Оцінка соматичного стану - цереброваскулярні захворювання - психіатрія пізнього віку

Цереброваскулярні хвороби важливі для геронтопсіхіатріі, по-перше, коли мозкові інсульти проходять у прихованій формі, а по-друге, як головна причина деменції. Хоча в значній більшості випадків картина інсультів очевидна, зустрічаються все ж випадки з прихованими їх проявами. У деяких пацієнтів лікарі підозрюють ту чи іншу психічну хворобу до тих пір, поки не виявлять характерні неврологічні ознаки. В результаті змінюється клінічна тактика. Ймовірно, психіатри з більшою, ніж інтерністи, надійністю виявляють елементи дисфазія або візуально-просторові порушення у пацієнта з явно поплутаної промовою і порушеним поведінкою. Раптова поява симптомів змушує з великою ймовірністю підозрювати інсульт. Маючи це на увазі, необхідно вивчити анамнестичні дані, одержувані від членів сім`ї або інших очевидців.
дисфазія
Скороминущу дисфазія часом важко розпізнати. Стан такого пацієнта може нагадувати загальну сплутаність, поки спостерігач не помітить труднощі в пошуку слів і не розпізнає, часто по нерівномірності темпу мови, що він замінює слова. Персевераціі і використання слів-неологізмів іноді слабо виражені. У пацієнта зазвичай є супутні цьому труднощі з розумінням слів (рецептивна дисфазія), і він може не усвідомлювати, що його мова важка для розуміння. Часто грубо порушена здатність називати об`єкти. Це може бути виявлено простим мовним тестом біля ліжка пацієнта (див. Розділ 8). Дисфазія виникає в результаті пошкоджень в домінантному півкулі мозку, при цьому слід шукати супутні їй симптоми, зазвичай порушення функцій правих кінцівок. Іноді пацієнти відчувають полегшення, якщо хто-небудь скаже приблизно наступне: «Ми знаємо, що Ви при здоровому глузді. Ви знаєте, що хочете сказати, але тільки не можете знайти підходящі слова ».
Втрата зору і зрітельнопространственние порушення
У пацієнтів зі станом, що нагадує сплутаність, досвідчений геріатр не тільки визначає можливу дисфазія, а й зазвичай перевіряє зір, а також намагається виявити порушення зорово-просторового сприйняття. Найчастіше порушення зору внаслідок інсульту - це випадання всього поля зору або його частини з однієї і тієї ж сторони на обох очах (гомонимная геміанопія або квадрантанопія). Іноді пацієнти не усвідомлюють свого дефекту, особливо якщо гемипарез слабо виражений або відсутній, або коли є супутні порушення здатності сприймати візуально-просторові відносини (див. Нижче). Хворі не завжди здатні пояснити, чому вони насилу потрапляють в дверний отвір або погано ведуть машину. Члени сім`ї скаржаться, що пацієнт їх не помічає, коли вони знаходяться в полі геміанопія. Поведінка пацієнта можна невірно тлумачити, проте пильний лікар без праці виявить відповідні симптоми біля ліжка пацієнта, перевіряючи поля зору стандартним методом конфронтації, тобто шляхом приблизного визначення їх меж при переміщенні об`єкта з поля зору на периферію. ( «Я збираюся перевірити, що Ви бачите по обидва боки від себе: дивіться на мене і вкажіть на мій палець, коли побачите, що він виходить за межі видимості»).
Візуально-просторові розлади внаслідок пошкодження мозку після інсульту можуть виникати при ураженні домінантної півкулі, проте вони більш виражені, якщо вражена недомінантний (зазвичай права) гемісфер. Вони приймають безліч здатних спантеличити форм з широким колом різних нейроанатомических взаємозв`язків, які часто об`єднують терміном «дисфункція тім`яної частки мозку». (Широке і дуже цікаве повідомлення з цього питання і дисфазія см. У Hodges, 1994.) Описані в підручниках більш рідкісні випадки покликані показати різні проблеми, які проникливий спостерігач часто зможе розпізнати навіть там, де вони виражені в легкій формі. Так, деякі пацієнти перестають приймати паралізовану кінцівку (зазвичай ліву) за свою собственную- вони можуть надіти одяг тільки на одну зі сторін свого тіла-у них може пропасти здатність до розпізнавання звичайних предметів, незважаючи на цілком достатню гостроту зору (зорова агнозія) або на нормальну тактильну чутливість (астереогноз) - деякі пацієнти не в змозі знайти дорогу в добре знайомих їм місцях, а деякі не можуть скопіювати простий малюнок (конструктивна апраксія).
