Розробка і використання інструментів для психологічної оцінки - психіатрія пізнього віку

13 Розробка і використання інструментів для психологічної оцінки літніх пацієнтів

Вступ
Психометричні оцінка передбачає кількісне визначення змін поведінки, пізнавальних (когнітивних) функцій і афекту. На цій посаді вона служить важливим доповненням до геронтопсіхіатріческой оцінці в умовах як клінічної, так і дослідницької роботи. Важливість цього кроку від спостереження до вимірювання полягає і в тому, що він сприяє розвитку нашого розуміння на концептуальному рівні тієї чи іншої проблеми здоров`я. Як вказував Blalock (1970), «при обмірковуванні способів вимірювання нам часто вдається внести ясність в наше теоретичне мислення і запропонувати нові ознаки, які слід враховувати, пильною увагою до вимірювання можна прояснити наші основні поняття і теорій».
У цьому розділі будуть представлені, по-перше, деякі теоретичні питання, типові для психометрической оцінки популяції літніх людей, а по-друге - огляд використання психометричних методик для оцінки когнітивних порушень у старіючих людей.
Обговорення концептуальних підходів
моделі оцінки
Дві головні моделі визначають наше уявлення про психічний розлад. З одного боку, дихотомическая медична модель чітко відокремлює нормальні коливання в психічних функціях (наприклад, минуще відчуття печалі або вікове погіршення пам`яті) від психіатричного розладу (наприклад, важка депресія, деменція). За цією моделлю психічні розлади є болючим процесом, етіологія якого відрізняється від «нормального» старіння. Вимірювання на основі цієї моделі спрямовані на форми патологічного поведінки, що не відзначаються в популяції здорових людей (наприклад, афазія, апраксія, галюцинації), і таким чином дозволяють розмежувати групи здорових і хворих.
З іншого боку, психологічна модель концептуалізірует психічне функціонування з позицій нормального розподілу. Передбачається, що емоційні і когнітивні труднощі в тій чи іншій мірі є у всіх людей пізнього віку. Погане психічне здоров`я визначається за ступенем дискомфорту або статистично значущому відхилення від встановленої норми. Вимірювання, що базуються на цій моделі, є скоріше «розмірними», ніж категоріальним, і представляють проблему визначення порогового рівня, з якого починається «аномальність». Для вимірювань цього типу визначення такого порогового рівня є частково статистичної проблемою, але також залежить від змін соціальних концепцій дисфункції. Все більше посилюється акцент на якості життя людей пізнього віку і все більш оптимістичне уявлення про нормальний стан здоров`я літньої людини, без сумніву, привели до зниження порога «прийнятного» дискомфорту.
Виходячи з того, що біологічні механізми, що лежать в основі психічного розладу, в цілому остаточно не ясні (Michels & Marzuk) ,, діагноз найчастіше засновують на даних спостереження за поведінковими проявами розладу, які зазвичай є скоріше «розмірними», ніж категоріальним змінними величинами. Тому часто виникає ситуація, коли психічні розлади, в даний час розглядаються як процеси, які не є продовженням нормального старіння (наприклад, хвороба Альцгеймера, депресія), зазвичай діагностують за неспецифічним «розмірним» змінним, таким як вираженість печалі, швидкість рухів, функція пам`яті . В результаті цього вимірювання психічного здоров`я людей пізнього віку часто засновані як на психологічної, так і на медичної моделі. Наприклад, нейропсихологічні вимірювання когнітивних функцій зазвичай приймають форму оцінки на підставі психологічної моделі деяких «розмірних» поведінкових параметрів, таких як швидкість мови і пригадування вербального матеріалу. За цими тестами дослідник також може виявляти дихотомічні ознаки порушень згідно з медичною моделі - персевераціі, дискінезії, афазії та випадання полів зору.
При удосконаленні вимірювальних методів діагностики або скринінгу психічних розладів у літніх потрібно враховувати лежать в їх основі концептуальні припущення, так як вони будуть грати важливу роль в підрахунку пунктів (балів) з тих чи інших шкалами, а також в оцінці їх валідності. У медичній моделі можна збільшити дискримінаційну здатність методу шляхом збільшення числа пунктів, що відносяться до специфічних симптомів хвороби, і зменшення числа пунктів, які відносяться до неспецифічних симптомів. Якщо вимірювання засновані на психологічній парадигмі, частіше доводиться вносити зміни в порогове значення шкал відповідно до частоти симптому і його виразністю в досліджуваній популяції. Ця точка зору буде обговорена нижче при викладі скринінгових методів.
Визначення «нормальності» в популяції людей пізнього віку
У процесі подальшого розвитку методів оцінки психічних функцій у літніх, незалежно від того, чи є ми прихильниками медичної або психологічної моделі, важливим є питання: що є «нормальним» в даному віці? Дуже часто за «нормальні» значення функціонування приймаються середні показники функціонування в групі людей того ж віку, з якої виключені люди з психічними розладами. В результаті такої практики явно занижувалися істинно «нормальні» показники внаслідок включення в так звану «нормальну» групу суб`єктів з субклиническими порушеннями та іншими станами, які, цілком ймовірно, можуть маскувати справжні здібності індивідуумів (наприклад, порушення зору, слуху та супутні соматичні захворювання).

Протягом останнього століття швидкі зміни факторів навколишнього середовища (таких, як освіта, медична допомога, харчування), ймовірно, дуже вплинули на психічну діяльність і привели до ряду важливих ефектів в різних вікових когортах. Так, молодші люди похилого віку, в порівнянні з дуже старими людьми, ймовірно, отримали переваги від більш сприятливих умов. Одна з переваг пов`язано з великим знайомством з опитуваннями і психометрическими тестами. Тому не дивно, що відмінності у виконанні тестів людьми з різних вікових груп, які виявляються в поперечних популяційних дослідженнях, зникають, коли подібна поведінка вивчають в процесі лонгітудинальні досліджень. Це положення, особливо важливе в контексті оцінки когнітивних функцій, було добре проілюстровано даними Schaie (1983), а також Schaie & Willis (1991), які вивчали когнітивні функції літніх людей протягом 21-річного періоду. Хоча результати вікових порівнянь в поперечних дослідженнях свідчили про істотне зниження середніх показників з віком, в лонгітудинальні дослідженні окремих вікових груп, що проводиться протягом 20 років, фактично виявлено дуже незначне зниження функцій, виняток становила лише когорта 80-річних. Грунтуючись на аналогії з серцево-судинними захворюваннями, Manton & Stallard (1988) висловили думку, що розлади, які раніше брали за неминучий ознака старіння, зараз було переосмислено як прояви патологічних змін: «... вікові критерії мають тенденцію зникати, і те, що розглядається як нормальне для людей похилого віку стан, вже не занадто відрізняється від норми для молодших дорослих людей ».