Соціальна робота - обмеження комунальних служб надання допомоги - психіатрія пізнього віку
Обмеження комунальних служб надання медико-соціальної допомоги
Незважаючи на те, що активна підтримка може бути надзвичайно значущою для збереження можливості високозавісімих людей залишатися у себе вдома, існують два важливі чинники, які обов`язково слід мати на увазі, коли менеджери з надання допомоги обмірковують комплексний пакет заходів допомоги. По-перше, при розгортанні більш гнучкою і всеосяжної системи догляду на дому потрібно мати технічну можливість одягати, годувати і вести спостереження за пацієнтами з тяжкою деменцією за місцем їх проживання. Це може виглядати як прямий і адекватну відповідь на вимоги родичів або інших осіб, що живуть з пацієнтом і провідних догляд за ним. Однак професійним працівникам важливо бути трохи осторонь від ситуації, розглядаючи той загальний ефект, який вона чинить на якість життя як пацієнта, так і того, хто доглядає за ним. У пакеті «інтенсивної» допомоги може бути щоденний догляд протягом 4 і більше годин на день, однак при цьому клієнт і людина, провідний за ним догляд, все ж надовго залишаються без підтримки. Денним доглядом можна зменшити напругу або ризик, але часом складність організації допомоги перевищує певний поріг, коли вона не знижує, а збільшує труднощі, які переживає споживачами допомоги. Тому менеджерам з надання допомоги при черговому перегляді її надання важливо дізнатися, що відчувають клієнт (де це доречно) і особа, яка здійснює за ним догляд, з приводу чинної угоди. Навіть якщо була здійснена вся обгрунтована в даному випадку підтримка, все ж може відчуватися брак безпеки і впевненості, особливо якщо клієнти страждають важкими порушеннями пам`яті. В такому випадку може бути кращим приміщення в будинок постійного проживання або сестринського догляду. Такий варіант також слід мати на увазі і тоді, коли психічний стан клієнта погіршився настільки, що він вже не дізнається свого оточення. Можливість «залишатися вдома» набуває іншого змісту, якщо індивідуум не може дізнаватися членів своєї сім`ї або не здатний відчувати почуття впевненості від володіння колись дорогий для нього власністю.
Друге, що потрібно з`ясувати, це вартість догляду в порівнянні з вигодами від нього і вартість альтернативних форм допомоги. Реформи комунальної системи надання допомоги змушують співробітників як медичної, так і соціальної сфери все більшою мірою усвідомлювати фінансові обмеження. Так як контроль над фінансовими ресурсами переданий бригадам фахівців і навіть менеджерам з надання допомоги, то цілком очевидно, що з урахуванням обмеженості бюджету будь-якої витрата коштів на одного з клієнтів стане перешкодою для отримання обслуговування іншим клієнтом. Для багатьох соматично інвалідизовані людей пізнього віку, які в повному обсязі співпрацюють з тими, хто надає платну допомогу, можливо продемонструвати, що більшість їх основних потреб можуть бути задоволені приблизно чотирма візитами по догляду додому протягом дня. Проте деякі клієнти з важкої деменцією можуть отримувати обсяг обслуговування, в два рази перевищує цей рівень, і в той же час піддаватися істотному ризику в силу змінюється і непередбачуваною потреби в догляді і догляді. Поєднання «якості життя» і витратних факторів можуть, отже, показувати, що для пацієнтів цієї групи більш адекватної в довгостроковій перспективі виявиться стаціонарна форма допомоги. Чіткий діагноз прогредиентного ослабоумлівающіх захворювання служить сильним аргументом до стаціонірованія ще до того, як пацієнти або ті, хто веде за ними догляд, досягли кризової позначки. Така точка зору суперечить спрощеним тлумаченням призначення комунальної медико-соціальної допомоги, але на ділі можливе істотне поліпшення якості життя як пацієнтів, так і доглядають за ними осіб. В даний час фінансові обмеження, а також уявлення про те, що переселення пацієнта в будинок постійного проживання або сестринського догляду нібито свідчить про «невдачі» або «провал», привели до того, що практикуючі лікарі до того, як організувати госпіталізацію, часто очікують моменту, коли заходи по догляду за пацієнтом виявлять свою неефективність. Проте реформи були спрямовані лише на забезпечення можливості залишатися вдома для тих, для кого було б адекватним обходитися без направлення в заклад. Цілком співзвучна духу Закону рекомендація більш раннього приміщення в установу стаціонарної допомоги для важких пацієнтів з деменцією, щоб для них міг бути забезпечений належний нагляд і догляд в будь-який час дня і ночі.
