується проста трехшаговий команда ( «Будь ласка, візьміть цей аркуш паперу в праву руку, складіть його навпіл, покладіть на підлогу»). У деяких більш пізніх версіях це формулювання модифікована (наприклад, в «КЕМДЕКС»). Важливо, щоб всі частини команди повідомлялися разом, а потім пацієнту було б дозволено виконати їх. Цей тест не тільки на розуміння, але також на праксис і пам`ять. Виявляється, що деякі пацієнти з тяжкими порушеннями пам`яті забувають третій етап команди перш, ніж досягнуть його. Проте на цій стадії тестує слід не підказувати, а лише подякувати пацієнта і відповідним чином записати результат. Далі, згідно з МІПС, пацієнта просять виконати написану команду ( «закрийте очі»). Так можна одночасно ефективно перевірити здатність до читання і розуміння. Може виявитися корисним дослідити ці два аспекти окремо: пацієнта просять прочитати вголос уривок з газети, а потім переказати його. Іноді при цьому виявляється вражаюча дисоціація здібностей: пацієнт читає вголос з усією виразністю і відповідною інтонацією, а хвилиною пізніше виявляється абсолютно нездатним повторити хоч єдине слово або думка з прочитаного уривка. Пацієнт також може читати написані інструкції, і в той же час він не в змозі «перевести» їх до відповідних дії.

Запам`ятовування і відтворення нової інформації

Зазвичай перевірка пам`яті відносно молодих людей обмежується проханням назвати ім`я та адресу. У МІПС з цією метою використовуються три об`єкти (спочатку НЕ определенних- а в брошурі MRC і «КЕМДЕКС» - «яблуко - apple, стіл - table, монета - penny»). Багатьом пацієнтам з деменцією назвати своє ім`я і адресу занадто складно, вони перш за все не можуть правильно запам`ятати їх і вже, тим більше, згадати після деякої паузи. Тому спочатку доцільно використовувати «три об`єкти», і якщо пацієнт справляється задовільно, то потім запитати у нього ім`я і адресу. Слід сказати пацієнтові: «А зараз я хотів би попросити вас запам`ятати три речі, які я вам назву. Ось вони (наприклад): «яблуко, монета, стіл». Ви можете повторити їх назви прямо зараз? ». Потрібно вибирати звичайні, конкретні предмети. Очевидно, слід уникати односкладових слів, оскільки людям з порушенням слуху почути їх набагато важче. Слова необхідно вимовляти ясно і розмірено. Записують показник безпосереднього запам`ятовування, а потім всі три слова пред`являються знову до тих пір, поки пацієнт не запам`ятає всі. (Якщо він не зможе це зробити, то немає сенсу в перевірці відстроченого відтворення, і результат позначається нулем.) Коли пацієнт правильно запам`ятає слова, яка тестує ясно і з виразом говорить: «Будь ласка, постарайтеся пам`ятати їх, тому що пізніше я знову запитаю їх» . Після паузи він продовжує: «Тим часом я хотів би запитати дещо інше» і переходить до отвлекающему завданням. Мінутой- двома пізніше тестує запитує пацієнта, чи може той згадати три предмети, про які говорилося раніше, і підраховує кількість правильних відповідей. Якщо пацієнт не може згадати жодного предмета, то дозволяється підказати один з трьох (природно, потім він не зараховується). Однак на практиці підказка рідко допомагає пацієнтові.
Перевірка пам`яті на ім`я та адресу здійснюється точно так же. Елементи імені та адреси повинні бути простими і знайоме звучать: незвичайні імена відволікають. Необхідно запам`ятати шість позицій: ім`я та прізвище, двозначний номер (будинку), назва вулиці і міста. Наприклад: «Джон Грін, будинок 32, Південна вулиця, Манчестер». Відволікаючу завдання в тесті на ім`я та адресу чітко не визначено, однак і в ньому до перевірки пам`яті необхідно зробити п`ятихвилинну перерву з перемиканням уваги.
У МІПС відволікання уваги досягається тестом на послідовне віднімання по сім або проголошенням по буквах слова «стовп» (в оригіналі - «world») в зворотному порядку. У обох способів є недоліки. Послідовне віднімання сімок безумовно є тестом на зосередження і здатність до усного рахунку. Для багатьох пацієнтів він занадто важкий і тому турбує їх. Крім того, його результати дуже залежать від освітнього рівня. Ще краще застосовувати тест на рахунок і просити пацієнта виконати просте віднімання, наприклад 8 з 13. В якості альтернативи можна використовувати завдання на оперування простою сумою грошей. (Оцінювати здатність до рахунку дуже важливо: люди з досить зберіганню мовними навичками можуть мати серйозні порушення в цій галузі, не виявляючи їх явно, якщо у них вистачає винахідливості справлятися з проблемами, наприклад, при здійсненні покупок.) Проголошення по буквах в зворотному порядку слова «стовп» перевіряє зосередження - здатність під час обробки інформації тримати в полі зору кілька складових її одиниць. Пацієнтів цей спосіб менше бентежить, ніж метод послідовного вирахування по сім. Однак перш ніж застосовувати його, важливо переконатися, що пацієнт може назвати це слово по буквах в звичайному порядку. Це досить складний тест відтворення в зворотному порядку назв місяців - простіший тест на зосередження, але його частіше виконують без труднощів. Тому тест на проголошення слова «стовп» в зворотному порядку корисно мати в запасі, навіть якщо формат МІПС дотримується не строго. (Незначний його недолік полягає в труднощі послідовного підрахунку помилок, при якому надається однакове значення перепустками і перестановок букв.) Звичайно ж, використання відволікаючого завдання, які не адаптованого до здібностям пацієнта, означає, що для різних пацієнтів час, що витрачається на його виконання, буде відрізнятися , а інтервал між запам`ятовуванням і відтворенням не завжди дорівнює п`яти хвилинах. Судження, що виносяться в конкретній клінічній ситуації, практично настільки загальні, що ця деталь не має великої ваги.

