Патологічні зміни при деменції - хвороба альцгеймера - психіатрія пізнього віку

Відео: Хвороба Альцгеймера загрожує молодим Наука

Як свідчать численні дані патологоанатомічних досліджень деменций у дорослих, найбільш частою причиною цього стану є БА (Tomlinson et al., Jellinger et al., 1970, 1990). Проте питома ве з хворобою Альцгеймера серед причин деменцій істотно відрізняється. За даними більшості досліджень, він знаходиться в межах від половини до 3/4. Відмінності в умовах включення випадків в дослідження частково бувають причиною цих розбіжностей. Так, з випадків деменції, діагностованих в Оксфорді і зазнали аутопсії за останні 10 років, діагноз БА на підставі патоморфологічних даних був виставлений в 50% випадків деменції, встановленої геріатрами, і в 78% випадків деменції, яку діагностували геронтопсіхіатріі. Випадки деменції, що веде до фізичної неспроможності людини, наприклад при хворобі Паркінсона і цереброваскулярної патології, частіше виявляються в вибірках терапевтів, що цілком зрозуміло.
Для отримання даних про відносну важливість різних причин деменції необхідно проспективне дослідження хворих, відібраних за місцем їх проживання і спостережуваних аж до аутопсії.
Причиною смерті більшості хворих, які страждали деменцією різного походження, є бронхопневмонія або легенева емболія. У термінальних стадіях цього стану пацієнти нерідко різко ослаблені.

Хвороба Альцгеймера

Патологічні зміни при хворобі Альцгеймера не піддаються точному визначенню. Справа в тому, що деякі з них в якійсь мірі проявляються і при нормальному старінні. Загальноприйнятого кількісного відмінності, яке можна було б провести між нормальним старінням і хворобою Альцгеймера, до теперішнього часу не існує. Ключовим відмінністю змін, що відносяться до нормального старіння або хвороби Альцгеймера, є більше їх число, а деяких - більш широке поширення при хворобі Альцгеймера.
Таким чином, для хвороби Альцгеймера характерні такі ознаки.

1. Наявність численних, особливо нейрітіческіе, синильні бляшки в корі мозку, гіпокампі і певних підкіркових ядрах, зокрема - в мигдалині, базальних ядрах, блакитному плямі і гіпоталамусі. Висловлювалися припущення щодо того, скільки необхідно знайти в корі мозку СБ, щоб поставити патоморфологічні діагноз БА (CERAD- Mirra et al., 1991). Відповідно до критеріїв CERAD в основі діагнозу лежить напівкількісна оцінка числа нейрітіческіе СБ шляхом зіставлення зображень препаратів найбільш уражених зон неокортексу в кожній з трьох часток мозку. Кількість синильних бляшок, необхідне для постановки діагнозу хвороба Альцгеймера, збільшується з віком незалежно від клінічних проявів деменції. Даний протокол дозволяє нейроморфологію виставити діагноз «певної», «імовірною» або «можливої» БА, і ці критерії набагато більш прийнятні, ніж запропоновані раніше Khachaturian (1985) або Tierney et al. (1988) [рис. 5.9 (а), (б)].
2. Наявність окремих НФК в гіпокампі і корі мозку. Причому деякі НФК знаходяться поза клітинами, коли містили їх клітини загинули. при хворобі Альцгеймера багато НФК в мигдалині, базальних ядрах, деяких ядрах гіпоталамуса, ядрах шва стовбура головного мозку, блакитному плямі моста (див. рис. 5.1 5.3 - локалізацію цих ядер). У мозку літніх з легкими проявами БА розподіл НФК обмежена нюхової корою, у кого ознаки хвороби помітніше - НФК знаходять і в гіпокампі, а у тяжкохворих з клінічними ознаками БА НФК розкидані по всьому мозку, в тому числі в новій корі і підкіркових областях (Braak and Braak, 1991).