На наступному прикладі видно, як принципи організації догляду можна застосувати на практиці для допомоги людям пізнього віку з психічними порушеннями.
спостереження 1
Пані А., вдова 84 років, проживала одна в приналежному їй будинку у великому місті. Вона виростила двох власних дітей, а також двох дітей другого чоловіка, всі вони тепер також пенсійного віку. Після смерті чоловіка близько 10 років тому вона продовжувала жити в належить родині будинку, отримуючи лише мінімальну підтримку. Зрідка її відвідували прийомні діти, які жили неподалік. Її власні діти виїхали з міста, проте підтримували з нею зв`язок по телефону.
Два роки тому пані А. взяла на роботу приватну домашню прислугу на 2 години на тиждень, яка робила покупки в магазинах, отримувала її пенсію і оплачувала рахунки. Незважаючи на те, що пані А. страждала нетяжким артритом тазостегнових і колінних суглобів, вона зберігала відносну незалежність і легко могла сама вмиватися, одягатися і їсти. Вона завжди була рада бачити відвідували її людей, хоча з прийомними дітьми відносини були натягнутими давно, ще з їх дитячого віку 50 років тому. Вона не користувалася допомогою соціальних служб, а лікар загальної практики не бачив пані А. протягом двох років.
Одного разу рано вранці сусіди виявили пані А. лежить в своєму саду, де вона вночі впала. Неможливо було встановити причини її перебування в саду після настання темряви. Вона була поміщена в лікарню, де у неї виявився перелом лівого зап`ястя. Накладення гіпсу не було потрібно, але рука була на перев`язі, і нею неможливо було користуватися. Через ніч пацієнтку виписали до її прийомного сина, щоб вона пожила у нього кілька днів, поки пройде шок від того, що сталося падіння.
Через тиждень соціальні служби отримали відношення від лікаря загальної практики з проханням про приміщенні в спеціальний будинок постійного проживання його пацієнтки, яка, мабуть, не могла повернутися додому. Родичі явно відмовлялися від подальшого догляду за нею, і криза неминуче наближався.
Черговий менеджер з надання допомоги на наступний день відвідав її, щоб оцінити ситуацію, що склалася. Під час бесіди пані А. висловила повну готовність до співпраці і запевнила менеджера, що цілком здатна справлятися зі своїми справами будинку. Хоча зламана рука і доставляла їй незручність, вона могла б організувати отримання додаткової допомоги і не хоче подальшого сприяння. Протягом бесіди пасинок похитував головою, виражаючи явну незгоду з точкою зору пацієнтки на події, що відбуваються. У міру продовження бесіди ставало ясним, що пані А. абсолютно нереалістично оцінює свою здатність піклуватися про себе саму. Так, вона не могла без сторонньої допомоги піднятися з крісла, а також піднятися по сходах, щоб дійти до єдиного в будинку туалету. Протягом минулого тижня відзначалося кілька випадків нетримання сечі, оскільки пані А. явно не могла звернутися за допомогою, поки родичі здійснювали покупки. При більш детальному расспросе стало ясно, що у пані А. істотно порушена короткочасна пам`ять і що вона дезорієнтована в місці і в часі. Справляючи враження дуже впевненого в своїх силах людини, вона в той же час конфабуліровала, коли її детально розпитували про ситуацію вдома. Варіант тимчасового приміщення в спеціальний будинок постійного проживання був нею категорично відкинутий.