Вираз за допомогою мови

У МІПС немає спеціального тесту на вираз (думок) за допомогою мови, крім тесту «називання», і необхідність розробляти спеціальний тест на цю здатність зазвичай відсутня, оскільки вона виявляється під час бесіди. Проте важливо просто відзначити ті порушення, які можуть зустрічатися в цій сфері, такі як легкі труднощі в підборі слів або парафазии (майже правильні слова). У будь-якого пацієнта з порушенням експресивної мови важливо особливо точно оцінити розуміння, оскільки можна легко зробити помилкове припущення, що пацієнт розуміє настільки ж мало, наскільки мало може повідомити іншим. У цих випадках розуміння можна оцінити частково за допомогою ретельного формулювання питань, що дозволяють отримувати значні і недвозначні позитивні або негативні відповіді на кшталт «так» або «ні» (якщо пацієнт не зберіг здатності вживати ці слова, то замість них можна скористатися кивками або жестами) , а частково - щодо дій пацієнта, попросивши його продемонструвати своє розуміння таких питань, як наприклад: «Будь ласка, не могли б Ви кивнути головою?» і «Будь ласка, покажіть спочатку на вікно, а потім на двері». (Спілкування з пацієнтом, страждаючим дисфазія, ще раз розглядається також на с. 168.)
У МІПС є один тест на володіння письмовою мовою: пацієнта просять написати будь-який, яке йому подобається, пропозиція. Щоб зарахувати його як правильне, в ньому повинні міститися дієслово і якийсь сенс. Краса цього завдання не в хорошому тестуванні мови, а у виборі хворим пропозиції. Іноді ці пропозиції досить банальні, але буває, що вони передають настрій пацієнта набагато точніше і трогательнее, ніж будь-яка з попередніх частин бесіди. (Наприклад, одна дама, яка страждала деменцією з раннім віком початку, була привезена для спільного проживання своєю дочкою з Уельсу. Під час бесіди вона говорила про те, яка у неї чудова дочка і як добре вона за нею доглядає. Однак після довгих роздумів вона написала «Я хотіла б зараз бути вдома, в Уельсі».)

праксис

У МІПС перевіряється лише конструктивна апраксія, причому це дуже складний тест, в якому пацієнта просять скопіювати креслення із зображенням двох з`єднаних п`ятикутників. Багатьом пацієнтам, які не впорався з цим тестом, треба запропонувати більш просте завдання, прикладом може служити малювання квадрата, як в тесті Кью (Hare, 1978), або вдома. Інформативним тестом є малювання циферблата: лікар малює коло і пропонує пацієнту розставити цифри. Якщо ця частина виконана правильно, то можна попросити випробуваного зобразити стрілки, щоб вони показували час, назване ведущім- таким чином, тест корисний для оцінки широкого кола здібностей. Перевірку праксису можна розширити, запропонувавши пацієнтові продемонструвати, як він користується гребінцем, ключем або ручкой- складніші дії (наприклад, одягання) краще оцінювати в іншій обстановці або непрямим шляхом за словами людей, що надають інформацію про хворого.