Ці розлади необхідно диференціювати від простіших дефектів зору, відчуття і сприйняття, при яких зовсім не обов`язково мається на увазі локалізація процесу в корі мозку. У цій області мають місце неточності, пов`язані з використанням слів і виразів: пацієнт з гомонимной геміанопія (викликаної пошкодженням постхіазмального сегмента зорового шляху) може менше уваги звертати на предмети, що знаходяться в полі поразки, просто в результаті сліпоти, а пацієнт з ослабленою чутливістю в кінцівках зі зрозумілих причин не здатний розпізнати деякі подразники на цьому боці тіла. Це часто описується як «недбалість» або «неуважність». Однак ці ж самі терміни використовуються з більшою точністю для опису зорово-просторових порушень коркового походження. Різка неуважність може призвести до ігнорування пацієнтом всіх подразників з однієї зі сторін тіла. Більш легкі порушення уваги можна виявити за зібраними біля ліжка хворого симптомів, що відображає важливість виключення геміанопія або простого порушення чутливості. Для встановлення зорової неуважності (або згасання уваги) в першу чергу обстежують поля зору за допомогою методу конфронтації, як це описувалося вище. Якщо поля зору не змінені при окремій перевірці з кожного боку, конфронтаційна проба виконується шляхом одночасного пред`явлення стимулів з двох сторін: якщо при цьому одна зі сторін постійно не помічається, то це свідчить про зорової неуважності пацієнта. Сенсорна неуважність є подібним ознакою і виявляється з використанням подвійної одночасної стимуляції шляхом слабкого дотику до рук пацієнта. У хворого з встановленими ознаками випадання полів зору або сенсорних порушень ці симптоми не дозволяють зробити висновок про «функції тім`яної частки», а спостереження медсестер, терапевтів і членів сім`ї часто привертають увагу до наявного дефекту. При цьому можуть бути корисні тести, що включають малювання (наприклад, циферблата годин), поділ лінії навпіл або викреслювання зірок (Hodges, 1994).
Поразка потиличної (зорової) кори може викликати появу дивних візуальних феноменів, включаючи сліпоту, яку пацієнт заперечує, або рідше «сліпий погляд», коли пацієнт скаржиться на сліпоту, однак по руху очей можна встановити досить точно, що він все ж здатний стежити за рухомими об`єктами, які можуть бути точно визначені. Таку ситуацію необхідно диференціювати з істерією і іншими психологічними розладами. При цьому корисно провести інструментальні методи дослідження з візуалізацією мозку.
Симптоми інсульту і диференційний діагноз
Систематична оцінка соматичних ознак інсульту починається з тих, які обговорювалися вище: коркових симптомів, таких як дисфазія або візуально-просторові порушення, а також симптомів випадання полів зору. Після цього проводить обстеження повинен пошукати Вертебробазилярна знаки, наприклад офтальмоплегію або мозкову атаксія, і на завершення - геміпарези (ознаки ураження верхніх рухових нейронів, захоплюючі особа, верхні і / або нижні кінцівки на одній стороні тіла) і одностороннє порушення сенсорної сфери. За цих симптомів можна встановити біля ліжка хворого ймовірну локалізацію і величину вперше виникли мозкових інфарктів (Bamford etal, 1991). Легкі геміпарези зручно виявляти по пирамидному відхилення витягнутих рук (якщо є ця ознака, то долоня, повернена вгору, пронирует і згинається), а також зі зміни ходи, оскільки нога в стані спастичного скорочення прагне до розгинання і носок ступні чіпляється за підлогу, якщо тільки нога не здійснює круговий рух. Якщо типові ознаки інсульту і ясні анамнестичні дані про раптове початку відсутні, то диференціального діагнозу, наприклад з об`ємними ураженнями, може допомогти краниальная КТ. Пухлини тут менш важливі, ніж рідкісні, але курабельние абсцеси мозку і субдуральна гематоми, які нерідко виникають слідом за банальними забоями і набувають хронічної форми з порушенням когнітивних функцій або зміною рівня свідомості і легкими гемипарезами.
мультиінфарктна хвороба
Пацієнти з повторюваними невеликими мозковими інсультами можуть потрапити до геронтопсіхіатріі з картиною мультиинфарктной деменції. Клінічні особливості рідко дають можливість провести чітке відмежування цього стану від хвороби Альцгеймера та інших форм прогресуючої деменції. Проте за анамнестичними даними про хід інтелектуального зниження іноді можна виділити в ньому окремі ступені, частина з яких можна ретроспективно оцінити як дискретні інсульти. Імовірність цереброваскулярної патології як причини стану зростає, якщо виявлені гіпертензія, симптоми ураження периферичних судин (наприклад, синці), а також осередкові неврологічні знаки. Це широко поширене захворювання викликає ураження верхніх рухових нейронів в нижніх черепно-лицевих нервах, приводячи до картини паралічу з дизартрією, дисфагією і повільними рухами мови. Двосторонні порушення в верхніх рухових нейронах кінцівок викликають слабкість, скутість і рухову незручність. Іноді картину завершують емоційна лабільність і хода швидкими маленькими кроками (marche a petit pas). Порушення ходи у деяких пацієнтів з судинною деменцією носять чітко паркінсоніческій характер (див. Нижче), як і порушення ходи при інших формах деменції, зокрема при хворобі Альцгеймера. Труднощі при ходьбі і різко виражене нетримання сечі при відносно легких когнітивних порушеннях дозволяють запідозрити нормотензіонную гідроцефалію.