Під час окремої розмови з прийомним сином він підтвердив, що він і його дружина не могли і не хотіли давати притулок пані А. більш ніж на кілька днів. Обидва вони були зайняті на роботі протягом усього дня і вже повністю витратили відпустки. Стало ясно, що їхні стосунки з пані А. завжди були напруженими, і догляд за нею здійснювався ними більше з почуття обов`язку, ніж зважаючи на стурбованість її благополуччям. Прийомний син повідомив, що пані А. багато спала вдень і часто прокидалася вночі, ймовірно, не віддаючи собі звіту, котра година. Після обговорення ситуації по телефону з лікарем загальної практики та іншими членами сім`ї менеджер з надання допомоги підготував пані А. до повернення додому з чотирма відвідинами її протягом дня співробітниками служби по догляду на дому та одним контрольним відвідуванням вночі мобільною бригадою допомоги. На адресу багатопрофільної бригади, що спеціалізується на наданні допомоги людям похилого психічно хворим клієнтам, був висланий запит на проведення повної оцінки її стану, оскільки передбачалося, що ситуація може змінитися на гірше в самий найближчий час.
Обговорення
Справжній приклад показує те, як відносно невелика інвалідизація (перелом зап`ястя) може виявити цілий ряд інших проблем, які раніше були завуальовані певним стилем життя клієнта. Менеджер з надання допомоги припустив, що прогресуюче погіршення психічного стану пані А. маскувався тим, що її приватна прислуга брала на себе більшу частину відповідальності за вирішення повсякденних проблем. «Найбезпечнішим» вибором для клієнта було б її тимчасове переселення в будинок постійного проживання з поверненням потім додому, коли зап`ясті заживе. Однак з огляду на різку відмову пані А. розглянути такий вихід із ситуації, найкраще, що можна було запропонувати в цій ситуації, це надати їй додаткову підтримку будинку. Для родичів було обов`язковим брати участь в ухваленні цього рішення і заздалегідь отримати роз`яснення про можливий ризик. Хоча пані А. недостатньо критично оцінювала ситуацію, щоб прийняти інформоване рішення з приводу свого майбутнього, не було визнано за доцільне використовувати силу на підставі Закону про психічне здоров`я і змусити її залишити свій будинок вже на цій стадії. Ризик падіння відносно невеликий, поки пані А. прикута до крісла, проте він збільшиться, якщо вона згодом зможе вставати з крісла без сторонньої допомоги.
Даний випадок потребують частих повторних оглядів багатопрофільної бригадою, щоб забезпечити регулярний контроль можливого ризику. При організації денного догляду менеджеру з надання допомоги необхідно налагоджувати зв`язки з місцевим будинком постійного проживання або будинком сестринського догляду, щоб почати підготовку можливого приміщення туди пацієнтки. Це зменшить для пані А. пов`язаний з переїздом стрес, якщо ситуація вдома різко погіршиться, що в майбутньому представляється досить імовірним.
спостереження 2
Г-н Б., вдівець 88 років, який жив на самоті в маленькому селі після смерті дружини приблизно
- років назад. Син і дочка відвідували його щомісяця, однак пан Б. був відносно незалежний і не потребував будь-якої допомоги з дому або в особистому догляді. Близько року тому його поведінка почало змінюватися, і родичі відзначили, що він став вкрай забудькуватий. У будинку почав накопичуватися сміття, пан Б. перестав виходити з дому. У двох випадках сусіди звернули увагу на сильний запах газу і виявили у вітальні відкриту, але не запалену газову горілку. Г-н Б. викурював за день приблизно 10 сигарет, і на меблях були сліди недавніх спалахів від сигарет, залишені на тканини. Його дочка звернулася в соціальну службу за радою після того, як була викликана пожежна команда для гасіння невеликого загоряння в кухні від залишеної на плиті сковорідки, вогонь від якої перекинувся на рушники. Дочка неодноразово знаходила батька змерзлим, оскільки він не включав ніякого опалення під час сильних зимових холодів.
