Психіатрія пізнього віку в общесоматической лікарні - психіатрія пізнього віку
Відео: ПОЛОГОВИЙ БУДИНОК СЕРІЯ 1
21 Психіатрія пізнього віку в общесоматической лікарні
Вступ
Практика «Психіатрії пізнього віку» в общесоматической лікарні ставить спеціальні діагностичні, терапевтичні та етичні завдання і пред`являє особливі вимоги до здібностям клініциста організовувати, розробляти і надавати психіатричну допомогу разом з лікарями інших спеціальностей. В цьому розділі обговорюється роль психіатра в общесоматической практиці, організація консультацій і дії в деяких специфічних умовах і ситуаціях, в які можуть втрутитися психіатр та інші члени багатопрофільної бригади фахівців.
Психічні розлади у хворих пізнього віку, що надійшли в лікарню і спрямованих для обстеження
Люди похилого віку займають 40-50% всіх лікарняних ліжок, і серед госпіталізованих для обстеження або лікування з приводу терапевтичної або хірургічної патології від 30 до 50% хворих будуть мати якесь психіатричний розлад, або такий розлад розвинеться в процесі лікування і може значно вплинути на результат соматичної хвороби, подальше відновлення здоров`я або призвести до підвищеної смертності. У багатьох дослідженнях підтверджується широка поширеність психічних розладів серед літніх пацієнтів загальносоматичних лікарень. Приблизно у 20% з них відзначаються депресивні розлади (Cooper, 1987 O&rsquo-Riordan et al., 1989- Bum et al), у 7% - високі рівні тривоги {Burn et al, 1993) і у 30-60% пацієнтів може спостерігатися деменція (Ramsay et al, 1991 Pitt, 1993). Крім того, у 25% можливий розвиток делірію (Pitt, 1993). Напрями та звернення за допомогою в загальні служби консультативної психіатрії свідчать про високу поширеність психопатології серед людей пізнього віку. Приблизно 50% хворих, спрямованих в систему консультативної психіатрії, страждають деменцією або делірієм. Приблизно у 20% є депресивні розлади, а у решти 30% виявляються алкогольна залежність, що були до розвитку соматичної патології психічний розлад (таке, як шизофренія), тривожні неврози або розлади особистості (Schneider & Plopper, 1984).
Незважаючи на велику кількість літніх людей в лікарнях загального профілю, число напрямків в служби консультативної психіатрії для людей пізнього віку відносно невелика. Було показано (Popkin et al, 1984), що серед соматично хворих похилого віку число напрямків до фахівців консультативної психіатрії на 30% менше, ніж серед таких же пацієнтів у віці менше 60 років. Серед усіх госпіталізованих людей пізнього віку тільки 3% направлялися в служби загальної консультативної психіатрії (Popkin et al, 1984- Ruskin, 1985) В одному дослідженні (Burn et al., 1993) було показано, що тільки 4% хворих геріатричного відділення було направлено на психіатричне обстеження, хоча в той же самий час проводили дослідження по вивченню поширеності психічних розладів серед пацієнтів геріатричного профілю. Відсоток напрямків особливо малий в хірургічних відділеннях лікарень (Millar, 1981- Scott, 1988). З усіх напрямків в службу консультативної психіатричної допомоги, розташованої на базі общесоматической лікарні, 15-30% припадало на пацієнтів старше 65 років (Lipowski, 1983- Schneider & Plopper, 1984).
Такому рідкісного напрямку людей пізнього віку на спеціалізоване психіатричне
обстеження може бути багато пояснень. Перш за все, психічне захворювання важко виявити. Можливо, переконання, що певні симптоми, такі як депресивний настрій, апатія, порушення когнітивних функцій, є природним проявом процесу старіння. Легка депресія може маскуватися добре підтримуваним соціальним фасадом. Депресивний настрій нерідко маскується симптомами соматичних порушень. Добре відомо, що люди похилого віку часто можуть не проявляти психологічних симптомів в загальномедичній контексті. Це особливо наочно проявляється в відділеннях общесоматических лікарень, де персонал постійно зайнятий (Cavanaugh, 1983- Bowler et al., 1994). Крім труднощів у виявленні потенційно курабельних психічних розладів, можуть бути значно більші перешкоди напрямку на психіатричне обстеження, які були проаналізовані Steinberg et al. (1980). Ці перешкоди особливо яскраво проявляються в відношенні людей пізнього віку, коли труднощі лікарів в оцінці психологічних проблем можуть ускладнюватися установками і переконаннями літньої людини і членів його сім`ї.
