Психофармакология - побічні ефекти седативних препаратів - психіатрія пізнього віку

Седативні, анксіолітичні і снодійні засоби

бензодіазепіни

Фармакокінетика (табл. 11.7)

Таблиця 11.7. Короткий виклад відомостей з фармакокінетики бензодіазепінів

Як довго, так і короткодіючі бензодіазепіни швидко і повністю всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, і, мабуть, алкоголь покращує всмоктування. Бензодіазепіни з більш тривалим періодом напіввиведення, наприклад діазепам, як правило, мають гарну жиророзчинних. Їх початкова короткий дія пов`язана з розподілом в жировій і м`язової тканини. Коли відбувається насичення рецепторів, кліренс препарату залежить від печінкового метаболізму. Зі зниженням м`язової (з низьким вмістом жиру) маси тіла і відносним збільшенням вмісту жиру в тілі у людей з віком спостерігається збільшення обсягу розподілу препарату, що у 80-річних призводить до чотирикратного подовженню періоду напіввиведення в порівнянні з 20-річними. Проте змін кліренсу бензодіазепінів в плазмі не відбувається, і тому при регулярному прийомі, наприклад, діазепаму не відбувається значних змін рівнів його концентрації в плазмі. Імовірність їх накопичення в організмі у літніх не вище, ніж у молодих (Ives and Castleden, 1983). Для представників групи більш водорозчинних і більш короткодіючі бензодіазепіни не існує достатніх ознак зміни фармакокінетики у людей пізнього віку.
Метаболізм Бензодіазепіни метаболізуються в печінці, а деякі метаболічно активні продукти при елімінації можуть мати такі ж або навіть більш тривалі періоди напіввиведення в порівнянні з вихідними сполуками. Якщо ці продукти метаболізму - глюкуроніди (кон`юговані), то істотним може виявитися порушення ниркової функції (це актуально, наприклад, для лоразепама і оксазепаму). Оскільки глюкуронових шлях метаболізму відносно добре зберігається навіть при цирозі, ці препарати є бензодиазепинами вибору при недостатній функції печінки. У курців відзначається менш виражене пригнічення центральної нервової при прийомі діазепаму, що, ймовірно, пов`язано з індукцією печінкових ферментів. Це також може бути характерно для пацієнтів, які регулярно вживають алкоголь або приймають інші препарати, що володіють индуцирующим впливом на ферменти, як, наприклад, фенітоїн.
Фармакодинаміка. Всі бензодіазепіни проходять через гематоенцефалічний бар`єр і зв`язуються зі специфічними бензодіазепіновими рецепторами. Найбільш висока щільність рецепторів у центральній корі, гіпокампі і мозочку. Вплив старіння на ці рецептори до цих пір невідомо, однак вважають, що з віком мозок стає більш чутливим до ефектів бензодіазепінів.
Скасування бензодіазепінів. Здатність бензодіазепінів викликати залежність означає, що час від часу виникає необхідність скасовувати їх. Несподівано виникає стан відміни у літніх часто є першою вказівкою на наявність залежності, однак, звичайно, якщо цей стан розпізнано. Його прояви можуть бути неспецифічні, і найбільш поширеними є ажитація, сплутаність і - як найбільш важке проявлення - галюциноз. Зв`язок з інтеркурентнихзахворюваннями маскує це розлад під інтоксикаційне стан сплутаності, що призводить до припинення регулярного прийому препарату пацієнтом, а у медичного персоналу створює думку про те, що бензодіазепіни протипоказані. Лікування полягає в призначенні препарату, з яким пов`язано розлад, або в негайному переведенні пацієнта на довготривалий препарат, наприклад діазепам в еквівалентній дозі (табл. 11.8). Необхідно відзначити, що підібрати точну еквівалентну дозу неможливо через те, що період напіввиведення для різних препаратів розрізняється в широких межах. Довготривалі бензодіазепіни вирівнюють коливання рівня концентрації препарату в плазмі крові і тим самим створюють основу для «керованої» скасування. Якщо у пацієнта немає специфічних психіатричних проблем, вказівок на судомні напади в анамнезі або інші проблеми зі здоров`ям, як, наприклад, захворювання серця, то необхідності в госпіталізації немає. Госпіталізація рекомендується ослабленим пацієнтам літнього віку або тим, спостереження і догляд за якими можна розцінювати як незадовільні. Загальне правило таке: перевести на довготривалий препарат, а потім повільно скасовувати його. Підбір еквівалентної дози може займати до 10 днів (і навіть більше при неможливості встановити достатню спостереження за пацієнтом). Рекомендується попереджати пацієнта про можливе посилення сонливості в денний час Посилення тривожності, тремор, безсоння вказують на недостатність дози препарату, на який здійснюється переказ. Разом з тим вони також можуть бути проявом психологічних проблем, особливо коли вже досягнуто зниження дози. Після успішної заміни препарату швидкість зниження дози може становити 2 мг на тиждень, якщо добова доза перевищує 15 мг-1 мг - якщо вона становить 10-15 мг, і 0,5 мг - якщо добова доза менше 5 мг. Може бути необхідною і індивідуальна коригування доз. У деяких більш важких випадках корисною може бути медикаментозна терапія іншими препаратами, наприклад седативними і анксиолитическими антидепресантами, проте може статися так, що одна проблема буде заміщена іншою. Ще раз, повторюючись, - профілактика краще, ніж лікування. Імовірність розвитку залежності може бути значно знижена, якщо при першому призначенні пацієнтові даються ясні роз`яснення. Ці роз`яснення включають попередження про можливу безсонні і нічних кошмарах (навіть після коротких курсів прийому), чітко визначені показання до застосування цих препаратів, а також призначення всім, крім пацієнтів в психотическом стані, коротких курсів. І нарешті, повторні призначення бензодіазепінів не повинні робитися без клінічного дослідження хворих.
Таблиця 11.8. Еквівалентні дози бензодіазепінів

