Сімейна оцінка - психіатрія пізнього віку

Відео: Відеозвернення О.Ю. Голодець

Сімейна оцінка - процес комплексний. Вона розглядає літніх людей у взаєминах з розширеною сім`єю і в соціальному контексті. Вона ставить собі за мету встановити, як сім`я і допомагають людині похилого віку особи впливають на нього, на його захворювання або проблеми. Вона також є основою визначення, чи може і в якій мірі сім`я бути джерелом збереження або зміни пропонованих проблем.
Порядок процесу сімейної оцінки може відрізнятися, але головні складові залишаються тими ж: проблема виявлення, оцінка сімейних взаємин і типів спілкування, оцінка мережі професійних служб і агентств і оцінка більш широкої соціальної та культуральної обстановки.
Оцінка сімейних механізмів подолання проблем в системі PRACTICE
Абревіатура PRACTICE (Christie-Seely, 1984) означає інструмент оцінки сім`ї, допомагає клініцистам розглянути проблему в її сукупності.
пред`являється проблема
(Presenting problem) Р
Ролі і правила (Roles and Rules) R
Емоції (Affect) A
Спілкування (Communication) З Час в життєвому циклі сім`ї
(Time in family life cycle) T
Захворювання (Illness) I
Суспільство (Community) З
Оточення (Environmental) E
P - Оцінка пропонованої проблеми
Це може бути саме захворювання, його наслідки (наприклад, необхідність госпіталізації) або його вплив на інших членів сім`ї (наприклад, депресія чоловіка або проблеми з поведінкою у внука).
Оцінка сім`ї починається на практиці з опису проблеми всіма членами сім`ї, кожного з яких можна по черзі попросити висловити свою думку. Для збору, що стосується справи клініцист розпитує кожного члена сім`ї про існуючу проблему і її вплив на кожного:

1. Як кожен член сім`ї уявляє собі проблему?
2. Чи є згода або незгода з приводу того, що становить проблему? Коли і ким вона вперше була відзначена?
3. Як впливає захворювання на кожного члена сім`ї?
4. На кого воно впливає більше / менше?
5. Яке бачення і пояснення проблеми кожним членом сім`ї?

Вислухавши звіт кожного члена сім`ї, клініцист може уявити собі в цілому картину впливу проблеми на всіх членів сім`ї і дати можливість їм безпосередньо обговорити її один з одним. Також можна заохотити їх використовувати власний досвід вирішення проблем.
R - Оцінка сімейних ролей і правил
Гострі або хронічні захворювання одного з членів сім`ї можуть змінювати сімейні ролі або навіть звертати їх в протилежні. У разі важкого гострого захворювання система медичної допомоги може взяти на себе провідні сімейні ролі, часто вступаючи в конфлікт з роллю батьків. Для госпіталізованого літньої людини може стати надзвичайно важкою необхідність справлятися з новою системою правил, що відрізняється від тієї, до якої він звик вдома. Багатьом сім`ям складно конкурувати з цілодобовою сестринської допомогою, забезпечується в лікарнях, в результаті сім`я відчуває спокуса залишити літньої людини в лікарні або будинку сестринського догляду на набагато довший термін, ніж це необхідно. Наступні питання допомагають прояснити сформовані раніше і нові ролі і правила в сім`ї:

1. Як сім`я (пере) розподілила ролі і функції?
2. Хто відчуває напругу від своєї ролі або передбачає його?
3. Яка структура влади в сім`ї?
4. Як досягається згода членів сім`ї, якщо вони хочуть виконати що-небудь по-різному?
5. Пацієнт заперечує роль хворого або зловживає нею?
6. Яка роль системи медичної допомоги? Як вона допомагає і / або блокує сім`ю?

Завдання клініциста - змусити членів сім`ї говорити відкрито про зміну ролі хворого члена сім`ї і допомогти їм, якщо це необхідно, виробити нові короткострокові і довгострокові правила на період, який належить пережити. Іноді виникає необхідність провести зустріч професіоналів та членів сім`ї і розподілити ролі різних помічників.
А - Оцінка емоційного стану

Прояв емоцій людьми в значній мірі залежить від їх особистісних і культуральних особливостей. У багатьох сім`ях гостре або хронічне захворювання літнього члена сім`ї супроводжується початковою фазою приголомшеного заперечення, що супроводжується тривогою, надією і страхом і нерідко значним обуренням по відношенню до хворого. При оцінці емоційного статусу членів сім`ї можна звернутися до декількох аспектах:

1. Який провідний емоційний тон в родині?
2. Хто-небудь контролює настрій сім`ї?
3. Хто найбільше / найменше здатний говорити про почуття?
4. Чи всі члени сім`ї здатні висловлювати позитивні і негативні емоції? Наскільки це адекватно?
5. Який невербальний і паравербального мову сім`ї?
6. Як в минулому сім`я належала до хвороби?

