Комунальний психіатричний сестринський догляд - психіатрія пізнього віку

У комунальній психіатричної бригади (КПБ) ключовим професіоналом є комунальна психіатрична медсестра (КПМ). КПМ - це підготовлена психіатрична медична сестра, звичайно зі значним досвідом роботи в лікарняних установах. У Великобританії 88% КПМ мають кваліфікацію відповідальної сестри і вище. Вони можуть мати післяреєстраційного сертифікати, дипломи або закінчити курси підвищення кваліфікації в своїй області, хоча це і не є обов`язковим.
Комунальні психіатричні медсестри і мультіпрофессіональная бригада
Служби психічного здоров`я все більше організуються навколо груп професіоналів. По суті, медсестри покликані працювати у співпраці, і це входить в норми їх професійної поведінки (UKCC, 1992). Кожна бригада функціонує по-своєму, з різним ступенем контролю, керівництва, супервізії, підтримки, а також навчання своїх членів в бригаді і поза бригади.
Слово «бригада» (команда) має на увазі як спільність цілей, прагнень, філософії діяльності, так і єдність керівництва. Іншими передумовами для успішної роботи бригади є знання і повагу професійних умінь інших членів команди, а також добра воля. Медичну допомогу можна описати як процес, де «зовнішнім клієнтом» є пацієнт, в той час як ключовий працівник (призначений член команди, найбільш залучений в роботу з даними пацієнтом) стає «внутрішнім клієнтом», якому все інші професіонали надають допомогу. Тим самим члени бригади будуть допомагати ключовим працівнику, будь він колегою по бригаді чи професіоналом поза нею (наприклад, лікарем загальної практики), забезпечити пацієнтові найбільш високий рівень допомоги. Цей стиль роботи ставить на перше місце інтереси пацієнта і вимагає від персоналу працювати у співпраці.
Психічні розлади існують не у вакуумі. Виявлені пацієнти матимуть потреби, точно так же, як будуть їх мати і доглядають за ними особи, як оплачувані, так і неоплачувані. Психіатричні бригади потребують певному форматі для структурування своєї оцінки пацієнта і його системи підтримки. «Ті, хто працює з людьми похилого психічно хворими людьми, не можуть уникнути контакту з їх сім`ями і виявляють, що адекватна оцінка пацієнта неможлива без залучення членів його сімейного і соціального оточення» (Hemsi, 1980).
Herr and Weakland (1979) створили модель для роботи з літніми пацієнтами та доглядають за ними особами, яка базується на наступному наборі питань:

1. У чому полягає проблема?
2. Для кого це є проблемою?
3. Яким чином це становить для них проблему?
4. Які виходи були випробувані досі?
5. Як уявляє собі сім`я допомогу з боку бригади?
6. Чому це потрібно робити саме зараз?
7. Що слід змінити в системі підтримки пацієнта?

випадок 5
Дільнична медсестра зв`язалася з КПМ для отримання екстреної консультації з приводу місіс С., яка днем раніше накинулася з кухонним ножем на свого чоловіка. У неї була знижена короткочасна пам`ять, а її чоловік переніс серію інсультів, після яких у нього залишилася слабкість м`язів лівої сторони тіла і емоційна лабільність. Коли КПМ прибула, містер і місіс С. спокійно і дружелюбно розмовляли. Містер
С. сказав, що «тепер все в порядку». Він був ввічливий і ввічливий, в той час як місіс С була пригнічена, проте іноді дотепно і тверезо відповідала. Містер С. повідомив, що напад стався після суперечки, під час якого реакції місіс С. вийшли за межі допустимого. Місіс С. сказала, що вона не може пригадати напад, але якщо вона так і вчинила, то її чоловік, ймовірно, цього заслуговував ...
Акт агресії був проблемою не тільки для містера С. Ініціатором звернення була дочка С., яка звернулася в кабінет хірурга за допомогою. Вона турбувалася про свого батька і в той же час відчувала труднощі в забезпеченні зростаючих потреб своїх батьків. Її чоловік був ситий по горло тим, що його дружина кидалася на допомогу до своїх батьків все частіше. З них «було досить», і вони бажали усунутися. Це було основною зміною в системі підтримки.
КПМ обговорила з дочкою і зятем конфлікт родинних почуттів між батьківської та нинішньої сім`єю і допомогла їм визначити деякі обов`язки. Містер С. відчував почуття провини за те, що закликав на допомогу дітей, і добре прийняв їх зауваження. Він був здатний досліджувати свої почуття в зв`язку з справжніми і можливими в майбутньому втратами, визнаючи, що йому необхідно обговорювати прийняті ним рішення, і він не міг уже цього робити зі своєю дружиною.
Використовуючи цю схему, КПМ могла бачити, як зростаюча забудькуватість місіс С. і неправильне тлумачення того, що відбувається вплинули на функціонування всієї родини - від її чоловіка до старшої внучки.
Комунальні психіатричні медсестри і бригади первинної ланки охорони здоров`я
Комунальні психіатричні медсестри приймають звернення безпосередньо від клієнтів або доглядають за ними осіб, але більшість з них проходять через бригаду первинної охорони здоров`я (БПЗ). White (1986) виявив, що рівень обіговості швидше визначався індивідуальними навичками і здібностями працівника комунальної служби охорони здоров`я, ніж його кваліфікацією.
Комунальні психіатричні медсестри, що працюють з БПЗ, мають три завдання:

