Оцінка соматичного стану - інші захворювання і стану - психіатрія пізнього віку

Різні інші захворювання і стану
Інфекції сечових шляхів
Інфекції сечовивідних шляхів досить часті і нерідко виявляються неспецифічними симптомами, включаючи сплутаність, анорексію і стомлюваність. У літніх людей настільки ж часто зустрічається безсимптомна бактеріурія. Надати допомогу в розпізнаванні діагностично складних розладів при множинної патології (див. Вище) може наявність росту в культурі мікроорганізмів в пробі з середньої порції сечі (СПМ). У той же час часто обгрунтовано ранній початок терапії антибіотиками, коли результати аналізів СПМ і гемокультури ще не отримані, особливо у пацієнтів, де колись були виявлені аномалії сечових шляхів, а також мають постійний або тимчасовий сечовий катетер, при підвищенні температури тіла, лейкоцитоз і позитивному аналізі на С-реактивний білок. Зручно користуватися спеціальними діагностичними смужками, що дозволяють виявити в сечі нітрити і лейкоцити (наприклад, Multistix 8SG- Bayer Diagnostics): якщо ні ті, ні інші при цьому не визначаються і у пацієнта немає симптомів ураження сечових шляхів, то їх інфекція маловероятна- позитивні же результати повинні бути підтверджені аналізом СПМ.
анемія
Часто викликається анемією неспецифічне нездужання може бути вкрай важким і супроводжуватися обездвиженностью, апатією і зневагою пацієнта до догляду за собою. Бувають також падіння і сплутаність. У всіх пацієнтів, які направляються до психіатрів і интернистам, можна вважати виправданими підрахунок клітинних елементів і вивчення мазка крові з подальшими обстеженнями за загальноприйнятою схемою в залежності від отриманих при цьому результатів. Легкий макроцитоз в мазку крові може свідчити про епізоди пияцтва або гіпотиреоїдизмі, важчі його ступеня виявляються при дефіциті фолієвої кислоти або вітаміну В12, які, можливо, беруть участь в розвитку деменції (Lishman, 1987, с. 501-507).
переломи стегна
Часто виникають переломи проксимального відділу стегна. Вони, як це не дивно, нерідко залишаються нерозпізнаними у літніх людей, які здатні ходити протягом декількох днів після перелому, особливо коли когнітивні порушення або ліки маскують біль. Доцільними тут можуть виявитися уважний огляд і рентгенологічні обстеження.
Гигантоклеточний артеріїт
При цьому клінічно цікавому розладі зазвичай виникають головні болі або порушення зору, іноді разом з болями в області плечового і тазового поясу. Іноді пацієнти пред`являють лікаря неспецифічні скарги на нездужання, втрату ваги і підвищення температури тіла, зрідка у них розвиваються інсульти або припадки. Описано при цьому захворюванні різні нейропсихіатричні синдроми, включаючи флюктуирующий делірій з порушенням пам`яті. В результаті терапії кортикостероїдами зазвичай зменшується симптоматика і можна попередити раптову сліпоту. Тому пильний геріатр постійно пам`ятає про можливість гігантоклітинної артеріїту у пацієнтів з самими різними розладами, коли оцінює стан скроневихартерій (по поверхневої еритеми, відсутності пульсації, хворобливості і ущільнення), проводячи аналіз крові для виявлення прискореної ШОЕ і С-реактивного білка, а при необхідності продовжуючи обстеження біопсією скроневої артерії. В очікуванні результатів біопсії може бути показана негайна терапія стероїдними гормонами (Drug and Therapeutic Bulletin, 1993).
Небезпечні для здоров`я домашні чинники
Геронтопсіхіатріі надзвичайно важливо оцінити поведінку пацієнта зі сплутаністю в його домашній обстановці. При цьому особливу увагу заслуговують два розлади, які обумовлені факторами ризику в домашніх умовах: гіпотермія і отруєння чадним газом. У літніх людей загрожує життю гіпотермія може прогресувати поступово, проявляючись лише замедленностью в розумової і рухової сферах за кілька днів до того, як настануть явна сплутаність і сопор, поступово переходить в кому. Це поліетіологічне стан: серед літніх зовні цілком здорових людей часто зустрічаються пов`язані з віком порушення температурної чутливості і терморегуляторних рефлексів (Exton-Smith, 1981) - свій внесок вносять хронічні хвороби, такі як гипотиреоидизм, а гострі захворювання, наприклад респіраторні інфекції або інфаркт міокарда, можуть раптово погіршити терморегуляцію. Часто беруть участь в цьому і психотропні засоби. Так, фенотіазини можуть специфічно впливати на терморегулірующую функцію гіпоталамуса. Доповнюють цю суміш причин соціальні та культурні чинники, оскільки багато людей похилого віку, які живуть в будинках з поганою теплоізоляцією, не хочуть витрачати свої мізерні кошти на опалення (і особливо тому, що вони не відчувають холоду, про що йшлося вище). Крім того, вони переконані, що корисніше для здоров`я спати з відкритим вікном при будь-якій погоді. Діагностичні ознаки гіпотермії включають охолодження центральних ділянок тіла, наприклад пахвових западин і пахових областей, а також симптоми, що імітують гипотиреоидизм, такі як сповільненість рухів, хрипкий голос і набрякле обличчя. Стандартний ртутний термометр зазвичай неточний при вимірюванні температур нижче 36,5 ° С, тому необхідно виміряти внутрішню температуру тіла - ректальну або в барабанної порожнини з використанням приладу, розрахованого на вимір більш низьких температур. Показано негайне направлення пацієнта в стаціонар для лікування шляхом повільного підвищення температури і для запобігання потенційно летальних ускладнень - наприклад, серцевих аритмій.