Після детальної оцінки менеджер з надання допомоги рекомендував ряд заходів, щоб зменшити ймовірність виникнення пожежі та забезпечити адекватне опалення. Вони включали установку електричних нічних акумуляторних обігрівачів з потайними вимикачами, заміну газової плити електричної, а також заміну газового пальника каміна сучасним її варіантом з автоматичним запалюванням. Було також запропоновано замінити крісло пана Б. новим, заповненим вогнестійким набивки. Потім ще треба було кілька тижнів терплячих переговорів з клієнтом, щоб він погодився на ці зміни, бо не вважав їх необхідними.
Обговорення
Зрозуміло, небезпека пожежі викликає найсерйознішу стурбованість при прогресуючому погіршенні пам`яті. Вимоги родичів і представників громадськості, щоб лікарі загальної практики та соціальні працівники «щось зробили», часто вельми наполегливі, але немає формальних юридичних можливостей змінити домашнє обладнання без згоди домовласника. Подібні випадки часто розбираються на конференціях багатопрофільних бригад, щоб захистити цивільні права індивідуума і до деякої міри розділити ризик між професіоналами та залученими в ситуацію родичами. Якщо деменція пацієнта вкрай важка, буває доцільним не брати до уваги його заперечення при проведенні заходів безпеки. Такі рішення треба неодмінно офіційно зафіксувати в письмовому вигляді, особливо коли клієнт залишений в ситуації високого ризику. Якщо зниження ступеня ризику до прийнятного рівня неможливо (наприклад, де в результаті куріння повторно виникають дрібні загоряння), єдиним варіантом буває недобровольное переміщення пацієнта в більш безпечні умови, наприклад в будинок сестринського догляду. Такий порядок дій робиться тільки після тривалих обговорень, так як викликані цим рішенням стрес і зниження якості життя можуть мати серйозні і навіть фатальні наслідки для індивідуума. Сильним виправданням переселення пацієнта є захист оточуючих, якщо він живе в багатоквартирному будинку і високий ризик пожежі або вибуху газу в результаті його поведінки.
спостереження 3
Пані С. жила разом з чоловіком в муніципальній квартирі. Обом було за 80, і вони були одружені 54 роки. Пані С. страждала судинної деменцією і отримувала постійну допомогу психіатричної медсестри за місцем проживання. Адекватність лікування переглядалася щомісяця в ході її відвідувань консультантом- геронтопсіхіатріі з багатопрофільної бригади.
Направлення до фахівців соціальної служби було складено після того, як пані С. стала більш збудженої і почала відмовлятися від допомоги свого чоловіка. Вона словесно ображала його і пробувала вдарити, коли він намагався перешкодити їй йти з дому пізно ввечері. Було кілька випадків, коли вона, повертаючись додому з магазинів, втрачала орієнтування і її доводилося доставляти додому поліцейським. Г-н С. все більше виснажуються через напругу при догляді за дружиною, проте він вважав своїм обов`язком утримувати дружину вдома скільки можна. Кілька членів сім`ї, які жили неподалік, були збентежені, зайшовши в гості, через вороже ставлення пані С. до відвідувачів.
Менеджер з надання допомоги витратив кілька годин на розпитування подружжя як разом, так і окремо. Домовилися, що працівник по догляду спочатку буде заходити три рази в тиждень, щоб дізнатися пана і пані С. ближче і допомагати в роботі з особистого догляду. Коли встановилося довіру, відвідування почастішали, щоб пан С. міг виходити з дому і відвідувати дочку. Пізніше був організований денний догляд в розташованому неподалік спеціальному будинку постійного проживання, при цьому працівник по догляду супроводжував пані С., щоб зменшити стресовий вплив ситуації. На дві ночі в тиждень до неї приходила доглядальниця, щоб дати пану С. необхідний відпочинок. Цією комбінації обслуговування на дому та денного догляду виявилося досить, щоб дозволити пану С. продовжувати піклуватися про свою дружину наступні 18 місяців. Потім психічний стан пані С. швидко погіршився, і її помістили в спеціальне відділення будинку постійного проживання. Психіатрична медсестра комунальної служби і геронтопсіхіатріі продовжували надавати їй підтримку і там. Г-н С. щодня відвідував дружину аж до її смерті дев`ять місяців по тому.
