Питання вимірювань в геріатричної оцінці - психіатрія пізнього віку

При розробці тестів для популяцій людей пізнього віку виникає кілька специфічних проблем. Можливо, найбільш складною і тим не менш найчастіше нехтують з них є гетерогенність в межах вікових груп. Рівень діяльності дітей різного віку настільки високопредсказуем, що виявилося можливим створити нормативні шкали розвитку, за якими швидко виявляють соціальні та когнітивні затримки і відхилення. Проте з віком стандартні помилки майже всіх поведінкових показників зростають до такої міри, що «нормальні» показники в групах людей пізнього віку вже дуже важко охарактеризувати. Це є частково результатом межиндивидуальних відмінностей у здібностях, а частково - результатом взаємодії із зовнішніми факторами, зокрема такими, як варіюють профілі стану загального здоров`я. Тому з віком нормальні рівні функціонування повинні визначатися на підставі результатів обстеження все більш значних за обсягом вибірок людей. У більшості випадків буває інакше, тому нормативні дані старших вікових груп сумно відомі своєю ненадійністю.
Другий зачіпає викладене вище проблемою є висока поширеність сенсорних порушень і множинних проявів іншої патології в популяції людей пізнього віку і неминучі труднощі в розробці способів вимірювання, що не залежать від цих чинників. Наприклад, відомо, що хвороби органів дихання, які з віком частішають, можуть значно впливати на виконання тестів (Grant et al., 1982), точно так же, як і ліки, наприклад препарати наперстянки, які часто приймають літні. У літніх людей нерідко відзначаються поразки сенсорної сфери. Лише дуже небагато тести розроблені спеціально для людей пізнього віку з порушеннями в зорової та слухової сферах. Винахідливий клініцист проте може використовувати тактильні тести з батарей тестів для дітей. На жаль, багато психометричні тести, придатні для літніх, були валидизировать на «відібраних» популяціях людей, вільних від будь-яких порушень і хвороб. У зв`язку з цим їх валідність для більшості людей похилого віку, які не потрапляють в дану категорію, залишається невідомою.
Наступна проблема - це неграмотність і низька освіта, часті в популяції літніх людей. Відмінності в освіті піднімають дві великі проблеми. По-перше, важко розробити тести, які були б «неупереджені» до рівня освіти і не давали, наприклад, хибнопозитивних результатів при оцінці когнітивної недостатності у малоосвічених і ложнонегатівних результатів у високоосвічених людей. Розроблено кілька статистичних методик, які можуть допомогти в оцінці цієї систематичної помилки, таких як статистичне зважування методами або непараметричної або, стратифікованою регресії (Kittner et al, 1986) або теорія відповіді на окремі пункти, розроблена на основі латентного структурного аналізу (Teresi & Golden, 1994). По-друге, невідомо, чи можна в процесі адаптації психометричних тестів для усунення ефектів рівня освіти уникнути небезпеки усунення ефектів дійсного фактора ризику. Це питання з усіма подробицями обговорював щодо тестування когнітивних функцій у літніх.
Через часті випадки стаціонірованія людей пізнього віку, особливо найстаріших і соціально ізольованих, виникають додаткові труднощі психометрической оцінки. Наприклад, в результаті нашарування режимів перебування в стаціонарі буває важко диференціювати здатність (тобто те, що літня людина здатний зробити) від реального функціонування (тобто того, що він дійсно робить в повсякденному житті). Цей фактор, цілком ймовірно, впливає, зокрема, на вимірювання наслідків психічної хвороби, таких як оцінка за шкалами повсякденних видів діяльності і оцінка информантом продуктивності обстежуваного. Стрес внаслідок переїзду в установу для тривалого догляду, а також ізольоване життя в стаціонарі можуть істотно вплинути на результати вимірювань як емоційної, так і когнітивної діяльності. Було показано, що виконання пацієнтом когнітивних тестів істотно знижується відразу ж після його приміщення в стаціонар (Wells & Jorm, 1987 Ward et al, 1990 Ritchie & Fuhrer, 1992) і частково відновлюється через 2 місяці (Wells & Jorm, 1987). Повідомлялося (Ward et al, 1990) про зниження психічних функцій в середньому на 4 пункти, визначених за Міні-схемою обстеження психічного статусу (Folstein et al, 1975) - a Ritchie & Fuhrer (1992) відзначили, що літні люди з легкої сенильной деменцією, які живуть в суспільстві, справлялися з цим тестом краще, ніж психічно здорові люди похилого віку, які перебували в стаціонарі. В основному важко диференціювати минущі адаптаційні ефекти від дійсних змін в психічному статусі, які можуть виникнути після госпіталізації (або бути причиною госпіталізації).
Загальна проблема полягає в тому, що тести, які використовуються у літніх, часто призначені молодшим дорослим. Проблема не тільки в змісті (адаптації тестового матеріалу для людей пізнього віку), але і в більш фундаментальної природі: мало уваги зверталося на те, як може видозмінюватися переробка інформації в пізньому віці. Теорії розвитку когнітивних функцій передусім присвячені їх особливостям в дитячому віці. При цьому передбачається, що когнітивні процеси дозрівають до раннього підліткового віку і потім НЕ еволюціонують. Дослідження в цій області явно необхідні, щоб визначити, чи є відмінності між молодшими і більш старими дорослими людьми наслідком вікового погіршення або адаптивної еволюції пізнавальних процесів. Наприклад, маленькі діти в значній мірі покладаються на механічну пам`ять, яка не вимагає аналізу змісту інформації. З віком підвищується здатність навчатися шляхом асоціацій і роздумів: нова інформація пов`язується з уже наявною і утримується в пам`яті в інтегрованій формі. Це дозволяє зберігати в пам`яті все більшу сумарну кількість інформації. Цікаво, що поширена думка про те, що у літніх людей пам`ять гірше, ніж у більш молодих, часто ґрунтується на результатах виконання тестів по механічному відтворення (наприклад, завчено), ніж по змістовному відтворення (що вимагає від суб`єкта утримати в пам`яті короткий зміст тексту) , які літні люди виконують краще.