Лікарі можуть зазнавати труднощів у обговоренні причин направлення на консультацію до психіатра. Вони нерідко вважають, що це засмутить хворого, продовжить його перебування в стаціонарі або лікування депресії призведе до ускладнень або буде занадто складним і небезпечним. Більш того, лікарі можуть просто не знати про існування інших ефективних втручань для літніх пацієнтів і членам їх сімей.
Направлення пацієнта в систему психіатричної допомоги людям пізнього віку, яка в даний час організовано з акцентом на дослідження і лікування за місцем проживання і зв`язок з різними комунальними агентствами, може сприйматися як складний і громіздкий процес. Це особливо яскраво проявляється у випадках, коли психіатрична допомога надається в психіатричних, а не в загальносоматичних лікарнях. Організація доступною і орієнтованої на потреби пацієнтів психіатричної підтримки общесоматических лікарень може бути принесена в жертву для розвитку системи комунальної психіатричної допомоги. У таких випадках обмежені можливості для ефективних консультацій і взаємодії між психіатрами та лікарями общесоматических лікарень, оскільки особисті контакти і спілкування між напрямними лікарями і консультантами утруднені.
Відео: Приниження 2015 Русский Трейлер
Організація психіатричної допомоги в общесоматической лікарні
У кількох публікаціях, що з`явилися в останні роки (Benbow, 1987 Scott et al, 1988- Anderson & Philpott, 1991- Swanwick et al, 1994), наведені результати розвитку інтегрованої консультативної психіатричної служби для людей пізнього віку. У цих публікаціях описані різні моделі: створення освітньої програми-збільшення освітнього компонента в консультативному процессе- організація спільної амбулаторіі- обходи в геріатричних відділеннях за участю лікарів-психіатрів. В останній моделі застосовується спільний (геріатрів і психіатрів) підхід до ведення хворих, що включає спільну відповідальність за хворих і безперервну роботу з сім`ями пацієнтів.
В результаті розвитку таких служб консультативної психіатрії змінився характер напрямків і звернень в ці служби: стало менше пацієнтів, спрямованих з приводу гострих станів сплутаності або з «труднощами в пристосуванні», і менше звернень за порадою з приводу виписки пацієнтів, а також з приводу пацієнтів без психіатричного діагнозу. Навпаки, значно почастішали звернення з приводу діагностики депресивних розладів і їх лікування. Розвиток моделей співпраці психіатрів і лікарів інших спеціальностей підвищило в загальносоматичних відділеннях точність діагностики психічних розладів, можливості надання допомоги при гострих станах сплутаності, а також інформованість про ефективні втручання, які доступні в системі психіатричної допомоги.
Положення, описані в цьому розділі, засновані на досвіді розвитку служби консультативної психіатрії в районній общесоматической лікарні на 256 ліжок. У структуру лікарні, крім того, входять 10-ліжковий психіатричне відділення і денний стаціонар для людей пізнього віку. Зона психіатричного обслуговування збігається із зонами надання стаціонарної общесоматической допомоги та діяльності соціальних служб. Використовується стандартна форма направлення в службу консультативної психіатрії, хоча в більшості випадків пацієнти направлялися по особистим контактам у відділеннях лікарні або по телефону. Стандартна форма направлення включає причини і передбачувані цілі звернення за допомогою, а також використовується для звітності.
Відео: Телеканал Амурська - День літньої людини УСТАМИ НЕМОВЛЯТИ
Відділення психіатрії пізнього віку
Напрямок в Консультативну психіатричну службу
ДОСТАВИТИ У ВІДДІЛЕННЯ FIENNES ДО 17.00 ЩОП`ЯТНИЦІ, КРІМ ургентної ВИПАДКІВ.