Рис 5.9 (а), (б). Ділянки асоціативної кори мозку психічно здорового літнього суб`єкта (а) і страждав хворобою Альцгеймера (б) під малим збільшенням (х 12), що демонструють значно посилене формування бляшок, що характерно для хвороби Альцгеймера. Забарвлення гексаметилентетраміном і сріблом. У літньої без психічних розладів кілька бляшок в поверхневих шарах кори відзначені стрілками. У який страждав хворобою Альцгеймера у всій товщі кори величезна кількість бляшок. S = sulcus (борозна)

Мал. 5.10. Артерії м`якої мозкової оболонки з відкладеннями амілоїду в стінках у страждав хворобою Альцгеймера (х 100). Лівий посудину повністю закупорений тромбом. Забарвлення конго-червоним

1. Відкладення А4 / бета-протеїну в формі амілоїду знаходять в стінах дрібних судин м`якої павутинної оболонки і корі головного мозку практично у всіх страждають на хворобу Альцгеймера - від незначних до дуже інтенсивних. У судинах хворих з інтенсивними відкладеннями бета-протеїну можна виявити вторинні зміни, такі як оклюзії, реканализации присвятив судин або невеликі геморагії навколо них (рис. 5.10).
2. Часто виявляються ознаки грануловакуольной дегенерації нейронів і численні тільця Хірано в гіпокампі.

Ці зміни супроводжуються суттєвим скороченням числа нервових клітин (30% і більше) в популяціях, схильних до утворення НФК, таких як пірамідні клітини неокортексу і гіпокампу (Mountjoy, 1988), хоча такі твердження і оскаржуються (Regeur et al., 1994). У проспективних дослідженнях найбільш переконливо була показана кореляція між тяжкістю деменції і кількістю НФК в мозку, а також втратою нервових клітин кори і гіпокампу (Wilcock and Esiri, 1982- Arriagada et al., 1992 Nagy et al., 1994). Втрата клітин супроводжується збільшенням кількості астроцитів і незначною мікрогліальние реакцією в корі і білій речовині мозку.

Відео: F06.3 Критерії діагностики по МКБ10 Органічне афективний розлад (розлад настрою)

Маса і об`єм мозку, зокрема його півкуль, при хворобі Альцгеймера знижуються. Хоча в деяких випадках це зниження залишається в межах норми
(Рис. 5.11). Як свідчить патологоанатомічні дані, зменшення маси мозку у страждали хворобою Альцгеймера в порівнянні зі здоровими досягає 7-8%. Іноді при хворобі Альцгеймера виявляють масивну генералізовану атрофію кори мозку, як правило - у відносно молодих хворих. Також у страждаючих хворобою Альцгеймера зменшені в обсязі біле і глибоке сіра речовина. Вибірково уражаються мигдалина, гіпокамп, парагіппокампальная звивина, а нижні роги шлуночків компенсаторно розширені (рис. 5.12). Зменшення гіпокампу і мигдалини в обсязі можна визначити прижиттєво на комп`ютерних томограмах скроневої частки або шляхом MPT-дослідження (Jobst et al., 1992 Kesslak et al., 1991). У деяких хворих товщина кори в відділах мозку, прилеглих до вінцевої шву, по краях буває зменшена.

Обговорення анатомічних змін

Як зазначено вище, СБ і НФК у страждаючих хворобою Альцгеймера набагато більш численні і ширше поширені, ніж у людей при нормальному старінні. Разом з тим в корі і підкіркових ядрах вони не розкидані хаотично, а розподілені в тісному зв`язку з нейроанатоміческіе сполуками. Особливо це відноситься до НФК. Загалом важко уражаються зони асоціативної кори, які тісно пов`язані з нюхової корою одним проміжним синапсом або взагалі без нього, тим часом як зони, розділені з нюхової корою великою кількістю синапсів, уражаються менше. Первинна нюхова кора, на відміну від інших зон сенсорної кори, уражається важко (ймовірно, через її відносно близькій анатомічної зв`язку з внутрішньою нюхової корою). Цікаво, що при хворобі Альцгеймера уражаються і більш периферичні відділи нюхової системи. Так виявлені патологічні зміни навіть в первинної нюхової слизовій оболонці носа (Harrison and Pearson, 1989). Тому не дивно, що у пацієнтів з раннім початком БА значно порушено нюх - більшою мірою, ніж у людей при звичайному старінні і страждають іншими формами деменції. Що стосується залучення в патологічний процес у страждаючих хворобою Альцгеймера підкіркових ядер, то встановлено, що в ядрах з великою кількістю аферентних волокон від кори зазвичай з`являються СБ, а в ядрах з численними волокнами, що прямують до кори, - НФК (Pearson and Powell). Базальні ядра переднього мозку і стовбура мозку, які дифузно іннервують кору і гіпокамп, відносяться до ядер, в яких при хворобі Альцгеймера з`являються НФК і зникають нервові клітини: базальні ядра (холінергічні), ядра шва (серотонинергические), блакитне пляма (норадренергические). Недолік медіаторів, які вивільняються цими ядрами в корі, - одне з найбільш очевидних проявів БА.