1. Заохочення прямого доступу до допомоги, що здійснюється вузькими фахівцями-тісніший контакт між КПС і БПЗ покращує обізнаність в області психічних хвороб, що веде до більш раннім зверненнями при більш широкому спектрі порушень і хворобливих станів. При цьому частіше і краще виявляються труднощі і напруга у осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом, і вони частіше направляються до фахівців для надання їм допомоги.
2. Вивчення місцевої специфіки через місцевих професіоналів-виявлені при цьому потреби можуть потім спільно задовольнятися.
3. Пропаганда здоров`я - проводиться з групами населення, сприйнятливими до такої пропаганди, або з певними віковими групами.

Сестринська супервізія комунальних психіатричних медсестер
Клінічна супервізія справедливо розглядається як істотний момент у забезпеченні високоякісної допомоги. Оскільки все більшу питому вагу психіатричної сестринської допомоги виявляється поза стінами лікарень, необхідна організація належного нагляду як за практикою роботи медсестер в цілому, так і за веденням окремих пацієнтів. Працюючи серед населення індивідуально, медсестра не отримує тієї підтримки і моніторингу своєї роботи, який є в стаціонарі (Faugier, 1992). У сферах соціальної роботи і психотерапії давно виявлена важливість здійснення супервізії як для пацієнта, так і для професіонала. Wilkin (1992) визначає три компоненти клінічної супервізії за комунальними психіатричними медсестрами:

1. Навички роботи з пацієнтом - допомога медсестри в перевірці її практичних навичок та бази теоретичних знань.
2. Особисті почуття - медсестрі допомагають ідентифікувати, досліджувати і вирішувати почуття, викликані у неї клієнтами.
3. Управлінський контроль - менеджер спостерігає за тим, як медсестра справляється з навантаженням по веденню хворих, за стресами, що виникають в її роботі, а також за її особистісним і службовим розвитком.

Велику частину роботи по клінічної супервізії здійснюють старші медсестри, які є для супервізіруемих сестер їх безпосередніми менеджерами. Потенційний конфлікт між освітніми та управлінськими цілями може знизити ступінь відкритості і чесності, необхідної для ефективної супервізії, особливо там, де частиною процесу є виставлення оцінки. Існують вагомі аргументи на користь обмеження діяльності безпосереднього менеджера тільки управлінським контролем і здійснення клінічної супервізії ким-небудь більш незалежним, що залишає більше свободи для обговорення тих труднощів, які в іншому випадку можуть розглядатися як невдачі. Модель співпраці, яка забезпечує адекватну супервизию працівника з боку різних колег, може дати найкращі клінічні результати. Наприклад, якщо комунальна психіатрична медсестра відвідує пацієнта з депресією, її навички з ведення пацієнта можуть перевірятися фахівцем-медсестрою стаціонару або лікарем, який має досвід в галузі когнітивної терапії-медсестра, що здійснює безпосередній менеджмент, може звернути увагу на велику кількість пацієнтів у веденні КПМ і запропонувати шляхи раціонального розподілу часу, в той час як психолог може допомогти КПМ зрозуміти, чому у неї є труднощі в виписці пацієнтів, які перенесли депресію. Ця модель має потенційні переваги і залучає ресурси всієї бригади.
Навички і області компетенції КПМ
Комунальні психіатричні медсестри мають багато в чому такими ж навичками, як і інші члени мультіпрофессіональной бригади. Тому метою даного переліку не є ні перерахування навичок, виключно властивих тільки для КПМ, ні припущення, що кожна КПМ володіє всіма цими атрибутами.

1. оцінка:

(А) спостереження і збір інформації (наприклад, оцінка навичок повсякденного життя) або формальне тестування (наприклад, когнітивних навичок) -
(Б) оцінка системи підтримки, стресового навантаження на які здійснюють догляд осіб і життєздатності пакета допомоги в цілому.