Психометричні вимірювання когнітивних функцій у людей пізнього віку

Інтерес до оцінки когнітивних функцій у людей пізнього віку, без сумніву, підігрівається деякими клініцистами і тими, хто займається плануванням в охороні здоров`я, які стверджують, що старіння популяції може сприяти явищу, яке Kramer (1980) позначив як «наростаюча пандемія психічних розладів і пов`язаних з ними хронічних хвороб та інвалідності ». Так, на популяційному рівні було встановлено, що у Великобританії, Франції та Австралії в популяції людей старше 60 років можна очікувати один рік сенільний деменції на душу населення (Ritchie et al, 19936, 1994а). Для служб охорони психічного здоров`я когнітивні розлади обходяться дуже дорого. І не тільки тому, що літній людині з когнітивними порушеннями необхідна допомога в повсякденному житті, але і тому, що також порушена його здатність до суджень. Тому йому може знадобитися допомога і під час прийняття рішень. На додаток до цього було показано, що у людей, які здійснюють догляд за людьми похилого віку з когнітивними порушеннями, істотно підвищений ризик розвитку як соматичних, так і психічних хвороб (Gilleard et al, 1984- Poulshok & Deimling, 1984- Kiecolt-Glaser et al, 1987).
У літературі було опубліковано багато тестів, які призначені не тільки для виявлення когнітивної дисфункції, а й для оцінки її функціональних наслідків з метою планування догляду за пацієнтом і визначення ефективності лікування. Ці методи переважно полягають у прямому дослідженні літньої людини за допомогою питань для оцінки його пам`яті, орієнтування, мови і зорово-просторових функцій. Через труднощі, що неминуче виникають, коли потрібна самооцінка людей з когнітивними порушеннями, в останні роки зростає інтерес до відомостей, наданих іншими людьми, про преморбідні здібностях пацієнта, ступеня їх змін з плином часу, а також про здатність пацієнта справлятися з повсякденними проблемами.
В рамках психіатрії пізнього віку психометрической оцінкою когнітивних функцій переслідуються три головні цілі: скринінг когнітивних нарушеній- диференційний діагноз розладів, що впливають на інтелект пацієнта- оцінка наслідків когнітивних порушень. Кожна з цих завдань повинна розглядатися в наведеній вище послідовності.
У табл. 13.1 дана сумарна інформація про більшість валідованих психометричних інструментів для оцінки когнітивного функціонування, які використовуються при обстеженні літніх людей. У таблиці вказані назва тесту, його найбільш відома абревіатура (скорочення за першими літерами входять в назву слів), країна і мова, на якому тест був розроблений, а також його функція. Три головні цілі кількісної оцінки когнітивного функціонування (скринінг, діагностика та оцінка наслідків) будуть обговорені нижче.