Оцінка соматичного стану - хвороба паркінсона - психіатрія пізнього віку
Паркінсонізм і хвороба Паркінсона
Хвороба Паркінсона та близькі до неї розлади екстрапірамідної рухової системи важливі для геронтопсіхіатріі за цілою низкою причин.
- Їх ранні симптоми і ознаки іноді помилково тлумачать як прояви психічного розладу, зокрема депресії або деменції.
- Деменція може супроводжувати більш пізні стадії хвороби Паркінсона, особливо у літніх пацієнтів.
- Ознаки паркінсонізму можуть з`являтися слідом за розвитком деяких органічних деменцій, включаючи хворобу Альцгеймера і судинну деменцію (див. Розділ 27).
- Викликаний ліками паркінсонізм часто обумовлений застосуванням ліків, які використовуються в психіатрії (див. Нижче).
Ідіопатична хвороба Паркінсона зустрічається у літніх людей досить часто, поширеність її різко підвищується з віком, досягаючи приблизно 2% серед осіб старше 80 років. Діагностика і ведення пацієнтів можуть бути дуже складні: хвороба вариабельна як за своїм початку, так і за швидкістю прогрессірованія- можливо її ефективне лікарське лікування, однак сильний вплив препаратів по модулювання нейротрансмиссии відбивається і в важких побічні ефекти. При підозрі на хворобу Паркінсона у пацієнта, який звернувся до психіатра, потрібне невідкладне направлення до фахівця-геріатрії та невропатолога. Це коротке повідомлення має на меті допомогти геронтопсіхіатріі в розпізнаванні діагнозу, коли прояви захворювання атипові.
Клінічні ознаки хвороби Паркінсона
Хвороба починається поволі. Найбільш частим її проявом є тремор, на початку хвороби нерідко односторонній, іноді легкий і минущий, а тому не привертає до себе уваги. Інші класичні прояви - гіпокінезія, ригідність і постуральна нестійкість іноді змушують задуматися про психічне здоров`я пацієнта, перш ніж буде зрозуміле дійсне значення цих ознак. Внаслідок гіпокінезії лицьових м`язів родичі можуть повідомити лікаря, що пацієнт весь час виглядає нещасним, з постійно порожнім поглядом, ніколи не посміхається. Нездатність почати рух, наприклад встати зі стільця, може бути помилково витлумачена як апатія: «Вона сидить без діла весь день». Характерні труднощі в ходьбі можуть створювати враження дивної поведінки - нездатність почати рух контрастує з тенденцією прискорювати темп ходьби по мірі руху, іноді мимоволі (семенящая хода). «Застигання» під час ходьби або іншої діяльності може виглядати дуже вражаюче і незрозуміло як для пацієнта, так і для очевидців. Пацієнтам важко дати пояснення, чому вони не можуть зробити рух кінцівками, щоб не впасти, або чому вони одягаються так повільно. Повільність в листі й жорстоке поводження з грошима може бути помилково прийнята за погіршення когнітивних здібностей. Страх падіння і почуття жаху через нездатність повернутися вночі в ліжку можуть додатково внести в клінічну картину зрозумілу тривогу.
Як тільки з`явилися перші підозри з приводу діагнозу, необхідно з`ясувати деякі специфічні відомості анамнезу. Попросивши пацієнта описати в деталях, що відбувається, коли він намагається йти, можна з`ясувати наступне. Пацієнти з хворобою Паркінсона просто описують нездатність рухатися без ретельного обмірковування. Вони часто використовують відкриті ними «хитрощі», які допомагають їм почати рух. Наприклад, такі: уявити собі, що переступають через якийсь предмет, що лежить на землі, або спробувати наступити на певну частину візерунка на підлозі. Ступінь рухливості часто змінюється в залежності від часу доби, і пацієнта завжди слід запитати про його здатності повертатися вночі в ліжку. Хворі часто не всі розповідають лікаря про свої труднощі ковтання і про запорах.
