Терапія зайнятістю - психіатрія пізнього віку

17 Терапія зайнятістю людей похилого віку

Введення: визначення терапії зайнятістю

Лікування соматичних і психіатричних порушень спеціально підібраними видами діяльності з метою допомогти людям максимально відновити їх функції у всіх аспектах повсякденного життя.
Всесвітня федерація терапії зайнятістю
Робота терапевта зайнятістю з літніми людьми, що мають психіатричні проблеми, полягає як в проведенні оцінки, так і в лікуванні функціональних та органічних захворювань. Внаслідок складності психічних розладів у людей пізнього віку терапевта зайнятістю необхідне знання соматичних і психічних хвороб в рамках природних процесів старіння.
Терапевти зайнятістю працюють в складі мультидисциплінарних бригад. Такий мультидисциплінарний підхід важливий для розуміння і надання допомоги як клієнтам, так і приватним особам, які здійснюють за ними догляд. Pollock (1986) вказує на наступні переваги бригадної роботи в психіатричній реабілітації: поліпшення спілкування, забезпечення послідовності підходу, підтримка безперервності догляду та забезпечення більш широких перспектив для процесу лікування. Унікальні навички терапевта зайнятістю в бригаді полягають в аналізі будь-якого виду діяльності і в призначенні його в якості терапевтичного методу. Терапія зайнятістю (ТЗ) зазвичай зосереджена на «видах повсякденної діяльності» (ВПД), включаючи відпочинок і роботу. Форми і методи лікування будуть варіювати в залежності від клієнта, контексту, а також філософії і переконань терапевта. Терапія зайнятістю проводиться як індивідуально, так і в групах, де «діяльність» і «середовище» - основні змінні величини, що відповідають індивідуальним потребам клієнта. Спектр Т3, яка застосовується при функціональних і органічних розладах, досить широкий. Вкрай важливі ретельний скринінг клієнтів і визначення черговості впливів, так як терапевт зайнятістю найчастіше відносно обмежений в матеріальних ресурсах.
Терапевти зайнятістю зазвичай працюють на базі комунальних бригад по охороні психічного здоров`я, денних стаціонарів, відділень для обстеження або в місцевих відділах соціальних служб. При цьому часто зав`язується співпраця між соціальною службою та працюють на базі стаціонару терапевтами зайнятістю для того, щоб задовольнити індивідуальні запити клієнта. Терапевт зайнятістю може бути для клієнта так званим «ключовим працівником» ( «key-worker») або «менеджером по догляду» ( «сагеmanager») (відповідно в контексті реалізації Програми медико-соціальної допомоги та Закону про комунальну медико-соціальної допомоги 1990 року ).
В даному тексті терміни «клієнт» і «пацієнт» використовуються як взаємозамінні в залежності від контексту: люди, які отримують ТЗ, відносяться до пацієнтів в умовах лікарні і до клієнтів - в суспільстві.