Мал. 21.1. Форма для направлення пацієнтів з відділень общесоматической лікарні для оцінки бригадою психіатрії пізнього віку
Психологічні потреби хворих часто визначаються медичними сестрами, терапевтами зайнятістю або фізіотерапевтами, при цьому обізнаність персоналу в цих питаннях зростає при залученні психіатричних медсестер в роботу відділень лікарні. Старші співробітники психіатричної сестринської бригади (відповідальні медсестри і комунальні психіатричні медсестри) відповідають за зв`язок з певними відділеннями районної общесоматической лікарні. Це забезпечує навчання персоналу відділень шляхом клінічної роботи, обговорення і розборів окремих випадків, історій хвороби і планів ведення хворих після виписки, участі в обходах і проведення запланованих семінарів. Сестри служби консультативної психіатрії проводять оцінку хворих, дають поради по сестринській догляду за порушеними або депресивними хворими, надають підтримку пацієнтам та їхнім родинам, оцінюють ефект прийнятих препаратів і допомагають при підготовці до виписки. Коли необхідно психіатричне обстеження, його призначенням може сприяти медсестра, хоча частіше консультації лікарів-психіатрів призначаються лікарями. Bowler (1994) показав, що Виявлення психіатричних захворювань серед пацієнтів стаціонарів підвищується, якщо лікарі і медичні сестри об`єднують свої спостереження. Тоді виявляють до 75% випадків, хоча часто бувають діагностичні помилки.
Неформальний процес навчання співробітників відділень доповнюється семінарами по розбору органічних і функціональних психіатричних розладів в пізньому віці. Ці семінари проводяться з початківцями співробітниками хірургічного та терапевтичного профілів на початку їх шестимісячного перебування у відділенні відповідно до системи ротації.
Повинна бути заповнена співробітниками відділення Fiennes
результат
Відділення психіатрії пізнього віку
Консультативна психіатрична служба
Дата виписки
Мал. 21.2. Форма опису результатів направлення пацієнта на обстеження з общесоматического відділення лікарні, що заповнюється співробітником бригади психіатрії пізнього віку
Мета цих занять - сприяти тому, щоб лікарі-стажисти завжди збирали інформацію про психічний стан своїх літніх пацієнтів, знали скринінгові діагностичні інструменти, такі як Геріатричний шкала депресії (Yesavage et al., 1983) і Міні-схема дослідження психічного статусу (Folstein et al , 1975), а також знали про високу поширеність психіатричних хвороб серед літніх пацієнтів відділень загального профілю і про вплив психічних розладів на прояви соматичних захворювань. Також дається інформація про те, як направляти в служби консультативної психіатричної допомоги і які психіатричні втручання, ймовірно, будуть проводитися при таких напрямках.
Результати місцевого аудиту показали, що реалізація цієї моделі призводить до більшого задоволення службою, яка була оцінена як доступна, інформативна, корисна. Ця модель сприяла підвищенню розуміння пацієнтами суті психіатричної хвороби і діяльності служб, що надають допомогу після виписки пацієнта зі стаціонару. У зв`язку з частими візитами в відділення психіатричні сестри сприймалися як штатні співробітники лікарні загального профілю, при цьому частіше враховувалися психологічні аспекти надання допомоги хворому.
Чи дійсно в консультативну психіатричну службу направляють хворих, яким потрібна психіатрична допомога, і чи є у такої системи переваги? Є докази того, що, завдяки створенню служби консультативної психіатричної допомоги з тісними особистими контактами між співробітниками психіатричної, общемедицинской і хірургічної бригад, підвищилася поінформованість про психічні розлади, на консультацію прямували насправді потребують психіатричної допомоги хворі, покращилися результати лікування в плані психічного здоров`я пацієнтів і тривалості перебування в лікарні. Це обговорюється нижче.
Діагнози пацієнтів, спрямованих в консультативні психіатричні служби, можна порівняти з діагнозами пацієнтів, спрямованих лікарями загальної практики, хоча в останніх частіше бувають пацієнти з параноїдними станами або хронічними органічними розладами і рідше хворі без психічних порушень (Benbow, 1987 Creed, 1993). По тяжкості депресія у пацієнтів общесоматической лікарні порівнянна з депресією пацієнтів, спрямованих лікарями загальної практики, хоча у перших частіше зустрічаються важкі психічні розлади, психологічні реакції на соматичні захворювання і більше соматичних проявів психічних розладів, ніж можна було очікувати.