Гіпокінезія особи іноді слабко виражена і підтвердити підозру можуть тільки ретельно з`ясовуються спостереження членів сім`ї. У класичних випадках пацієнти з хворобою Паркінсона блимають рідше, ніж в нормі, хоча цю нормальну частоту спалахів важко визначити. Позитивний симптом постукування по надпереносье традиційно визнаний, але неспецифічний (див. Нижче). Навіть кілька коротких нападів характерного грубого тремору, зазвичай спостерігається в руках у стані спокою, підтверджують діагноз, так само як і явна м`язова ригідність за типом «зубчастого колеса». Однак у багатьох літніх людей виявляється лише незначне підвищення м`язового тонусу без інших характерних симптомів. Необхідно простежити за ходою пацієнта, а також поспостерігати за ним, коли він встає зі стільця. На ранніх стадіях хвороби може ще бути відсутнім характерна сутулість пози, однак вже тоді зменшується амплітуда розмахів руками. Можна побачити семенящая (квапливе) ходу, а при спостереженні за поворотами тіла пацієнта виявити його нестійкість. Спеціаліст оцінить ступінь інвалідизації шляхом спостереження за тим, як пацієнт справляється зі своїми справами в повсякденному житті, а також проведе деякі тести на час, наприклад визначить, як швидко пацієнт пройде 10 метрів і скільки йому потрібно часу, щоб одягнути верхню половину тіла. Почерк пацієнта може стати характерно дрібним (мікрографії), його вид і час, що витрачається на переписування абзацу, можуть бути корисні для подальшого порівняльного вивчення.
Направлення до фахівця рекомендується в тому числі і для захисту пацієнтів, які не страждають в дійсності хворобою Паркінсона, від помилкового і небезпечного лікування. Доброякісний есенціальний тремор, який є найбільш частим розладом рухової сфери в літньому віці, часто діагностується і оцінюється неправильно. Цей тремор зазвичай відсутня в спокої і посилюється при здійсненні рухів, наприклад при піднятті чашки до губ, крім того, тут немає брадикінезії і ригідності. Характерні відмінності паркінсонізму при синдромах множинної системної атрофії - неефективність лікування леводопа, супутній парез погляду при прогресуючої супрануклеарная атрофії, а також ортостатичнагіпотензія при синдромі Шай-Дрегер (Shy-Drager syndrome).
лікарський паркінсонізм
У літніх пацієнтів ятрогенний паркінсонізм може зустрічатися настільки ж часто, як і хвороба Паркінсона, з точно такими ж симптомами та ознаками, і часто не розпізнається лікарями загальної практики (Wilson and MacLennan, 1989). Повідомлялося також, що він не присутній психіатри резидентури (Hansen et al, 1992). Найчастіше викликають паркінсонізм і інші екстрапірамідні ефекти, зокрема дискінезію, фенотіазини, тіоксантени, бутирофенони (галоперидол), а також метоклопрамід, а з інших препаратів до паркінсонізму можуть привести альфа-метилдопа, резерпін, Тетрабеназин і цинаризин. Більшість таких випадків пов`язана з дією препаратів, аж ніяк не найсильніших в цьому відношенні, але найбільш широко призначаються. Седативний ефект тиоридазина буває цілком бажаним і неминучим в геронтопсіхіатріческой практиці. Однак застосування прохлорперазину і метоклопраміду як протиблювотних засобів у літніх осіб потрібно скорочувати, використовуючи, якщо це необхідно, в якості альтернативи домперидон. Слід пам`ятати, що препарати, які призначають при запамороченні, такі як прохлоперазін і цинаризин, несуть більше ризику, ніж користі. При цьому розлад може тривати багато місяців після того, як прийом викликали його препаратів припинений. Катамнестическое обстеження лікувалися пацієнтів показало, що у багатьох з них в подальшому розвивається ідіопатична хвороба Паркінсона. Виходячи з цього слід припустити, що підвищена чутливість до препарату означає прояв хвороби, що протікала до цього латентно (Wilson and MacLennan). Можливості терапії антихолінергічними протипаркінсонічними засобами або більш високими, ніж зазвичай, дозами леводопа часто обмежені через розвиток сплутаності.