Завдання клініциста полягає в тому, щоб оцінити і полегшити відкрите вираження горя і сприяти тому, щоб поділилися іншими почуттями.
С - оцінка спілкування
Ясність спілкування - важливий аспект не тільки для родини, але й для бригади медичної допомоги. Клініцист може ставити перед собою завдання допомогти своїм колегам передати зрозумілу інформацію сім`ї і допомогти родині задати важливі питання і отримати на них відповіді:

1. Хто з ким розмовляє? Хто для кого говорить?
2. Хто, якщо такий є, «сімейний диспетчер»?
3. Наскільки прямим є спілкування між членами сім`ї?
4. Хто кого блокує і в чому?
5. Які завуальовані повідомлення (паравербального і невербальні)?
6. Наскільки спілкування носить критикує / підтримуючий характер?
7. Коли спілкування стає плутаним або плутають?

Клініцист може захотіти оскаржити правомірність «змови мовчання» щодо поставленого діагнозу. Беручи до уваги вік пацієнта і тяжкість його хвороби, йому може знадобитися допомога в «приведення справ у порядок» і в тому, щоб змусити сім`ю вирішити, як краще використати решту часу.
Т - Оцінка періоду в життєвому циклі сім`ї
Життєвий цикл сім`ї забезпечує основу для розуміння скрутного становища літніх членів сім`ї і надає перспективу такого розуміння (Carter & McGoldrick, 1989). З цієї точки зору вихід на пенсію, вдівство, статус бабусі чи дідуся, хвороби і залежність - передбачувані періоди. Коли молода людина покидає будинок, це створює умови для турботи про старших членів родини. Те, як сім`я справляється з перехідними етапами, багато в чому залежить від системи, напрацьовується роками, і від того, як ця система пристосовується до втрат і новим вимогам. Успішне функціонування сім`ї потребує гнучкості структури, ролей та обов`язків при новому положенні (Walsh, 1989). Для оцінки сім`ї потрібно виявити дані про минуле та сьогодення сімейному функціонуванні.

Відео: Пісочна терапія

1. Які значні зміни в родині насуваються або вже трапилися?
2. Який вплив робить захворювання на передбачувані зміни в структурі сім`ї?
3. Як зміниться життя сім`ї, якщо стан хворого поліпшиться / гірше?

I - Оцінка історії хвороби
Погляди сім`ї на хворобу багато в чому розрізняються, відбиваючи соціальні і культурні цінності, які вплинуть на вибір сім`єю способу подолання хвороби. Значення, яке сім`ї надають симптомів хвороби, має досліджуватися клініцистом з урахуванням культурального, освітнього рівня і особистісних особливостей членів сім`ї:

1. Які погляди / страхи сім`ї щодо старіння / хвороби?
2. Хто (якщо такий є) відчуває себе відповідальним за хвороба?
3. Що думають про те, як поширюється хвороба?
4. Як попередні покоління справлялися з пізнім віком і обов`язками по догляду?
5. Яке було здоров`я в попередніх поколіннях і чим хворіли їхні представники?
6. Що є справжнім і минулий досвід взаємин сім`ї з професійними медиками?

Багато в чому системно працює над можна направити на соціальну мережу, в якій знаходяться люди похилого віку: часто навіть однієї бесіди досить для мобілізації або підкріплення існуючої системи підтримки (Pottle, 1984).
С - оцінка суспільних ресурсів
Хворому в літньому віці нерідко потрібно інтенсивний догляд вдома або госпіталізація. Мережа підтримки сім`ї повинна вирішити, наскільки доцільно ведення хворого в його «природному» оточенні. В цьому випадку розширена сім`я (що не проживають з пацієнтом родичі) може відігравати важливу роль, і клініцисту треба оцінити сімейні механізми подолання проблем: родинні зв`язки і підтримка суттєво впливають на здоров`я.

