Психіатричне обстеження - психіатрія пізнього віку

Відео: Проблема розуміння психіатричних синдромів

Відео: психушки (попелюшка)

8 Психіатричне обстеження

Вступ

При наданні допомоги людям пізнього віку психіатр, збираючи і інтерпретуючи інформацію, користується багатьма джерелами. Крім самого хворого, психіатрична оцінка включає значно більше: необхідно також вивчити і зрозуміти його фізичний і особистісне оточення. Більш того, оцінка не повинна розглядатися як просто збір інформації: кожне обстеження - теж втручання. Те, як проводиться оцінка і як вона зачіпає людей, причетних до даного випадку, буде підтримувати постійний контроль вплив на подальші події.
У зв`язку з цим в даному розділі спочатку розглядається контекст психіатричного обстеження: причини звернення за допомогою, залучені в нього люди і місце проведення обстеження. Деталі самого обстеження викладені нижче.

Причини звернення і залучені в нього люди

Перед тим як оглядати пацієнта, необхідно чітко встановити, чия зацікавленість спонукала до звернення за допомогою. Лікар загальної практики може дати формальний напрям під тиском родичів. І навпаки, можливо, він сам хоче отримати пораду по відношенню до пацієнта, який раніше відмовлявся від будь-якої допомоги. Важливо знати, що було сказано пацієнту або будь-яким іншим залученим в ситуацію, що склалася людям і чого вони в зв`язку з цим чекають. Буває і так, що їм взагалі нічого не сказали.
Попереднє наведення довідок також допоможе встановити найбільш інформованих про пацієнта людей. Пацієнт, який вперше спрямований до геронтопсіхіатріі, може бути давно відомий місцевим службам соціальної допомоги, отримуючи допомогу на дому від людини, яка знає його краще, ніж хто-небудь інший. Часто найкращим джерелом інформації є людина, яка проживає разом з пацієнтом, але це не завжди так.
Найбільш часті проблеми з людьми, що володіють інформацією про пацієнтів, стосуються їх (1) надійності, (2) суперечливості і (3) недоступність.

надійність

Розпитування людей, здатних надати інформацію про пацієнта, націлений не тільки на збір інформації від них, а й на оцінку їх здатності надавати корисну інформацію. Нерідко у дружини спрямованого на обстеження пацієнта має місце рано почалася деменція або обмежений інтелект протягом усього життя-що надають інформацію люди бувають занадто охоплені тривогою або гнівом, щоб давати точні об`єктивні сведенія- а сусіди не настільки досвідченими, щоб розпізнати ознаки психічного розлади- у родича контакт з пацієнтом може бути не такий тісний, як він хоче представити.

суперечливість

Люди, що надають інформацію про пацієнта, можуть не погоджуватися один з одним. Наприклад, вірна своєму обов`язку дочка і зневірений зять можуть дуже по-різному уявляти проблеми матері і тещі- співробітниця притулку може люто не погоджуватися з районної медичною сестрою щодо одного з його мешканців. У таких ситуаціях необхідно ясно розуміти «прихований план» кожного надає інформацію людини і які інші свої обов`язки він намагається виконати, поряд з відповідальністю по відношенню до пацієнта.

недоступність

Розпитували не слід обескураживающую при відсутності очевидного джерела інформації про пацієнта. Цінну інформацію можуть уявити в магазині на розі вулиці, де проживає пацієнт, молочник, організатор клубу щотижневих обідів, племінниця в Канаді - всі вони можуть знати і про інші джерела інформації.
Докладне обговорення змісту розпитування людей, що надають інформацію про пацієнтів, можна знайти в кінці цього розділу.

Місце проведення обстеження

Якщо є вибір, то багато геронтопсіхіатріі проводять свій первинний огляд літньої людини у нього вдома - в місці, де найбільше інформації про пацієнта. Найменш інформативні умови лікарняної палати, хоча це і спірне. Проте відвідування консультуючим психіатром соматичних лікувальних установ є важливою складовою частиною геронтопсіхіатріі. Ці два місця проведення обстеження будуть розглянуті детально: інші місця проведення первинної бесіди, такі як будинок для людей похилого віку, амбулаторна клініка або денний стаціонар, займають проміжне положення.