Оцінка в терапії зайнятістю

принципи
Згідно Американської асоціації терапії зайнятістю (1983), до поняття «оцінка для Т3» відноситься процес визначення потреби в лікуванні, характеру лікування і часу, яке для нього буде потрібно, необхідності співпраці з іншими особами, а також документування цієї діяльності.
Проведення оцінки для терапії зайнятістю вимагає звичайних предметів побуту і оточення, щоб зімітувати природне домашнє оточення клієнта. Проведення оцінки літніх людей вдома може допомогти звести до мінімуму тривогу і надати допомогу в орієнтації і безпеки (використовуючи знайомі орієнтири - сімейні фотографії та інші підказки). «Візит додому» з лікувального центру - абстрактне поняття: оцінка людини вдома, спостереження за тим, що він робить і що говорить, дозволяє отримати значно більш ясну картину його здібностей і бажань і його справжній рівень функціонування. Ця інформація може потім бути використана для довгострокових цілей лікування при можливій виписці, а також допомагає родичам і доглядають особам в прийнятті необхідних рішень. Оцінка повинна бути сфокусована на вимірі основних змінних - таких, наприклад, як навички орієнтації. Робота терапевта зайнятістю за місцем проживання пацієнта може здійснюватися, наприклад, шляхом спостереження за ним в магазинах, що дозволяє оцінити навички поводження його з грошима, його взаємини та соціальні взаємодії. Для тестування норми (тобто судження про «нормальному» поведінці, очікуваний від клієнта) потрібні підтвердження від доглядають за ним осіб або членів сім`ї, яким відома преморбидная особу клієнта. Визначення впливу оточення на клієнта також є істотною частиною процесу оцінки.
У Т3 діяльність - це засіб, за допомогою якого така взаємодія полегшується або досліджується. Наприклад, приготування сніданку в невеликій групі виявить соціальні взаємодії і дасть інформацію про здібності і ступеня усвідомлення клієнтом відбувається. Такі групи терапії зайнятістю показали свою здатність надавати хороший терапевтичний ефект на учасників, а також служити джерелом інформації про їх діяльність.
Оцінка клієнта в терапії зайнятістю повинна проводитися якомога швидше після його надходження в стаціонар або звернення за допомогою, надавши йому час, необхідний для адаптації і встановлення первинного контакту. На зустрічах мультидисциплінарної бригади повинні бути обговорені цілі, і, можливо, особливі види оцінки для Т3 - такі, як оцінка в домашніх умовах, що вимагає особливої уваги до безпеки пацієнта. Оцінки такого типу виявлять природу і тяжкість будь-яких проблем. Оцінка для Т3 виконується і аналізується з тим, щоб спланувати терапію або втручання в сфері певної діяльності або наявної дисфункції. Момент проведення оцінки та її подання є вкрай важливим, і її результати слід ясно пояснити і простежити в подальшому там, де це необхідно (з подальшою оцінкою або лікуванням). Важливий також облік часу дня (наприклад, ранок - це часто важкий час для людей з депресією) - настільки ж важливо враховувати ефекти ліків і час їх прийому. Будь-які повторні дослідження повинні в ідеалі проводитися в той же час дня, що і первинні.
Helm (1987) описав наступні чотири області оцінки в терапії зайнятістю:

1. загальний рівень функціонування в самообслуговуванні, навичках ведення господарства і практичних навичках, щоб визначити залишкові навички;
2. когнітивні функції, орієнтування, пам`ять і здатність до концентрації;
3. специфічні неврологічні проблеми: афазія, апраксія або розлади сприйняття;
4. рівень усвідомлення і критики (інсайту).

Практичні моделі терапії зайнятістю

Існують три основні практичні моделі такої терапії, які використовуються для пацієнтів пізнього віку: «модель занять людини» (Kielhofher, 1985), «модель адаптації за допомогою занять» (Reed, 1984) і «модель адаптивних навичок» (Mosey, 1981).
Модель занять людини Kielhofher заснована на оригінальній концепції «заняття» (а саме діяльності). Це по суті своїй теорія загальних систем - Kielhofner розглядає людська істота як відкриту систему, що взаємодіє з навколишнім середовищем. Навколишнє середовище при цьому забезпечує введення інформації, подій, людей та інших об`єктів. Продуктом системи є діяльну поведінку у вирішенні повсякденних завдань, втілене в роботі і відпочинку. Як дисфункція, так і функція визначені моделлю: дисфункція системи проявляється нездатністю взаємодіяти з навколишнім середовищем, а також відсутністю мети або сенсу.
Hagedom (1992) наступним чином пояснив американізовану термінологію: термін «бажання» ( «volition») рівнозначний волі, «звикання» ( «habituation») означає ролі і правила, а термін «рівень діяльності» ( «performance») тотожний навичкам. У мотивації (бажання) літньої людини можуть відбуватися зміни, які іноді є компенсацію зниження рівня діяльності. Якщо воля (бажання) спонукає літньої людини до нових і більш адаптованим у міру старіння занять, то воля може в значній мірі впливати на його задоволеність життям. Результати досліджень (Maguire, 1983) показують, що інтереси, цінності, відпочинок і робота позитивно корелюють зі ступенем задоволеності життям. Ці кореляції не мають на увазі наявності причинно-наслідкового зв`язку, але якщо в майбутніх дослідженнях будуть показані причинно-наслідкові зв`язки, то вони послужать додатковим обґрунтуванням використання терапії зайнятістю для лікування людей пізнього віку.
Модель «адаптації за допомогою занять» Reed заснована на проблемно-орієнтованому підході з акцентом на його гуманістичному аспекті.
В даному підході особлива увага приділяється самостійності, актуалізації та завершеності з акцентом на зайнятості як основу існування людини і підтримки його здоров`я. Упор при цьому робиться на концепцію «доброчинності». Заняття можуть надавати лікувальний ефект саме тому, що вони є природними двигунами для нормального розвитку, адаптації та набуття навичок. Наприклад, у клієнта з хворобою Альцгеймера можуть виникати труднощі у взаєминах з навколишнім середовищем через проблеми, пов`язаних з порушенням зорово-просторових функцій, таких, як переступання ліній на підлозі або надмірне збудження через складного малюнка на шпалерах. Аналіз навколишнього середовища - важливий інструмент для виявлення причин поганої адаптації, а також для поліпшення і полегшення виконання адаптованих завдань. Аналітичні прийоми тут менш надійні, і ця модель нехтує несвідомої мотивацією.
Mosey пропонує модель терапії зайнятістю (модель адаптивних навичок), спочатку призначену для психіатричної практики. Вона базується на ідеї системи, схожої з моделлю Kielhofner: терапія зайнятістю первинно пов`язана з навичками і адаптацією, які можуть розглядатися як компоненти системи. Модель запропонована з метою роботи з проблемами в психосоциальном функціонуванні - такими, як придбані дезадаптивние реакції або відсутність необхідних навичок. Це впливає на здатність планувати завдання, міжособистісні взаємодії, а також здатність розпізнавати або задовольняти потреби. У моделі чотири головні компоненти діяльності (сенсорна інтеграція, когнітивна функція, психологічна функція, соціальна функція) і три області концептуального аналізу (аналітична, придбання і рекапитуляции онтогенезу) (Mosey, 1970, 1986).

Інструменти для проведення оцінки

Кількість часу, відведеного на проведення оцінки при ТЗ, має вирішальне значення. Процедури обстеження повинні бути короткими як в проведенні, так і в підрахунку результату і в його інтерпретації. Час - обмежений ресурс для терапевта зайнятістю і малоймовірно припускати, що пацієнт буде здатний до тривалої спільної роботи. Знижена здатність до концентрації є спільною рисою як органічних, так і функціональних захворювань, при цьому вельми вірогідна підвищена стомлюваність. Існує ряд оціночних інструментів, розроблених для Т3.

1. Контрольний перелік ролей, які беруть на себе люди (наприклад, чоловік або людина, що здійснює догляд за хворим), і їх вплив на повсякденну діяльність.
2. Контрольний перелік видів діяльності та відпочинку. Автор виявив, що список, складений пацієнтом під час вступу до лікарні, може бути доповнений близьким другом або родичем. Це допомагає швидко отримати інформацію і відповідно направити Т3.
3. Шкали самооцінки бувають корисні для вимірювання прогресу поетапної Т3, коли людина усвідомлює свої проблеми. Корисна п`ятибальна шкала з встановленням середнього рівня виконання на середині шкали.
4. Інтерв`ю, які можуть бути або неформальними і неструктурованими, або формальними і структурованими. Трьома головними цілями інтерв`ю є: зібрати інформацію про паціенте- ініціювати або поліпшити взаємини з паціентом- пояснити Т3 в контексті його власних проблем або участі в цій роботі (Wilson, 1987).
5. Спостереження за пацієнтом у всьому різноманітті різних ситуацій в індивідуальних і групових умовах і з різними завданнями, що дозволяє отримати всеосяжну картину того, що відбувається.
6. Все це підкріплюється інформацією з різних джерел (від сестринського персоналу, які здійснюють догляд осіб, родичів). Спостереження включає в себе три головних навички: здатність усвідомлювати інформацію, уникати невірної інтерпретації, а також усвідомлювати особисті упередження. У літніх людей особливо важливо зібрати інформацію щодо таких основних психологічних функцій, як слух, зір, мова, здатність до концентрації і критиці (інсайту).

Стандартизовані методи оцінки

Існують деякі корисні стандартизовані методи оцінки, які доповнюють функціональну роботу терапевта зайнятістю з клієнтами. До них відносяться: Міддлсекская оцінка психічного стану у літніх (Middlesex Elderly assessment of Mental State - MEAMS) (Golding, 1988), Рівермідскій тест бихевиоральной пам`яті (Rivermead Behavioural Memory Test - RBMT) (Wilson et al, 1985), Перелік рутинних завдань ( Routine Task Inventory - RTI) (Heiman et al, 1989), Тест когнітивних здібностей Аллена (Allen Cognitive Level Test - ACL) (Allen, 1985) і Тест когнітивної діяльності (Cognitive Performance Test - CPT) (Allen, 1985).
Тест MEAMS включає оцінку просторової орієнтації, конструктивних здібностей, моторної координації, персевераціі і сприйняття предметів незвичайного виду (надзвичайно корисно проводити дослідження сприйняття в контрольованих умовах, так як в відділенні лікарні багато чого може допомогти пацієнтові виконати завдання, через що наявні дефекти залишаються нерозпізнаними навіть самим спостережною медсестринських персоналом або фахівцями, які проводять Т3).
RBMT розроблявся як скринінговий тест для виявлення значних порушень специфічних когнітивних навичок і був адаптований для використання в роботі з людьми пізнього віку. Цей тест дозволяє протестувати пам`ять різних видів: запам`ятовування слів (короткочасне і відстрочене), зорове запам`ятовування, впізнавання осіб, відтворення маршруту. Цей тест особливо корисний для прицільного виявлення порушень пам`яті, а також як відправна точка для обговорення і, можливо, ознайомлення з методами компенсації наявних дефектів. Перевагою як MEAMS, так і RBMT є наявність у них паралельних версій, що дозволяють проводити повторне тестування, причому жоден з методів не потребує будь-якого спеціального психологічного навчання для застосування.
Тест RTI призначений для практичного спостереження з метою опису кількісних відмінностей при виконанні різних рутинних завдань, таких як прийняття ванни, одягання і поводження з грошима.
Тест ACL - стандартизоване завдання по зашнуровиваніе, виконання якого залежить від здатності до виконання сенсомоторних актів і сфокусовано на невербальної діяльності. В результаті спостережень за рухами в ході цього процесу роблять висновок про тип сенсорних «підказок», які привертають і утримують увагу. Існує розширена версія тесту для людей зі зниженим зором або артритом. Тест ACL зазвичай використовується як швидкий скринінговий прийом і може служити показником потенційної здатності до навчання протягом епізодів психічного захворювання (Mayer, 1988).
Тест когнітивної діяльності (CPT, Allen) - стандартизований, створений на основі ADL інструмент для оцінки рівнів функціонування у людей з органічними захворюваннями. Спочатку розроблений для дослідження змін функцій у зв`язку з призначенням препаратів або впливу навколишнього середовища, СРТ разом з RTI покладені в основу системи обробки інформації Allen (Allen, 1992), яка визначається когнітивними рівнями. Allen передбачає, що відмінності в характері виконання завдань обумовлені відмінностями в здатності обробки інформації. Це дозволяє розділити зниження здібностей внаслідок психічних хвороб на шість когнітивних рівнів (Allen and Allen, 1987), які визначаються здібностями пацієнта виконувати завдання, типом допомоги, необхідної для компенсації дисфункцій, а також власне соціальною дисфункцією, що спостерігається в домашніх умовах і трудовому середовищі. Ці рівні динамічні і можуть відображати зміни тяжкості стану в результаті призначення препаратів або психологічного лікування.
Когнітивні рівні класифікуються наступним чином: рівень 1 відображає глибоку дисфункцію, в той час як нормативне поведінка (тобто відсутність дисфункції) відноситься до рівня 6. Наприклад, пацієнт з важкою деменцією буде віднесений до рівня 1 як нездатний до цілеспрямованої діяльності. Рівень 4 описуватиме людини, здатного виконувати повсякденну діяльність, але вимагає допомоги для того, щоб впоратися з новими подіями і заздалегідь передбачити свої потреби. Така градація когнітивних рівнів надзвичайно корисна для терапевта зайнятістю при виборі відповідного рівня лікування для досягнення максимального ефекту. Це життєво важливо при роботі з особами, які мають когнітивні порушення, оскільки лікування, що відповідає більш високому рівню функціонування, ніж той, що доступний клієнтові, буде переживати їм як вкрай хворобливе і може викликати сильну тривогу.
Існує цілий ряд інших стандартизованих методів оцінки, що використовуються в роботі психіатра з людьми пізнього віку, про яких терапевта зайнятістю слід знати і використовувати у відповідних клінічних умовах. Широко застосовують два таких тесту: Кліфтонскую оціночну шкалу для людей пізнього віку (Clifton Assessment Procedures for Elderly - CAPE), якою передбачено п`ятибальна шкала залежності від інших з прогностичної цінністю більш, ніж на два роки і яка побудована таким чином, що підходить до будь-яких умов (Pattie and Gilleard, 1975), і Міні-схему дослідження психічного статусу (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975).
Перед проведенням тестування необхідно ретельно врахувати потреби клієнта, щоб уникнути непотрібної тривоги або шкідливого впливу дослідження на відносини терапевта з клієнтом. Можлива ситуація, коли умови проведення тесту можуть бути розцінені як надмірно стресові для клієнта, що переважить все вигоди об`єктивної інформації, яка може бути зібрана в ході обстеження.

Функціональні методи оцінки

Результати оцінки літніх людей з психічними розладами в контексті терапії зайнятістю використовують по-різному. Так, вони можуть застосовуватися для визначення вихідного стану психічних функцій або поведінки для того, щоб полегшити:

1. постановку діагнозу,
2. передбачення результату,
3. визначення окремих областей труднощів,
4. оцінку ефектів медикаментозного лікування на ту чи іншу функцію.

Результати оцінки дозволяють виявити області, які потребують більш повної оцінки або лікування. Ці методи оцінки застосовують або кожен окремо, або послідовно один за іншим.
Діяльність можна використовувати для оцінки тих чи інших специфічних здібностей. Можна оцінювати фізичну, когнітивну або інтерактивну діяльність, здійснювану індивідуально або в групах. Терапевт зайнятістю повинен усвідомлювати свої навички і відносини, так само як настрій і мотивацію пацієнта. Інтуїція також грає тут свою роль: не дивлячись на об`єктивні тести неможливо не бути суб`єктивним. Оцінка включає і сприйняття самим пацієнтом своїх потреб, що слід враховувати при будь-якому подальшому лікуванні.

Оцінка в домашніх умовах

Завдяки такому обстеженню отримують безпосередню інформацію та інтерпретацію поведінки людини в знайомому йому середовищі. Воно дозволяє отримати неоціненну інформацію про можливості людини і його преморбидной особистості, способах справлятися з труднощами і його соціальному оточенні, а також дані про порушення пам`яті (наприклад, пригорілі каструлі), наявності дезориентировки і сплутаності (предмети, поставлені в незвичайні місця).
Оцінка в домашніх умовах проводиться також у пацієнтів, видужуючих від хвороби, з приводу якої вони надійшли в лікарню. В основному ця оцінка включає вивчення настрою, здібностей і когнітивних функцій. У міру поліпшення стану пацієнта може знадобитися проведення декількох оцінок в домашніх умовах. Наприклад, що знаходиться раніше в стані депресії людина спочатку може відчувати значні труднощі в повсякденній діяльності, але в міру того, як його настрій підвищується, необхідно знову повернутися додому, щоб подивитися, чи зберігаються ці зміни в домашніх умовах, або дізнатися, як він ставиться до поверненню додому. Настрій людини буває зовсім іншим далеко від наповненою зайнятістю і доброзичливістю середовища відділення.

Дослідження кухонних навичок

При цьому оцінюється ступінь порушення здатності до виконання певної домашньої діяльності виходячи з попереднього рівня функціонування клієнта. Як і всі інші види оцінки, вона повинна проводитися делікатно (люди часто приходять в замішання від відчуття, що вони можуть заплутатися при виконанні здається їм надмірно складним завдання). Наприклад, спочатку можна поспостерігати за процесом приготування гарячого напою, а потім ускладнити завдання до повного приготування гарячої їжі. Така специфічна функціональна оцінка є надзвичайно комплексною і може дати інформацію про здатність людини до послідовної діяльності, планування і прийняття в розрахунок запобіжних заходів. Це також виявить перцептивні і рухові здібності, навички координації, можливості концентрації уваги, пов`язані з пам`яттю навички, ступінь витривалості і акуратності, а також ставлення до їжі.

Відео: Нове життя третього возраста.mpg

Оцінка здатності вести домашнє господарство

Така оцінка може включати складання бюджету, вміння розпоряджатися грошима і користуватися громадським транспортом, робити покупки, користуватися телефоном, прибирати і прати. Терапевта зайнятістю може знадобитися оцінити ці здібності поза домашньої обстановки. Іноді можна не повертати пацієнта в його справжній будинок, і в такому випадку оцінка здатності вести домашнє господарство може дати корисну інформацію для того, щоб вирішити, розміщення в яких умовах є для пацієнта найбільш підходящим. Функціональна оцінка людей пізнього віку завжди включає в себе і оцінку ступеня ризику.

Основні положення оцінки в терапії зайнятістю

Процес оцінки являє собою тривалу дію. Як мінімум, оцінка проводиться при госпіталізації пацієнта та при складанні плану ведення хворого перед випискою. Всі дослідження необхідно проводити якомога спокійніше, уникаючи травмування пацієнта, з чітким поясненням завдань і подальшим спостереженням. Результати, отримані в ході проведення оцінки в Т3, забезпечують основу для планування і проведення лікування, а також для подальшої повторної оцінки.
Прояви психічних розладів у людей пізнього віку часто складні і супроводжуються соматичними, соціальними і психічними ефектами. Їх симптоми можуть бути як гострими, так і хронічними. Виникаючі дисфункції можуть бути патологічними або в межах норми, що запобігають або неминучими. Важливо прийняти всі ці змінні величини до уваги. Результати оцінки при Т3 повинні давати об`єктивну інформацію про те, що може і чого не може робити літня людина, забезпечуючи взаємне підтвердження спостережень і клінічних суджень інших фахівців. Ця інформація може використовуватися для допомоги конкретному пацієнту, можливо, шляхом зміни ступеня і типу догляду, якщо відбувається поліпшення здатності пацієнта до діяльності.

Відео: Therapy of Psychiatric Disorders, 1968, USSR