1. Клінічні навички:

(А) розробка і впровадження пакетів послуг по здійсненню ухода-
(Б) здійснення специфічних лікувальних програм - таких, як валідізаціонная терапія, когнітивна терапія-
(В) поради доглядають особам і розробка стратегій по роботі з проблемними формами поведінки-
(Г) консультування, з особливою увагою до роботи з проблемами, що виникають через втрату близької людини, і реакцією горя
(Д) діяльність по захисту пацієнта: медсестри при здійсненні догляду повинні виступати від імені пацієнта-
(Е) залучення інших представлених в бригаді дисциплін там, де це доречно, щоб ресурси команди використовувалися найбільш ефективно для підтримки хорошого рівня роботи-
(Ж) розробка планів допомоги в разі проблемного поведінки - такого, наприклад, як постійне задавання питань-
(З) допомогу доглядають особам в диференціюванні симптомів хвороби і навмисних дій пацієнта.

1. Освіта:

(А) передача своїх знань про психічні розлади, особливо особам, що здійснюють уход-
(Б) організація тренувальних занять для членів БПЗ в області психічних розладів похилого віку, Macdonald (1991) передбачає, що комунальні бригади можуть надавати «більший вплив на психічне здоров`я в старості за допомогою навчання персоналу будинків для постійного проживання, надають допомогу на дому осіб, лікарів загальної практики та інших колег- медиків, ніж вони роблять це за допомогою своєї клінічної роботи »-
(В) знання місцевих служб і доступу до них.

1. консультування:

(А) поради лікарів загальної практики і іншим професіоналам в області призначення ліків, вибору оптимального методу терапії і т.д.-
(Б) надання доступу до психіатричної бригади в цілому і здійснення при цьому необхідної фільтрації.

1. зв`язок:

(А) з іншими службами, створення мережі для особливих категорій клієнтів-
(Б) забезпечення підтримки та консультування місцевим службам і учрежденіям-
(В) зв`язок з волонтерськими організаціями, допомога у створенні та забезпечення підтримки їх денним центрам-
(Г) зв`язок з іншими визначеними законом органами і установами для забезпечення безперервності надання допомоги службами для літніх клієнтів (прикладом цього може служити розвиток гнучкої допомоги фахівців на дому, крім тієї, що виявляється місцевими соціальними службами).
Комунальні психіатричні медсестри і сім`я
Психічне захворювання значно впливає на конкретного пацієнта і членів його родини. Сім`я може розглядатися як динамічна одиниця, постійно реагує на навколишній світ. Для того щоб це описати, корисно уявити собі мобайл (конструкцію з заліза і дроту) з безліччю підвішених деталей. Коли одна з деталей зміщується або змінюється якимось чином, це викликає хвилю змін у всій системі. Точно так же на кожного члена сім`ї в більшій чи меншій мірі оказьюает вплив хвороба одного з них. Сім`ї залучені в процеси виникнення, збереження та визначення проблем, пов`язаних з психічним здоров`ям.
У разі хвороби Альцгеймера функціонування сім`ї порушено. Комунальні психіатричні медсестри повинні бути в змозі оцінити, що означає досвід здійснення догляду для кожного члена сім`ї і кожного індивідуума, а також допомогти родині виявити, як надання допомоги впливає в сьогоденні і буде впливати на них в майбутньому. Gilleard (1984) визначає чотири компонента в здійсненні допомоги наступним чином:

1. Ведення домашнього господарства: повсякденні прання, походи в магазини, прибирання. Ефект цього компонента буде залежати від попереднього поділу праці між доглядають особою і пацієнтом, а також від того, чи добре справляється доглядає особа зі своїм власним домашнім господарством.
2. Особистий догляд: визначається як види діяльності, пов`язані з глибоким втручанням в особисте життя. У різних сімей буде різний стандарт «нормального» поведінки в галузі фізичного контакту і інтимності. Якщо необхідна інтимна допомогу, цілком можлива абсолютно хибне інтерпретація дій, і пацієнт може спробувати захистити себе агресивними діями по відношенню до доглядає особі.
3. Увага і нагляд: визначається рівнем автономії, яким дозволено користуватися пацієнтові. Межі прийнятного ризику визначаються по-різному кожним членом сім`ї і професіоналом. Там, де виникають суперечки з цього приводу, корисно організувати збори зацікавлених сторін, щоб поділитися труднощами і досліджувати, що в зв`язку з цим може бути зроблено. Це допомагає запобігти той варіант, коли одна людина або одна установа відчувають себе несучими весь тягар турбот.
4. Напружений взаємодія: відноситься до типів діяльності, які доглядає за пацієнтом з деменцією особа виконувала б автоматично, а тепер це стає усвідомленою завданням - наприклад, надання пацієнту підказок-нагадувань або виправлення помилок. Ці завдання повинні тепер виконуватися і вимагають зусиль з боку особи, яка здійснює догляд.