Обговорення
Родичі іноді відчувають сильне почуття провини, коли доглядають за людиною, якого вони багато років знали і любили. Страх перед стаціонарною допомогою (яка до сих пір в деяких районах вважається чимось на зразок «виправного табору») залишається ще дуже сильним, і поєднання цих двох чинників може вести до тривалого неприйняття підтримки від передбачених законом агентств. Планування допомоги відповідно до конкретних обставин - головна умова успіху будь-яких видів пропонованого обслуговування. У деяких людей надзвичайно результативним денний догляд, який, якщо необхідно, можна забезпечити 5 або навіть 7 днів на тиждень. Для інших більш прийнятна полегшує підтримка на дому. До мистецтва менеджера відноситься надання наявних видів обслуговування в потрібний час і в потрібній кількості, щоб клієнти і ті, хто здійснює за ними догляд, могли б вибрати те, чого вони потребують, виходячи з набутого досвіду у виборі з наявного в розпорядженні. При важкої деменції зазвичай рекомендується налагодити зв`язки з будинками постійного проживання або сестринського догляду, так як в перспективі, найімовірніше, клієнт потребуватиме в тій чи іншій формі стаціонарної допомоги. Хоча чоловік або інша людина, яка веде догляд, можуть бути непохитні у своєму бажанні продовжувати доглядати за клієнтом будинку, завжди існує ймовірність їх раптової інвалідизації або навіть смерті. Подібні випадки нерідкі, оскільки соматичне здоров`я пацієнтів з деменцією часто буває краще, ніж у тих, хто за ними доглядає. Якщо вже встановлені зв`язку з будинком постійного проживання або сестринського догляду, то всім зацікавленим особам набагато легше переселити туди пацієнта, якщо це необхідно.
Якщо людина, що здійснює догляд, живе з психічно хворим, може виникнути прямий конфлікт між їхніми інтересами, і в такій ситуації до обом сторонам слід ставитися як до повноправних клієнтам. Тоді можна організувати для них роздільні оцінки ситуації, що проводяться, якщо це необхідно, різними менеджера-
ми з надання допомоги. Хоча психічно ослаблений партнер може відмовлятися від надходження до установи по догляду, необов`язково змушувати його дружина продовжувати забезпечувати постійний догляд. Йому слід надати можливість задовольняти свої розумні потреби заради власного здоров`я і благополуччя, навіть якщо це порушить порядок догляду за його партнером. Менеджерам з надання допомоги іноді доводиться захищати інтереси особи, яка здійснює догляд, від сильного і безперервного тиску з боку інших членів сім`ї, які можуть вдатися до морального шантажу, щоб не допустити приміщення пацієнта в будинок сестринського догляду, яке в їхніх очах є стигматизує. Хоча конференції по розбору випадків з практики не обов`язково служать найкращим способом визначення точок зору всіх зацікавлених осіб, вони можуть бути дуже корисні як спосіб з`ясування різних поглядів, а також переконання родичів в тому, що їх думки беруться до уваги. Якщо немає формального докази психічного розладу, то у служб соціальної допомоги немає ніякої законної влади для втілення в життя прийнятих рішень, однак істотний вплив можна надати у випадках, здавалося б, безвихідних ситуацій, особливо якщо лікар загальної практики готовий підтримати і схвалити запропонований план дій.
Важко переоцінити всю важливість мультидисциплінарної форми роботи. Незважаючи на те, що в деталях оперативні плани надання допомоги значно розрізняються в різних частинах країни, штат професіоналів повинен координувати свої дії в тих чи інших складних ситуаціях. Зокрема, менеджерам з надання допомоги потрібно намагатися організувати повну психіатричну оцінку, що забезпечує все можливе для розпізнавання і лікування психічних розладів у їх клієнтів пізнього віку.