Психіатричні захворювання у пацієнтів общесоматической лікарні значно впливають на захворюваність і смертність. Показано, що смертність протягом 10 тижнів достовірно вище у пацієнтів з делірієм і важкої деменцією, ніж у хворих без марення і з легкої деменцією (Ramsay et al, 1991). При цьому відносно делірію смертність хворих не залежала від тяжкості соматичного захворювання. Було відзначено, що у хворих з деменцією (Ramsay et al., 1991) і делирием вище тривалість перебування в лікарні (Thomas, 1988). Висока смертність асоціюється з органічними мозковими синдромами (Cooper, 1987). Зростання залежності від оточуючих і проявів інвалідності з подальшою институционализацией асоціюється з депресивним розладом і когнітивними порушеннями (Cooper, 1987 Lindesay & Murphy, 1989). Депресія прямо впливає на смертність (Murphy et al, 1988). Встановлено, що депресія і тривога впливають на тривалість перебування хворих в стаціонарі незалежно від вираженості фізичних порушень і того, як був госпіталізований пацієнт (Saravay et al, 1991).
Метааналіз 58 досліджень (Mumford et al), націлених на оцінку вигідності витрат втручань щодо психічного здоров`я та подальшого використання медичної допомоги, показав, що цілий ряд втручань (від стандартних психіатричних консультацій і освіти до емоційної підтримки і короткочасної психотерапії) скорочує час перебування в стаціонарі і частоту наступних звернень за амбулаторною медичною допомогою. Було висунуто припущення (Mumford et al., 1984), що сплановане психологічне втручання «сприяє співробітництву в ефективному веденні хронічно хворих, коли психіатричне захворювання може впливати на це». Показано (Strain et al., 1991), що психіатричні втручання сприяють поліпшенню психічного здоров`я. Це виражалося в поліпшенні показників за адаптованою Міні-схемою дослідження психічного статусу і Геріатричної шкалою депресії у хворих з переломами стегна.
Таким чином, роль психіатра в наданні консультативної допомоги та забезпечення взаємозв`язку в лікарні загального профілю полягає у виявленні та лікуванні психічних розладів, супутніх соматичних заболеваніям- підвищенні обізнаності співробітників лікарні про психічні розлади і вплив хвороби на поведінку людини-допомоги персоналу в організації надання допомоги хворим з неправильною поведінкою. Важко сказати точно, які навчальні заходи найбільш ефективні, і чи сприяють вони поліпшенню організації роботи з хворими, які не спрямовуються на консультацію (Anderson, 1994).
Рекомендації щодо взаємодії між геріатрами і геронтопсіхіатріі були переглянуті і опубліковані Британським геріатричним суспільством і Секцією психіатрії пізнього віку Королівського коледжу психіатрів (Murdoch & Montgomery, 1992). Їх слід брати до уваги, коли планується розвиток служб консультативної психіатрії. Підкреслюються принципи, що визначають тісна співпраця працівників різних служб, коли хворі лікуються в найбільш підходящих умовах і мають доступ до найбільш адекватної допомоги, заснованої на результатах ретельної оцінки їх фізичних і психологічних потреб. Тісні контакти між працівниками служб, включаючи всіх членів багатопрофільної бригади, будуть сприяти своєчасному напрямку пацієнтів з однієї служби в іншу, належного ведення хворих, спільному розвитку адекватно оснащених служб і взаємною навчання.
Фрагментарна і безсистемна організація консультативної психіатричної служби піддавалася критиці, коли є явна необхідність в спеціалізованої допомоги (Mayou et al, 1990). Добре, коли один психіатр в районі несе повну відповідальність за організацію і надання допомоги людям похилого віку в общесоматической лікарні. Хоча при цьому важливо враховувати необхідність підтримки зв`язків з комунальними агентствами і службами, які повинні брати участь у плануванні виписки хворих зі стаціонару і забезпеченні їх адекватного спостереження після виписки.