Мал. 5.11. Вид мозку справа похилого суб`єкта, що не страждав деменцією (вгорі) і страждав хворобою Альцгеймера (внизу). У який страждав хворобою Альцгеймера мозочок дещо менше, а борозни кори трохи ширше. Значення маси (дані праворуч) відносяться до відповідного півкулі мозку

Мал. 5.12. Гіпокамп похилого не страждає деменцією суб`єкта (вгорі) і страждав хворобою Альцгеймера (внизу) на вінцевій розрізі. Гіпокамп і кора прилеглої скроневої частки у страждав хворобою Альцгеймера атрофовані

Взаємозв`язок сенильних бляшок і нейрофібрилярних клубків при хворобі Альцгеймера

Парні спіралеподібні філаменти в складі НФК можна виявити в ультраструктурі змінених відростків нейронів, що беруть участь в утворенні СБ, а найбільш відомий білковий антиген в НФК - тау - можна знайти в вінці СБ у випадках БА з великою кількістю НФК. Тому ймовірно, що нервові клітини з НФК в перинуклеарной цитоплазмі своїми закінченнями також беруть участь в утворенні синильних бляшок. Цей взаємозв`язок між СБ та НФК визначена при дослідженнях гіпокампу, результатами яких вдалося показати, що, якщо є НФК-містять нейрони у внутрішній нюхової корі, в місцях закінчення їх аксонів в зубчастої фасції гіпокампу можна знайти і СБ (Hyman et al., 1986) . Дані, отримані при дослідженнях хворих з синдромом Дауна, у яких хворобою Альцгеймера майже неминуче розвивається до закінчення середнього віку, свідчать про те, що спочатку утворюються дифузні СБ, а пізніше - нейрітіческіе СБ і НФК (Mann and Esiri, 1989).

Хвороба Альцгеймера та інші розлади

При дослідженні мозку ознаки хвороби Альцгеймера можна виявити поряд з ознаками інших захворювань ЦНС, найчастіше хвороби Паркінсона або цереброваскулярної хвороби. Взаємозв`язок хвороби Паркінсона і БА обговорюється на стор. 99. Взаємозв`язок із судинною патологією зумовлена частково випадковим поєднанням, частково ефектами відкладення амілоїду в кровоносних судинах, частково тим, що БА і атероматозні судинне захворювання мають загальний генетичний фактор ризику - аполіпопротеїн Є генотипу є4 (див. главу 7).
при хворобі Альцгеймера відкладення амілоїду в стінках кровоносних судин зазвичай невеликі і не пов`язані з місцевими ішемічними або геморагічними ушкодженнями. Проте іноді вони великі й розповсюджені. У таких випадках вони можуть бути пов`язані з тромботической окклюзией дрібних судин м`якої оболонки і кори головного мозку, приводячи до утворення множинних інфарктів кори мозку або до ішемічним ушкодженням підкіркового білої речовини. Іноді внаслідок витікання крові з інфільтрованих амілоїдом поверхневих судин виникають дрібні або масивні внутрішньомозкові або субарахноїдальні крововиливи.

Мал. 5.13. Масивна свіжа геморрагия в лівій лобовій частці 81-річного чоловіка, п`ять років страждав прогресуючою деменцією. У судинах м`якихоболонки і кори мозку великі відкладення амілоїду, в корі також численні сенільні бляшки і нейрофібрилярних клубки
Дрібні геморагії бувають асиметричними, а на аутопсії виявляються іржавими плямами на м`яких оболонках в результаті трансформації гемоглобіну в коричневий пігмент гемосидерин. Масивні крововиливи бувають смертельними. Відносної периферичної локалізацією в одній частці мозку (часткова геморрагия) вони відрізняються від частих великих крововиливів внаслідок гіпертензії і розриву коротких проникаючих артеріол, які, як правило, зосереджені в базальних гангліях (рис. 5.13). До амілоїдних мозкової ангиопатии відносять близько 10% великих внутрішньомозкових геморагій у людей похилого і старечого віку. Часто вони виникають у людей, у яких які раніше не виявляли ознак деменції, проте на їх аутопсії в мозку знаходять ознаки БА.