Отруєння чадним газом може бути результатом порушень систем опалення або вентиляції. У деяких випадках летального результату протягом декількох днів передують сплутаність в ранкові години, сонливість або ажитація, головний біль і нудота, які зменшуються при виході з будинку. Якщо подумати про таку можливість, то можна врятувати життя пацієнта.
висновок
Отже, базисну оцінку соматичного стану у людей пізнього віку з психічними розладами слід починати з докладного збору анамнестичних відомостей від пацієнта, а також інших доступних контакту осіб, при цьому необхідно зібрати і повний лікарський анамнез. Необхідно реєструвати інвалідизацію пацієнта, для чого рекомендується використовувати індекс Barthel з шкали ВПД. Якщо когнітивна функція повноцінно ще не охарактеризована, то слід визначити її яким-небудь коротким тестом. При соматичному огляді особливу увагу необхідно звернути на симптоми серцевої недостатності (особливо частоту скорочень верхівки серця і набряклість в області крижів), серцеві шуми, артеріальний тиск в горизонтальному і вертикальному положенні, стан скроневихартерій патологію грудної та черевної порожнини, включаючи дані обстеження per rectum і ознаки ураження печінки, дані про онкологічну патологію, включаючи ураження лімфатичних вузлів в області шиї, а також захворювання щитовидної залози. Неврологічне обстеження повинно включати пошук симптомів хвороби Паркінсона, а також знаків інсульту, особливо дисфазія, порушень зрітельнопространственного сприйняття і дефектів полів зору. Необхідно також перевірити ходу пацієнта і обстежити очне дно для виявлення набряку зорового нерва. Соматичне обстеження повинно включати вимір ректальної температури або температури в барабанної порожнини.
Обсяг необхідних обстежень дуже різний і залежить від клінічних знахідок, а також від місцевих можливостей і місцезнаходження пацієнта. В ідеальному випадку, навіть якщо пацієнт обстежується на дому, необхідно взяти аналіз крові і послати його для підрахунку лейкоцитарної формули і вивчення мазка крові, визначення гемоглобіну, ШОЕ, С-реактивного білка, цукру крові, креатиніну та сечовини, натрію, калію, показників функції печінки, кальцію і тестів з визначення функції щитовидної залози, які починаються з визначення тиреотропин-стимулюючого гормону. Крім того, у пацієнтів в стані делірію, а також у інших, коли необхідно виключити інфекцію, слід провести рентгенографію органів грудної клітини, взяти для бактеріологічного дослідження середню порцію сечі і кров на гемокультуру (див. Також главу 29, табл. 29.7). Чи будуть проведені інші види дослідження, або пацієнт буде направлений до лікаря-інтерністів, залежить від клінічної картини. Як приклад дивіться описаний вище підхід до обстеження з приводу злоякісних новоутворень.
Основне питання цього розділу: коли у пацієнта слід припускати ту чи іншу соматичну хворобу. Однак частіше буває важче вирішити, в яких випадках таку хворобу можна досить впевнено виключити. Ще раз відзначимо, що точні критерії порушень у різних пацієнтів істотно розрізняються і залежать від причин, що викликали первинне підозра про них. Так, якщо ми шукаємо докази інфекції, і при цьому дані анамнезу, результати кваліфікованого соматичного огляду і вищезгадані тести недостатні для виявлення можливої причини хвороби і не припускають тактики подальшого обстеження, то необхідно на кілька днів встановити ретельне спостереження за хворим. Якщо при цьому симптоми, ознаки, температура тіла, а також проведені повторно лабораторні тести (кількість лейкоцитів і С-реактивний білок) залишаються в межах норми, то наявність гострої інфекції в цілому можна виключити (по крайней мере, до такої міри, що спостереження можна послабити в очікуванні клінічних змін). Пацієнти з психічними порушеннями, у яких відзначаються інші форми соматичної патології, після ретельного соматичного обстеження вимагають більш тривалого періоду спостереження. Після виконання початкового обстеження не дозволило встановити соматичний діагноз, а лікування з приводу психічних розладів все ж розпочато, обережний лікар після відповідного періоду часу повторно оцінює соматичне стан пацієнта.