Візити на дому

У своєму власному домі пацієнт швидше за все буде відчувати себе впевнено і спокійно, не відриваючись від свого минулого і справжньої ідентичності, контролюючи ситуацію і відвідувача, який прийшов його оглянути. Відвідувач-психіатр, ймовірно, отримає значно більше інформації про нього, ніж де б то не було. Будинок і його обстановка свідчать про історію його жителів і про те, наскільки вони можуть управлятися з життям. (Однак можна зробити і поспішний висновок про те, що у пацієнта відмінні навички повсякденного життя, тоді як в дійсності бездоганний порядок і достаток підтримує візитна його дочка.) У домашній обстановці можна виявити певну проблему: наприклад, перевірити орієнтування в просторі і праксис, для чого можна попросити пацієнта показати лікарю ванну кімнату або надати люб`язність і зварити для нього чашку кави. Ознаки нетримання сечі і зберігання зіпсованих продуктів можуть бути очевіднимі- спеціальної уваги заслуговують порожній холодильник, купи ліків або валяються пивні пляшки. За записами районної медичної сестри, сімейних фотографій або вітальним листівкам можна встановити характер соціальних контактів пацієнта. Під час відвідування бажано поговорити з ким-небудь з родичів-іноді хтось із сусідів може несподівано заглянути або очікувати психіатра, коли той покидає будинок.
Відвідування на дому вимагає ретельної підготовки, про яку вже повідомлялося вище. Навіть при невідкладному відвідуванні краще витратити час на його планування, ніж поспішити до пацієнта додому непідготовленим. Необхідно зробити відповідні приготування, щоб під час відвідування були присутні люди, які бажані в цьому випадку: це може бути родич, здатний заспокоїти пацієнта і надати інформацію лікаря, або лікар загальної практики, районна медсестра, або доглядає за пацієнтом людина, або хтось із перерахованих вище в будь-якому поєднанні. Можливо, хтось повинен відкрити двері психіатра або простежити за тим, щоб пацієнт в призначений час нікуди не пішов, забувши про домовленості. Якщо відвідування на дому передує госпіталізації, то медсестра з відділення лікарні може супроводжувати лікаря, полегшуючи тим самим гострі переживання пацієнта при переміщенні з дому до лікарні. Якщо планується недобровольная госпіталізація відповідно до Закону про психічне здоров`я (Mental Health Act), то краще, якщо відвідування психіатра буде скоординовано з візитом уповноваженого соціального працівника, а службу перевезення можна попередити про те, що може знадобитися її допомогу.
Іноді неясно, чи потребує цей випадок втручання геріатра або психіатра. При вирішенні цього питання лікарі загальної практики дуже різняться за своєю кваліфікацією, а деякі проблеми присутні в прихованому вигляді (див. Також главу 19). Психіатра, якого викликали на будинок до пацієнта, ніколи не слід вважати, що до його приходу були виключені соматичні причини порушень. Наприклад, звернення однієї пацієнтки було пов`язано зі «спутанностью», але коли психіатр оглянув її, він помітив патологічне дихання, запросив із місцевої амбулаторії індикаторні смужки для аналізу сечі, підтвердив свої підозри щодо діабетичної прекоми і організував невідкладну госпіталізацію геріатрами.

