Основні підходи до сімейної терапії - психіатрія пізнього віку

Структурна сімейна терапія
Багато ідей цієї форми терапії (Minuchin et al., 1967- Minuchin, 1974) грунтуються на нормативній моделі сімейного функціонування. Вона постулює, що структура сім`ї стає «видимої» завдяки взаємодії різних субсистему - дітей, батьків, дідусів і бабусь. У кожній родині узгоджуються кордону між поколіннями. Бабусі і дідусі, наприклад, вважаються «настирливими», якщо, на думку батьків, вони втручаються в турботу про їх нащадку, який, в свою чергу, виявляється між двох партій. При цьому кожна зі сторін вимагає, щоб дитина приєднався до неї в її діях проти іншого боку: ситуація відома як «трикутник». Відсутність відносних меж між поколіннями батьків і бабусь-дідусів сприяє сімейного конфлікту. У цьому випадку завдання терапевта - перевернути ситуацію так, щоб наблизити структуру сім`ї до нормативної моделі, що припускає чіткі межі і ієрархії. Метод включає пряме вираження сумнівів у правомірності відсутності кордонів або їх ригідності, які розхитують сім`ю постійними об`єднаннями одних членів сім`ї проти інших, або «домашні завдання», спрямовані на відновлення ієрархії (Minuchin & Fishman, 1981). Структурний підхід дуже активний: терапевт заохочує членів сім`ї «розіграти» проблему в його кабінеті, щоб можна було б вивчити in vivo, як блокуються спілкування і взаємини. Завдання терапевта - зберігати напруженість проблеми досить довго, щоб сім`я могла знайти нове рішення.
Стратегічна сімейна терапія
У стратегічній терапії (Haley, 1963) клініцист розробляє вид втручання або «стратегію», які підійшли б до проблеми (Hoffman). Спочатку терапевт не вказує свій інтерес до сім`ї в цілому, а зосереджується прицільно на природі виявленого симптому і на «виявленому» пацієнта. Базисне положення полягає в тому, що симптом викликається удаваним «рішенням» - тим самим поведінкою, яке спрямоване на його придушення. Наприклад, «тривожна» літня жінка може викликати «гіперпротектівное поведінку» по відношенню до себе з боку своєї дочки, і це «увічнить» проблему. Лікар, який займається структурної терапією, передбачає можливість гіперпротектівного поведінки як дисфункционального елемента сімейної організації і прагне поставити під сумнів тип взаємин, пов`язаних з існуючою проблемою. А стратегічний терапевт не займатиметься загальним дисфункціональним поведінкою, якщо тільки воно не постане як проблема. Замість цього він зосереджується на проблемі, представленої йому клієнтом або родиною, в спробі вирішити її (Watziawick et al., 1974 Haley, 1977- Herr & Weakland, 1979). Теоретично, якщо існуюча проблема змінюється, то можна спостерігати ефект «доміно», що виявляється в інших аспектах взаємин і в інших формах поведінки. Стратегічний терапевт використовує «реструктурування» в якості основної техніки. Представлена клієнтом або родиною проблема поміщається в іншу структуру значень, що призводить до нових можливостей і перспектив і тому змінює взаємодію і поведінку. Наприклад, забудькуватість можна реструктурувати як бажання літньої людини надати кому-небудь активну роль. Такий погляд може змусити сумніватися в вкорінене поданні про некомпетентність або безнадійності літніх людей. Методи стратегічної терапії є переважно симптоматичними і зазвичай не використовуються як довгострокові методи.
Терапія, сфокусована на вирішенні
Швидкий розвиток цього виду терапії є феноменом минулого десятиліття. Воно йде паралельно домінуючої політичної ідеології, яка вважає за краще не досліджувати причину захворювання або дисфункції, а просто шукати рішення. De Shazer (1985) використовував спостереження, згідно з яким більшість симптомів і проблем мають тенденцію до нестійкості. Літня людина з депресією, наприклад, в один час більш депресивний, в інше - менше. Використання оціночних шкал і навмисне загострення уваги на тих проміжках часу, коли симптоми депресії відсутні, веде до ідентифікації «винятків», які формують основу рішення. У хворих і членів їх сімей заохочується посилення типів поведінки, спрямованих на вирішення проблем, в результаті чого представляють проблему особливості поведінки можуть бути відсунуті на задній план (George et al., 1990).
Міланський системний підхід
На противагу короткостроковій стратегічної терапії і сфокусоване на вирішенні терапії Міланський системний підхід адресується до проблем і їх прояву як в сьогоденні, так і в минулому. Він більшою мірою орієнтований на сім`ї, що складаються з декількох поколінь, і визначає форми взаємодії і вирішення питань між членами сім`ї через кілька поколінь (Jones, 1993). Він включає розробку детальних гіпотез щодо того, наприклад, яким чином тривало існуюче суперництво в групі сіблінгов знову активізується під час хвороби їх батьків, і як це, в свою чергу, впливає на душевний стан людей похилого віку. Така гіпотеза призводить до планування втручань, які враховують передбачувані спроби сім`ї показати неспроможність терапії. Виникаючі в результаті такого підходу «контрпарадокси», що проводяться Міланській групою (Selvini Palazzoli et al., 1978), спрямовані на те, щоб рекомендувати «відсутність змін» в надії, що сім`я буде чинити опір такій команді і надійде навпаки, сама буде прагнути до змін поведінки, тільки щоб виграти суперництво з терапевтом! Для підтвердження або виключення гіпотез про внутрішньосімейних процесах і підходу до терапевтичного втручання Міланська група створила спеціальну методику розпитування - циркулярний опитування (Selvini Palazzoli et al., 1980). Терапевт проводить роботу з сім`єю переважно у вигляді питань, витягуючи інформацію про людей, відмінності між ними, видах взаємин і їх особливості. Такі питання можуть, наприклад, бути тріадними, в яких персону А запитують про її сприйнятті аспектів взаємовідносин між персонами В і С. Говорячи про це в їх присутності, кожна людина неминуче викликає з їх боку у відповідь висловлювання, виходячи з яких терапевт будує такі питання. Відгукуючись на інформацію від окремих членів сім`ї, терапевт вводить в дію системне уявлення про циркулярної сімейних взаємин.
Постміланскіе методи терапії
В останні роки директивний стиль Міланського системного підходу критикувався з точки зору наукової об`єктивності, особливо виходячи з традиційних позицій, що дослідник (або клініцист) залишається поза процесом, який він вивчає. Натхненні статтями фізиків, представників нейронаук і філософів (Maturana & Valera, 1972- Capra, 1975- von Foerster, 1981), «постміланскіе» терапевти (Boscolo et al., 1987) зосереджують увагу на тому, як дослідник фактично конструює те, що знаходиться під наглядом Розроблено нові методи розпитування, модно звані «бесідами », в яких і родина, і терапевт спільно« розвивають »і« конструюють », вибираючи свої особливі способи опису сімейної системи, щоб вона не розглядалася і не сприймалася більш як проблемна (Jones, 1993). Такі терапевтичні бесіди призначені для протидії фоновим впливам культуральних уявлень, наприклад упереджень щодо літніх людей. Так, Roper-Hall (1993) описав, як це можна було зробити з 71-річною вдовою, яка стверджувала, що занадто стара, щоб водити машину. