Оцінка соматичного стану - ендокринні і обмінні захворювання - психіатрія пізнього віку

Ендокринних і обмінних порушень відводиться дуже важлива роль в оцінці психічних проявів органічних захворювань мозку.

Хвороби щитовидної залози

Захворювання щитовидної залози досить часті, їх прояви широко варіюють і часто бувають неспецифічними. На відміну від агресивних чи пізно виявляють себе злоякісних новоутворень, ці розлади зазвичай курабельних. Необхідно пропальпировать щитовидну залозу, досліджувати локальні лімфовузли. Збільшену залозу слід аускультіровать для виявлення хрипів. Можливість гіпотиреоїдизму необхідно мати на увазі у всіх зовні пригноблених пацієнтів, пошукавши у них при цьому характерні супутні ознаки, такі як погану переносимість холоду, алопецію, одутлість особи, сповільненість рефлексів, мозжечковую атаксія або рідкісний симптом претібіальной мікседеми. Зрідка у пацієнтів з гіпотиреозом відзначаються дивну поведінку і психотичні симптоми - мікседематозне божевілля (Ashner, 1949). Тиреотоксикоз може лежати в основі гіперактивності, тривожних станів, незвичайного поведінки, а також непереносимості спеки. Слід пошукати очні симптоми (ретракція століття, їх несмиканіе, екзофтальм) та інші ознаки - підвищення температури тіла на периферії, виразний тремор, тахікардію, що зберігається і під час сну, а також фибрилляцию передсердь. Особливо прогностично небезпечним вважається летаргічний тиреотоксикоз, при якому у зовні пригнобленого пацієнта виявляється дуже високий рівень вмісту тиреоїдного гормону.
Лабораторним тестом вибору є вимірювання концентрації в сироватці тиреотропин-стимулюючого гормону (ТСГ) за сучасною високочутливої методикою. При нормальній концентрації ТСГ відкидаються (крім кількох рідкісних винятків) гіпо- і гіпертиреоїдизм (Rae et al, 1993). Однак і патологічний результат аналізу на ТСГ вимагає обережної оцінки, оскільки як високі, так і низькі рівні гормону бувають результатом захворювань, не пов`язаних зі щитовидною залозою у пацієнтів з її еутіреоїдной функцією. Таке явище може виникати внаслідок складної взаємодії багатьох факторів, що включають: тривалість і тяжкість хвороби, можливі ефекти ряду ліків - стероїдних гормонів, естрогенів, аміодарона- ефекти зв`язування і метаболізму тиреоїдних гормонів, особливо перетворення тироксину (Т4) в трийодтиронін (Т3). У випадках, де виявлено патологічний рівень ТСГ, інтерпретація аналізів на Т4 і Т3 в деякій мірі залежить від того, чи є підстави підозрювати за клінічними даними гіпо- або гіпертиреоїдизм. Високий рівень ТСГ разом з низьким вмістом Т4 вказує на гипотиреоидизм, проте чим зумовлені інші комбінації цих гормонів, пояснити важче, і в цих випадках настійно рекомендується направляти пацієнта до фахівця.

Порушення вмісту глюкози в крові

Передбачається, що гіпоглікемія сприяє психологічних порушень у будь-якого пацієнта, який приймає протидіабетичні препарати, і де час появи симптомів пов`язано з прийомом їжі. Визначення рівня глюкози часто може бути проведено в домашніх умовах, і його цілком здатний провести той, хто здійснює нагляд за пацієнтом, якщо навчити його використовувати діагностичні смужки. Прийняті всередину гипогликемические препарати тривалої дії, наприклад глібенкламід, використовуються частіше, тоді як препарати короткої дії, такі як толбутамід або гліклазид, безпечніше. Якщо лікар не враховує тієї обставини, що пацієнт не приймає ліки, то постійно високий рівень цукру в крові може служити підставою для підвищення призначаються лікарем доз. У цих випадках госпіталізація пацієнта або приїзд родичів, які здійснюють за ним догляд, можуть привести до катастрофічної гіпоглікемії тільки через те, що призначення лікаря починають реально виконуватися.
Гіперглікемія у літніх хворих може вести до кетоацидозу, однак у них часто зустрічаються і некетотіческіе гіперосмолярні стану. Обидва ці стани є загрозливими для життя і потребують невідкладної допомоги, термінове стаціонарне лікування необхідно і пацієнтам в стані сплутаності з високим рівнем вмісту глюкози до розвитку у них коми.