циклопіролонів
Це нова група снодійних препаратів, які є агоністами центральних рецепторів хлориду гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), що і опосередковує їх седативний ефект-прикладом може служити зопіклон. У літніх не відзначається значущого зниження його біодоступності, проте спостерігається деяке збільшення періоду напіввиведення з 5 до приблизно 6 годин для осіб 70 років і до 8 годин у тих, чий вік перевищує 74 роки. Можливо, це відбувається через зниження маси печінки, оскільки метаболізм препарату відбувається за допомогою оксидації, декарбоксилювання та деметилювання. Прийом препарату більше семи днів не призводить до його накопичення в організмі у літніх. У більш молодих пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю період напіввиведення може становити близько 11 години, однак при порушенні функції нирок (кліренс по креатиніну близько 30 мл / хв) спостерігається лише незначне його подовження (до 7 годин) (Galliot et al, 1987). Хоча клінічна значимість жодного з цих ефектів не було продемонстровано, рекомендується у літніх пацієнтів і пацієнтів з печінковою недостатністю знижувати початкову дозу зопіклону до 3,75 мг на ніч.

Повідомляється про більш рідкісних, ніж при прийомі бензодіазепінів в порівнянних дозах, залишкових і небажані ефекти на психомоторне функціонування і на пам`ять у людей в пізньому віці. При спільному призначенні з ТЦА рекомендується контролювати терапевтичний ефект ТЦА, оскільки їх метаболізм може бути прискорений (Caille et al, 1984). Мабуть, значущої взаємодії між зопіклоном і алкоголем немає.
барбітурати
Не існує прямих показань для призначення барбітуратів вперше в пізньому віці. Разом з тим спроби скасувати ці препарати, що приймаються навіть в низьких дозах, часто складні, а ефект сумнівний. У пацієнтів, довгий час отримують барбітурати, слід мати на увазі ризик порушення метаболізму вітаміну D, що призводить до остеомаляції і зниження вмісту кальцію в сироватці крові. Завдяки індукції ферментів печінки можуть швидше метаболизироваться інші препарати, такі як фенітоїн, варфарин та деякі ТЦА.
хлоралгідрат
Це снодійне використовується до сих пір, незважаючи на наявність більш безпечних та ефективних засобів. Хлоралгідрат є попередником активного речовини, який надає снодійний ефект, і тому потребує трансформації в тріхлоретанол (Тхе). Не існує свідчень того, що з віком цей процес порушується. Період напіввиведення Тхе - 8 годин, а іншого (неактивного) метаболіта - трихлороцтової кислоти - 4 дня, що може призводити до істотного її накопичення. Як і більшість снодійних, хлоралгідрат може бути причиною тахифилаксии. Оскільки трихлороцтової кислота зв`язується з білками плазми, вона може витісняти інші лікарські препарати, які зв`язуються з ними, а також потенціювати дію алкоголю. Крім того, це з`єднання має вузьке терапевтичне вікно, так як для ведучого до смерті пригнічення дихання необхідно всього 10 мг. Препарат також характеризується високим потенціалом розвитку залежності і досить неприємним станом відміни.
хлорметіазол
Хлорметіазол швидко всмоктується, проте в значній мірі піддається метаболізму під час першого проходження через печінку. Незважаючи на значні індивідуальні відмінності в пізньому віці, при оральному прийомі препарат володіє достатньою біодоступністю і здатністю досягати максимальних концентрацій. Змін в періоді напіввиведення з віком не відзначається (Briggs et al, 1980). У літніх людей після внутрішньовенного введення препарату його період напіввиведення подовжується, ймовірно, через зниження печінкового кровотоку (Castleden and George, 1979). Накопичення препарату після повторного прийому у людей пізнього віку, мабуть, не відбувається, проте не дивлячись на це відзначається деяка залишкова седація після одноразового прийому 384 мг (Castleden et al, 1979). Рекомендується використовувати цей препарат в якості альтернативи бензодіазепінами у пацієнтів зі станом алкогольної скасування або нічними станами сплутаності, які можуть виникати внаслідок надмірного вживання алкоголю.