Передбачаючи такі проблеми, доцільно підготувати деякі речі, щоб взяти їх з собою при відвідуванні вдома. Ними можуть бути посвідчення (або будь-який інший документ, що підтверджує пацієнту законність відвідування) і основні інструменти для проведення фізикального обстеження (наприклад, стетоскоп, манометр, офтальмоскоп, термометр).
Прийшовши в будинок до пацієнта, психіатр повинен пояснити, хто він такий і чому він тут. Пацієнт може повністю усвідомлювати ситуацію: в такому разі він привітає відвідувача і подбає про те, щоб той відчував себе зручно. Якщо він менше впевнений у собі або знаходиться в стані сплутаності або тривоги, психіатр може попросити його посидіти з ним в кімнаті, де хворому буде комфортно, і постарається зробити все, щоб умови проведення обстеження були найбільш сприятливими.
Кімната повинна бути добре освітлена, відволікаючий шум (особливо працюючого телевізора) потрібно усунути, а якщо під час розпитування присутні інші люди, то їм потрібно дати чітко зрозуміти, коли вони можуть надавати корисну інформацію, а коли мовчати. Іноді пацієнт буває незадоволений, якщо родич залишає кімнату, але через деякий час він може настільки заспокоїтися, що погодиться залишитися в кімнаті наодинці з психіатром.
З великою увагою і повагою слід ставитися до самосвідомості пацієнта і його гордості за власну ідентичність. З пацієнтом треба спілкуватися ввічливо і дружньо, але не поблажливо формально. До пацієнта завжди слід звертатися правильно, називаючи звання і прізвище. Звернення на ім`я до більш старшому необгрунтовано увазі близькість, а також висловлює і заохочує лікаря до заступницький відношенню (до пацієнта). Звернення на ім`я при спілкуванні пацієнтів і медсестер в лікарняному відділенні продиктовано різними міркуваннями.
Навіть найбільш відданий людям похилого віку людина, розмовляючи з ними, час від часу мимоволі переходить на більш гучну і повільну мова, хоча при цьому вони насправді не є глухими і не перебувають в стані сплутаності: замість цього пацієнта слід прямо питати, чи добре він чує. Відносно пацієнтів з порушеннями слуху необхідні особливі заходи (вони обговорюються на с. 168 поряд з іншими проблемами пацієнтів, яких важко розпитувати).
При відвідуванні вдома іноді представляє певну складність проведення бесіди з родичем віч-на-віч - пацієнтові можуть здатися підозрілими мотиви розпитувати, чи у нього виникне занепокоєння, коли він залишиться в кімнаті один, тому він може почати шукати суспільства. При спільному відвіданні (разом з лікарем загальної практики, студентом-медиком або соціальним працівником) розпитувати родича і пацієнта можна окремо. В іншому випадку можна сказати пацієнтові: «Ви вже розповіли мені про свою проблему, а тепер я хотів би, щоб Ваша дружина розповіла мені про свою», або попросити родича показати лікарю прилеглу до будинку територію і використовувати цей час для бесіди, або домовитися з родичем про зустріч або телефонну розмову вдень-двома пізніше. Іноді стреси через сімейної ситуації найкраще виявляти, деякий час розмовляючи з пацієнтом спільно з його родичами або людьми, доглядають за ним.
Найкращий час і місце для фізикального обстеження пацієнта залежать від різних обставин. В описаному вище випадку фізичне обстеження явно було самої невідкладної мірою. В інших випадках доцільно організувати пацієнту прийом у лікаря загальної практики або відвідування денного центру з повторною бесідою, що включає соматический огляд. Відсилаємо також читача до опису прекрасно узагальненого досвіду у Wright (1977).
Необхідно згадати про двох психіатричних аспектах соматичного обстеження. По-перше, якщо виникають сумніви в здатності пацієнта піклуватися про себе, то переконатися в цьому краще під час відвідування на дому, а не після того, як він надійде в лікарню і медсестри будуть змушені приводити його в порядок. По-друге, не слід недооцінювати комунікативну роль соматичного обстеження. Увага і доброта при огляді пацієнта психіатром служать підкріпленням будь-яких вербальних спроб заспокоїти пацієнта і сприяють встановленню довіри між ними У той же час по можливості пацієнта сприяти огляду отримують цінну інформацію про його когнітивному стані і почуттях. Однаково інформативними бувають відмова пацієнта від контакту або страх бути роздягненим.
І нарешті, під час відвідування на дому психіатр повинен оцінити обстановку, що оточує пацієнта: безпека, теплоту і загальні умови в будинку або квартирі, свідоцтва нездатності пацієнта до самостійного існування, ознаки етіологічних факторів (наприклад, алкоголь або прийом медикаментів), що обумовлюють його захворювання. До оточенню відносяться і люди, які спілкуються з пацієнтом: психіатра потрібна не тільки та інформація, яку вони можуть надати, але і судження про їх толерантності до пацієнта - їх готовності надавати допомогу в майбутньому або ймовірності відкидання пацієнта. Це одна з областей, в якій частково збігаються психіатрична оцінка і власне терапевтичне втручання. Тут можна закласти фундамент для майбутньої роботи.

