Юридичні та етичні питання, що виникають в общесоматической лікарні - психіатрія пізнього віку
Недобровільна госпіталізація хворого
Якщо літня людина з делірієм відмовляється йти в общесоматической лікарні, допускається його недобровольная госпіталізація за Законом про психічне здоров`я (Mental Health Act - МНА) 1983 года, оскільки делірій є одним з психічних розладів, згаданих в Законі. Якщо хворого необхідно в невідкладному порядку госпіталізірозать, що означає задоволення критеріям «невідкладної клінічної необхідності», і формальні процедури по Закону можуть зажадати занадто багато часу, лікар може госпіталізувати хворого без передбачених Законом формальностей на підставі лікарської «обов`язки надати допомогу».
Іноді використовують розділ 47 Національного закону про надання допомоги (National Assistance Act) 1948 року народження, щоб забрати літньої людини з його будинку, хоча за цим положенням не допускається лікування хворого всупереч його бажанню (див. Главу 33). У деяких випадках хворі не в змозі висловити згоду на госпіталізацію (і на подальше лікування соматичного захворювання) - наприклад, хворі з вираженою деменцією. У таких випадках лікар повинен госпіталізувати хворого на підставі загального права. Складніша ситуація виникає при відмові хворого від госпіталізації і лікування соматичного захворювання внаслідок марення в рамках параноидного або депресивного розладу. У цих випадках пацієнти можуть бути не здатні дати інформовану згоду на госпіталізацію і повинні бути госпіталізовані згідно із загальним правом, однак слід також розглянути можливість застосування Закону про психічне здоров`я.
Утримання в стаціонарі
Якщо хворий в стані делірію в общесоматической стаціонарі висловлює (словом або дією) бажання покинути лікарню, лікарі та сестринський персонал повинні відповідно до загального права продовжувати лікування, якщо необхідно, із застосуванням заходів утримання і седативних засобів.
Альтернативні процедури включають застосування розділів 5 (4) або 5 (2) Закону про психічне здоров`я. Відповідно до розділу 5 (4) психіатричної медсестри можна утримати пацієнта, який вже знаходиться на лікуванні з приводу психічного захворювання, протягом 6 годин до рішення лікаря. Відповідно до розділу 5 (2) дозволяється утримувати хворого, який вже знаходиться на лікуванні в стаціонарі, протягом 72 годин. Хворого можна затримати в стаціонарі всупереч його бажанню, якщо він небезпечний для себе або оточуючих або в разі серйозної небезпеки для його здоров`я. Лікуючий лікар повинен переглянути призначення і рекомендації, а психіатрична оцінка повинна бути проведена якомога швидше з урахуванням можливого утримання пацієнта для обстеження або лікування у відповідності до розділів 2 або 3 Закону про психічне здоров`я.
Лікування без згоди хворого
Закон про психічне здоров`я не передбачає недобровольное лікування соматичних захворювань. У Кодексі практики Закону про психічне здоров`я (Department of Health and Welsh Office,
- роз`яснюються деякі питання, що стосуються згоди хворого і його дієздатності. Відповідно до загального права хворого можна лікувати без його згоди у випадках:
- якщо лікування показано по невідкладної клінічної необхідності і пацієнт знаходиться в несвідомому стані, «якщо немає однозначних і достовірних доказів, які свідчать, що хворий не хотів лікуватися» (наприклад, з завчасного розпорядження);
- коли пацієнт не в змозі дати згоду, тобто коли він не здатний прийняти рішення і потребує медичної допомоги.
Лікування повинно проводитися «в найвищих інтересах хворого», тобто коли мова йде про порятунок життя, попередження ускладнень або забезпеченні поліпшення фізичного або психічного здоров`я. Лікування також має проводитися «згідно з практикою, прийнятою на даний час медичною спільнотою».
Зрозуміло, що людина має право дати згоду на лікування, якщо він розуміє природу хвороби, підстави для проведення лікування, очікувані результати лікування і ступінь пов`язаного з лікуванням ризику, а також наслідки в разі відмови від лікування. Згода - це «добровільне і зберігається дозвіл хворого піддатися лікуванню, що базується на його знанні».
Якщо передбачається, що хворий не може дати усвідомлену згоду на терапевтичне втручання, приміром, внаслідок деменції або іншого психічного розладу, який перешкоджає розумінню або сприяє відмові від лікування, лікар може зіткнутися з дилемою: дотримуватися правила отримання згоди на лікування або надавати допомогу хворому відповідно до своїми етичними і юридичними обов`язками. Рішення Палати лордів (Re F, 1989) вносить ясність в застосування загального права в цих випадках. Хороша практика полягає в тому, щоб починати лікування тільки після того, як чітко визначено, хто відповідає за прийняття рішень медичного характеру і несе відповідальність за можливі наслідки. Рішення про лікування і його обгрунтування слід належним чином документувати. Треба використовувати мінімальну кількість втручань, а в процес прийняття рішень слід залучати членів мультидисциплінарної бригади і, якщо необхідно, інших колег. Призначене лікування необхідно обговорити з близькими родичами, хоча їх рішення не буде законним виправданням лікування без згоди хворого (див. Главу 38). Лікуючий лікар також несе відповідальність за те, що взяв до уваги можливе завчасне розпорядження хворого.
Важливо розуміти, що психічна хвороба не обов`язково позбавляє людину здатності приймати рішення щодо лікування. Наприклад, у хворого з делірієм бувають світлі проміжки.
Проблеми утримання в стаціонарі і лікування «недієздатних дорослих» обговорюються в Звіті CR6 Ради Королівського коледжу психіатрів (1989).
Відмова від симптоматичного лікування, спрямованого на підтримку життя
Людина має право відмовитися від лікування за життєвими показаннями. Але психіатра можуть попросити визначити компетентність хворого і виключити психічну хворобу, яка може впливати здатність хворого приймати рішення. Критерії можливості прийняття рішення про відмову від лікування включають: здатність повідомити про прийняте решеніі- розуміння має відношення до справи інформації-осмислення ситуації, що склалася і можливих последствій- раціональне поводження з інформацією. Appelbaum & Grisso (1988) написали корисну статтю про проведення клінічного інтерв`ю для визначення компетентності.
Часом буває складно відрізнити раціональний відмову від подальшого обстеження або симптоматичного лікування, яким можна продовжити життя, від відмови від лікування внаслідок депресивного розладу. Огляд, присвячений впливу депресії на рішення про відмову від лікування, зроблений Sullivan & Youngner (1994). Автори підкреслюють, що депресія не завжди впливає на здатність приймати рішення про проведення лікування і що сприйняття хворим якості свого життя при формуванні рішень про лікування не завжди залежить від депресії. Важливо оцінити природу наявних депресивних думок і розглядати прийняті пацієнтом рішення щодо подальшого лікування в контексті наявних відомостей про колишніх життєвих цінностях хворого (які можуть бути вельми відмінними від цінностей лікаря). Більшість хворих в термінальній стадії захворювань не хочуть вмирати і не думають про самогубство. Показано, що суїцидальні думки онкологічних хворих пов`язані з чотирма факторами: (1) великим депресивним расстройством- (2) емоційної ізоляцією з боку друзів і сім`ї, яка сприймається як відсутність поддержкі- (3) соматичним дискомфортом і болью- (4) необхідністю напруженого контролю над собою (Brown et al, 1986 Siegal & Tucker, 1984- Liebenlufit & Goldberg, 1988). В майбутньому може збільшитися кількість вимог хворих про незастосування або припинення застосування симптоматичного лікування, спрямованого на підтримку життя.