Гнозис

При перевірці впізнавання предметів, щоб довести, що воно відбулося, потрібно задіяти другий аспект когнітивних функцій. Пацієнт повинен назвати предмети або показати, як він їх використовує. Отже, при порушенні цих здібностей (мови і праксису) виконання тесту на агнозію утруднено. У людей з менш вираженими порушеннями різноманітні тести можуть виявити різні типи агнозии. До брошури MRC (1987) включено впізнавання картинки (три монохроматичних зображення звичайних предметів під незвичайними кутами зору). (Більш повна серія малюнків використовується в «КЕМДЕКС».) Якщо у пацієнта не порушений зір, то неправильне впізнавання картинок MRC свідчить багато про що, оскільки люди похилого віку з зберіганню когнітивними здібностями зазвичай дізнаються їх негайно. Впізнавання осіб можна перевірити по фотографіях відомих людей (наприклад, членів королівської сім`ї) або за сімейними фотографіями, якщо є відомості, необхідні для оцінки правильності впізнавання близьких пацієнта. Для перевірки тактильного пізнавання можна використовувати монети різних номіналів або інші дрібні предмети (наприклад, ключ або гребінь, які пацієнт не дивлячись бере один за іншим і намагається ідентифікувати. Складним тестом, що включає точне впізнавання частин тіла, визначення правого / лівого спрямування, мовних здібностей і праксису, є тест особа-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Того, Хто сидить навпроти лікаря пацієнта просять поетапно покласти руки на коліна, правою рукою торкнутися правого вуха, лівою рукою - лівого, потім правою рукою торкнутися лівого, а лівої - правого. Саме два останніх завдання найбільш важко виконувати людям, плутають праву і ліву сторони, що вказує на можливу дисфункцію тім`яної частки домінантної півкулі. Якщо існує така підозра, то необхідно шукати також і сенсорні порушення у візуальній і тактильної модальності. Більш детальне опис цього аспекту оцінки можна знайти в літературі по неврології.

поінформованість

У МІПС немає тесту на поінформованість про події, як поточних, так і історичних. Багато хто сумнівається в тому, наскільки вона важлива для оцінки когнітивних функцій, оскільки не існує певного способу з`ясувати, чи була ця інформація відома пацієнту раніше. Існує давня традиція питати про дати Другої світової війни, від імені чинного прем`єр-міністра. Однак зміст цих двох завдань абсолютно різний: перше залежить від того, наскільки добре завчений матеріал, що пред`являються дуже давно, а останнім - від того, наскільки пацієнт стежить за поточними подіями.

Вищі когнітивні функції

У багатьох коротких тестах когнітивної функції немає завдань для перевірки більш складних інтелектуальних навичок, які, як вважають, опосередковуються лобовими частками. Абстрагування можна перевірити з питань типу: «Що спільного у банана і яблука?» Однак, мабуть, здатність відповісти на таке питання абстрактно, а не конкретно частково залежить від освіченості пацієнта. Під час бесіди необхідно стежити за персеверациями (в мові або моториці), які є ознакою ураження лобових часток мозку.
Корисний тест на швидкість усного мовлення, спочатку описаний Isaacs and Kennie (1973) як тест на деменцію під назвою Сет-тест (Set test). Зараз він часто використовується в спрощеній формі, наприклад: «Будь ласка, назвіть якомога більше тварин, скільки можете згадати, я маю на увазі тварин будь-яких видів - птахів, риб і ін. (В« КЕМДЕКС »трохи інші інструкції.) Потім підраховують число різних тварин, названих за одну хвилину (за винятком повторень). Буває вражаючим виявити, що пацієнт з видимим відсутністю порушень в інших аспектах когнітивного функціонування марно згадує нові назви тварин і не може, як здорові люди, використовувати стратегію переходу від однієї групи (сільськогосподарські тварини, домашні тварини, ссавці джунглів, дичину, риби і т. д.) до іншої. Альтернативними категоріями є слова, що починаються з певної букви алфавіту, імена, предмети, які можна купити в магазині. Тести, що вимагають від пацієнта альтернативних або умовно-рефлекторних відповідей (наприклад, «Постукаєте по столу, якщо я підніму один палець, і не стукайте, якщо я підніму два»), включають визначення здатності пригнічувати небажаний відповідь, яка також залежить від функціонування лобових часток . Завдання з виконання складних інструкцій, що включають просторові або граматичні зв`язки (наприклад, «Доторкніться до кінчика зеленого олівця, який найближче до червоного олівця», «Посуньте менший з цих двох олівців вправо»), можуть виявити труднощі, не виявлені більш простими тестами по перевірці когнітивних функцій.
Для всебічного та детального дослідження легких порушень когнітивної сфери потрібна участь психолога, що є фахівцем в цій галузі. Однак широке охоплення різних областей когнітивного функціонування за допомогою простих запитань знаходиться в компетенції будь-якого фахівця, який працює з людьми похилого і старечого віку, і значно збагачує його розуміння їх проблем. Відповідно до наведеного тут опису ці тести можуть здатися трудомісткими і займають багато часу, проте на практиці проведення МІПС з розташованим до лікаря пацієнтом займає близько 10 хвилин, трохи більший час (можливо, 15-20 хвилин) потрібно в тих випадках, коли використовуються додаткові питання або у взаємодії з пацієнтом виникають особливі проблеми.
Оцінку когнітивних функцій необхідно практикувати постійно, робити це невимушено і поряд з іншими рутинними методами дослідження, при цьому слід прагнути до того, щоб процес дослідження був якомога більш приємним для обох учасників. Коли ведучий розпитування спрямовує свої зусилля на доброзичливе і уважне спостереження, а не на нав`язування своєї волі пацієнтові, то завжди можна отримати корисну інформацію, навіть якщо залишається незадоволеним нав`язливе бажання записати відповідь на кожне питання.