Таким чином, елементи, складові роль у здійсненні догляду, є дуже важливими, так само як і сприйняття цієї ролі доглядають особою і реципієнтом допомоги. Wilson

1. описав досвід надання допомоги людині, яка страждає хворобою Альцгеймера, як серію негативних виборів. Процес відходу був поділений на три частини: прийняття ролі- освоєння в ролі і балансування різних аспектов- і, нарешті, відмова від контролю і доручення іншим здійснення догляду.

випадок 6
Містер Б. доглядав за своєю дружиною, яка страждала деменцією, і з крайнім небажанням погодився на приміщення її в лікарню У нього завжди було напоготові привітне слово для кожного, кого він зустрічав Він подобався всім медсестрам бригади, які вважали, що у них склалися з ним хороші відносини. Він відвідував відділення щодня і зазвичай годував дружину домашньою їжею. Апетит у місіс Б. був поганий, і більшу частину часу її доводилося годувати. Команда провела дві зустрічі, на яких був присутній містер Б., і медсестри щодня з ним розмовляли. На третій зустрічі з обговорення випадку він оголосив, що його дружина помре, але не від деменції, а від голоду. Медсестри (як і інші члени бригади) були приголомшені його реакцією, тому що через відсутність скарг на якість допомоги з його боку можуть зробили висновок, що він був задоволений відходом. Бригада обговорила занепокоєння і претензії містера Б. разом з ним, а потім переконалася в тому, що план догляду за місіс Б. особливо включав перевірку того, чи розуміє пан Б. все, що відбувається, його питали, чи немає у нього будь-яких проблем. Містер Б. не хотів, щоб його дружина була в лікарні, він страшенно нудьгував без неї і відчував почуття провини, не маючи можливості доглядати за нею самостійно
Використовуючи вищеописану схему оцінки, команда могла бачити, якого етапу здійснення догляду досягло особа, його що забезпечує і, отже, які стратегії можуть бути корисними для нього.
Garwick et al (1994) підкреслили подвійність положення, з яким стикається сім`я страждає деменцією. Роль медсестри, яка працює з сім`єю, змінюється в бік надання допомоги сім`ї спланувати майбутнє, яке включає дементних хворого. Можна допомогти сім`ям побачити симптоми як прояв хвороби, а не як особисті випади, запобігаючи тим самим відкидання пацієнта, яке може викликати швидке погіршення його стану. У міру того, як функціонування пацієнта в сім`ї прогресивно погіршується, можна допомагати родичам усвідомити втрати, що і буде підготовкою до роботи з реакцією горя. Доглядають особи, які не розуміють, що відбувається, можуть ненавмисно спричинити виникнення порочного кола залежності в фізичному і психологічному функціонуванні.
випадок 7
Джиму ніколи не доводилося робити ніяких домашніх справ, крім миття посуду у вихідні дні. Віра, його дружина, завжди дуже добре доглядала за ним і за їхнім будинком Коли у неї почала розвиватися деменція незабаром після відходу Джима на пенсію, він взяв на себе всю домашню роботу і незабаром став пишатися тим, як добре він пристосувався до своєї нової ролі, довівши її до досконалості. Коли КПМ відвідала Віру, Джим сам вів всю бесіду і відповідав за дружину. Віра невпевнено і з коливаннями відповідала на прямі запитання, а частіше просто посміхалася. Джим думав, що Віра нічого не розуміє, і дратувався, коли її піддавали непотрібного, як йому здавалося, «допиту».
Однак коли Віра почала відвідувати денний центр, вона стала більш жвавою і товариською, і Джим був дуже задоволений покращенням. Медсестри в денному центрі показали йому, як вони розмовляли з Вірою, і він усвідомив, що він раніше робив неправильно. Вважаючи, що Віра нічого не розуміє, він знаходив більш легким не втягувати її в бесіди, але, хоча це і було легше для нього, для Віри це означало, що вона все менше практикувалася і все впевненіше почувала себе при спробах спілкування. Це вело до ще більшого занурення в себе, що зміцнювало думку Джима про неспроможність його дружини. Тим самим встановився порочне коло
Побачивши неправильність своїх припущень, Джим став одержимий ідеєю заохочувати Віру до спілкування і став «експертом» в цьому.
Медсестри можуть допомогти сім`ям шляхом визначення і рефрейминга симптомів і форм поведінки. Наприклад, повторювані прохання дуже дратують, але вони стають більш стерпним, коли розглядаються як спроба залишитися частиною сім`ї. Можна навчити сім`ї розглядати різні види поведінки як захист проти втрати пам`яті або страху (Garwick etal, 1994).