1. Чи хоче сім`я прийняти допомогу з боку або вважає за краще справлятися власними силами?
2. Хто і ким сприймається як потенційний лідер в наданні допомоги?
3. Яку роль можуть зіграти розширена сім`я і друзі хворого?
4. Які інші структури соціальної підтримки є в розпорядженні?
5. У чому сила сім`ї? На які відомі стратегії подолання проблем можна покластися?
6. Які можна знайти альтернативні стратегії подолання проблем?

Тут клініцист може заохотити сім`ю продумати все «за» і «проти» прийняття допомоги від розширеної сім`ї чи з інших джерел.
Е - Оцінка факторів зовнішнього оточення
Зовнішнє оточення, в якому живе сам хворий і його сім`я, - важливий фактор їх здоров`я: наприклад, житлові умови, фінансовий стан і професійна зайнятість, медичні та освітні можливості, релігійні зв`язки з суспільством і останній по порядку, але не останній за значимістю - етнічний фактор. Структура і взаємини в родині в значній мірі залежать від культури і дуже важливі для визначення місця літньої людини. Сюди відносяться різні уявлення про владних відносинах, статевої ролі, відмінності між поколіннями, а також відмінності в значенні лінійних родичів в порівнянні з коллатераль-
ними взаємозалежність ядерних сімей, відвідування та взаємодопомога в родинних стосунках (Markides & Mindel, 1987). Сім`ї багато в чому розрізняються своїм ставленням до зовнішніх, внесемейное системам підтримки і тим, якою мірою вони розраховують на допомогу виключно силами сім`ї (Boyd-Franklin, 1989). Те, що здається розумним в одних культуральних умовах, може бути ознакою невдачі в інших.

Відео: Новини

1. Що культурально прийнятно виходячи з конкретної етнічної приналежності сім`ї?
2. Наскільки сім`я пов`язана з місцевим співтовариством?
3. У чому сильні зв`язки, а в чому сім`я відчуває ізоляцію?
4. Яка ситуація з фінансовим забезпеченням і професійної зайнятістю?
5. Які житлові умови, що за сусіди?
6. Чи відчуває сім`я расистські відносини?
7. Які суспільні ресурси є в розпорядженні (наприклад, групи взаємодопомоги або церковні групи)?

«Бо сховане сім`ї» також означає «думаючі системи», і хороший сімейний лікар побачить вплив на здоров`я сім`ї більш широкого соціального, культурального та політичного контексту. Не приймати це до уваги означає підтвердити «патологичность» індивідуума або всієї сім`ї і внаслідок цього заперечувати певні патологічні складові нашого суспільства.
Концептуалізувати системну сімейну оцінку можна як сукупність різних верств, які потрібно все досліджувати по черзі, але необов`язково в якомусь певному порядку. Використання системного сімейного підходу означає розгляд літньої людини в умовах його життя. Це графічно показано на рис. 16.1.
Нерідко клініцист проводить першу зустріч з літньою людиною наодинці. У розділі 8 описані принципи і способи психіатричного обстеження літньої людини. Такі люди часто заявляють, що у них немає сім`ї, або, що сім`я «не має значення». Якщо лікар, не замислюючись, приймає таке пояснення, він може пропустити важливу інформацію і можливість використовувати сім`ю як джерело допомоги.

Мал. 16.1. Умови, в яких знаходиться літня людина
При відсутності (часто тільки тимчасове) сім`ї можна провести сімейну оцінку «за дорученням». Це означає проведення розпитування таким чином, що буде представлена точка зору інших значущих осіб. Систематична робота з індивідуумом включає постановку перед літньою людиною ряду питань, які прицільно фокусуються на його або її взаєминах з іншими членами сім`ї (Jenkins & Asen, 1992). Це створює перше враження, наскільки аспекти сімейних взаємин підтримують поточні проблеми або сприяють їм. Прикладами таких питань можуть бути наступні:

1. Коли Вам дуже погано, хто з членів Вашої родини або друзів може Вам допомогти?
2. Хто, якщо є така людина, на Вашу думку, насправді не турбується про Вас?
3. Як поводиться «X», коли Вам дуже погано?
4. Хто найбільше дратується через Вашу забудькуватості?
5. З усіх людей, які турбуються про Вас, від кого більше / менше всього допомоги?

Такий спосіб розпитування викликає думки, роздуми і постановку питань перед самим собою, що само по собі може мати «терапевтичний» сенс, дозволяючи по-новому поглянути на власне скрутне становище в світі взаємин з оточуючими. Це може відкрити нові канали, особливо якщо цими роздумами поділитися з іншими членами сім`ї.