Ниркова недостатність

Психічні розлади часто відзначаються в клінічній картині хвороби у пацієнтів з нирковою недостатністю. Вони варіюють від сонливості до змін поведінки, порушень пам`яті, коливань настрою, виразного делірію і, зрідка, психотичних станів. Більшість таких пацієнтів виглядають явно соматично хворими, проте деякі з них залишаються з невстановленим діагнозом до тих пір, поки лабораторні тести не виявлять високий рівень сечовини і креатиніну в крові (більше 400 ммоль / л). У чоловіків частою причиною цього є утруднення відтоку сечі в зв`язку з гіпертрофією передміхурової залози або її карциномою, що виявляється при пальпації сечового міхура і ректальному дослідженні.

гипонатриемия

Зниження концентрації в плазмі натрію - часта причина сплутаності у літніх пацієнтів і може привести до сопору і комі. Прояви порушень частково залежать від швидкості, з якою цей стан розвивається. Делірій іноді виникає навіть при помірному зниженні рівня натрію, хоча в деяких випадках пацієнти залишаються здоровими і в ясній свідомості при концентрації натрію в плазмі 119 ммоль / л і нижче. Найбільш частими причинами гипонатриемии у пацієнтів, що знаходяться в загальних стаціонарах, є легеневі інфекції і прийом препаратів-діуретиків. Гипонатриемия часто виникає внаслідок розведення крові навіть без явних ознак переповнення організму рідиною і зникає в результаті обмеження прийому рідини всередину після лікування або усунення її причини. Часто показано направлення хворого до фахівця, так як буває важко виявити зневоднених пацієнтів, а також тому, що інших можливих причин гипонатриемии дуже багато, в тому числі захворювання нирок, печінки, серця і гіпофіза можлива також вироблення аналога антидіуретичного гормона карциномою бронхів. Симптоматика може зберігатися довше, ніж нормалізація вмісту натрію в сироватці.

Гіпер- і гіпокальціємія

Гіперкальціємія може викликати різні психічні порушення - від легких змін поведінки і депресії до психозів і деменції. У числі інших симптомів - втома, запори, спрага і часте сечовипускання, м`язова слабкість. Як тільки у взятій натщесерце пробі крові з поправкою на концентрацію альбуміну встановлено підвищений рівень вмісту кальцію, пацієнта необхідно направити до інтерністів для виявлення можливих причин цього, серед яких злоякісні новоутворення (метастатичні і неметастатичного), гиперпаратиреоидизм і прийом ліків. Виражена гіпокальціємія зустрічається менш часто, вона також здатна викликати значне число психологічних симптомів, в тому числі дратівливість і летаргію. Вона може супроводжуватися м`язовими спазмами. Її причини включають в себе синдроми порушеного всмоктування, дефіцит вітаміну D і гіпопаратіреоідізм, який може виникнути через роки після пошкодження щитовидної залози під час оперативного втручання на ній.

хвороби надниркових залоз

Хвороба Аддісона (гіпоадреналізм) являє собою рідкісну причину повільно наростаючого нездужання, яке іноді помилково приймають за депрессію- звичайне явище тут - втрата ваги. Синдром Кушинга (надлишок кортизолу) зустрічається нечасто, проте у багатьох страждають їм пацієнтів є ускладнення з боку психічної сфери, такі як депресія і психози, які виникають також у результаті тривалої терапії кортикостероїдами таких захворювань, як, наприклад, бронхіальна астма.