Консультації в інших лікувальних установах

Психіатричні консультації у відділенні звичайної лікарні важкі в основному тому, що персонал не розуміє, наскільки вимоги психіатрів відрізняються від вимог, що пред`являються іншими фахівцями. Найчастіше консультанта ввічливо вітає медсестра і відразу ж проводить його до ліжка пацієнта. Для психіатра погодитися на це все одно, що ще до початку консультації виявитися зі зв`язаними за спиною руками. (Деякі вважають за краще спочатку побачити пацієнта, щоб отримати про нього неупереджене уявлення, поки що-небудь не дізналися про нього. У цьому є деякі переваги, але разом з тим це означає, що при обмеженому часі важче зосередитися на специфічних аспектах проблеми пацієнта. У будь-якому випадку, люди, що користуються цим методом, знають, що сам по собі розмова з пацієнтом недостатній, і збирають іншу інформацію, зазначену нижче).
Перша вимога: уважно читати медичну документацію і розмовляти з медсестрами, доглядають за пацієнтом. Про це необхідно попросити старшу медсестру, якщо відділення організовано відповідним чином. Разом з тим потрібно спробувати провести розпитування пацієнта наодинці. Якщо усамітнення при бесіді пріоритетно і персонал відділення розуміє це, то навіть прикутого до ліжка пацієнта можна вивезти в іншу кімнату на каталці.
До важливої інформації, яку можна знайти в медичних записах, відносяться відбувалися недавно події, причина госпіталізації, яка призначається і призначає в минулому лікування, імена та адреси родичів і різних фахівців, які займалися пацієнтом, коли він перебував поза лікарнею. Зазвичай саме в записах медсестер містяться найцінніші подробиці про загальний стан, сні, контролюванні функцій тазових органів, апетиті і масі тіла пацієнта. На жаль, ні медсестри, ні персонал притулків зазвичай не мають навичок реєстрації психіатричних симптомів. Словом «сплутаність» в загальному відділенні з однаковою ймовірністю може називатися і параноидное або маніакальний стан, і делірій- «депресивним» може називатися як явно плаксивий і засмучений, так і апатичний, нетовариський пацієнт. Разом з тим при уважному расспросе можна виявити ознаки, значимість яких не була оцінена. Наприклад, мовчазна пацієнтка сказала єдину фразу сестрі, яка її мила: «Я хотіла б, щоб ви мене втопили». Або: медсестра бачила, як пацієнт відповідав на слухові галюцинації, що звучали зі стелі, але не могла дати правильну оцінку спостережуваного поведінки.
Люди з домашнього оточення пацієнта, які про нього можуть надати інформацію, нітрохи не менш важливі, ніж знають хворого співробітники лікувального закладу. Найчастіше основним заняттям психіатра є сидіти в ординаторській і дзвонити родичам і людям, організуючим допомогу на дому.
І нарешті, перш ніж сказати хоч одне слово пацієнтові, який консультує психіатр повинен спокійно сісти і трохи поспостерігати за ним. У психіатрії, найбільш розмовної з медичних дисциплін, цінність простого огляду в значній мірі недооцінювалася. Шляхом простого спостереження можна багато чого довідатися. Наприклад, про повторюваних рухах при делірії або пізньої дискінезії або ж про прояви соціальної взаємодії «блукаючого бешкетники». Час будь-якого стажера (або спеціаліста) в геронтопсіхіатріі не буде витрачено даремно, якщо він скромно посидить в кімнаті денного перебування хворих, вдаючи, що дивиться телевізор, а насправді він спостерігає за пацієнтами. Лише тоді він почне трохи розуміти мистецтво медсестер і труднощі «неформальних» помічників, які доглядають за людьми похилого віку. (Було б навіть краще, щоб кожен геронтопсіхіатріі попрацював в якості медсестри в власному відділенні хоча б протягом дня.)