Від оцінки сім`ї до сімейної психотерапії

Часто досить важко визначити, де закінчується оцінка і починається терапія. При роботі з сім`єю ця розділова лінія часто здається штучної: всі оцінки сім`ї виконують потенційно терапевтичну функцію, а в кожному сеансі терапії є елемент оцінки. Одночасна присутність членів сім`ї перед «нейтральним» клініцистом - саме по собі вже значне втручання. Метод проведення оцінки не тільки ставить перед собою завдання отримати відповіді на питання, але генерує нову інформацію для хворого і членів його сім`ї. Наприклад, вислуховування думок інших членів сім`ї про певні аспекти взаємин з учасником бесіди викликає у нього думки і почуття про те, наприклад, що раніше він «неправильно зрозуміли» або «викрито», що може призвести до активної дискусії та взаємодії. Це саме по собі може надати терапевтичний ефект, оскільки ставить під сумнів укорінені уявлення і полегшує спілкування з питань, про які зазвичай не можна говорити. Хороший клініцист, як правило, визначає, коли сім`я чинить опір обговоренню якихось питань, і вирішує, наскільки доцільно спробувати продовжити дискусію далі або відкласти до наступного сеансу.
Багато сімейні терапевти просять всю сім`ю відвідати перший сеанс терапії, але на практиці мають справу з тим, хто з`явиться. Нерідко буває так, що кількість людей, які прийшли на сеанс, зростає від одного клієнта до шести або десяти, включаючи членів розширеної сім`ї чи осіб, причетних до життя сім`ї. Наприклад, жінка у віці за 80 років цілком може прийти на сеанс з сусідкою, яка більшою мірою бере участь у забезпеченні її благополуччя, ніж члени її сім`ї. Проте можна також з`ясувати і проаналізувати, чому її власні діти не прийшли. Іноді важливо запросити літньої людини і когось із «причетних до його життя осіб» для «подальшому сімейному роботи», а не для «сімейної терапії» - цей термін може додатково мати на увазі осуд. Інших членів сім`ї можна викликати листом або телефонним дзвінком з поясненням, чому може виявитися бажаним їх присутність.
Хоча дуже складно, якщо не сказати неможливо, задовільним чином розробити керівництво по будь-якій формі психотерапії, ми спробуємо коротко висвітлити міняються завдання і процес сімейної терапії з людьми пізнього віку. Перші стадії терапії часто проблемно орієнтовані. Вважається особливо важливим, щоб різні члени сім`ї дійшли згоди щодо того, що відноситься до нагальних проблем, якими слід зайнятися в першу чергу. Це може зайняти деякий час, оскільки нерідко у кожного може бути свій розпорядок завдань. Фактично неможливість досягти згоди цілком може бути самою нагальною проблемою для сім`ї в цілому: один син може хотіти примирення і просто бути впевненим, що майбутній рік пройде, по можливості, без стресів, його сестра може відчувати потребу звести старі рахунки і скористатися можливістю розповісти матері все те, про що вона не могла сказати їй протягом останніх 53 років. Літні батьки можуть вважати, що вся сім`я збирається для упорядкування їх взаємовідносин з онуками і забезпечення їх більш регулярних зустрічей, в той час як у інших членів сім`ї може бути думка, що старіюча пара повинна використовувати сеанс терапії для того, щоб раз і назавжди вирішити свої давні подружні проблеми. Терапевт може відчувати спокуса втрутитися і «врятувати» ситуацію, самостійно поставивши завдання або визначивши напрямок, особливо якщо все звертаються до нього за «порадою». Таку пораду може розсіяти конфлікти на короткий період часу, але навряд чи призведе до побудови сім`єю власної стратегії вирішення проблем.
Як тільки вирішені безпосередньо пред`являються проблеми, сім`я може приступити до розгляду більш довгострокових питань, з якими їй ще належить впоратися. Тому на кількох перших сеансах може домінувати Міланська система кругових питань (Selvini Palazzoli et al., 1980) з додаванням прийомів структуральної (Minuchin, 1974), стратегічної (Herr & Weakland, 1979) і сфокусоване на вирішенні проблем (de Shazer, 1985) терапії. На більш пізніх стадіях терапії контекстуальна (Boszormenyi-Nagy, 1988), що відновлює (Рососк, 1995) або спрямована на запобігання рецидивів (Asen & Tomson 1992) робота може стати більш важливою.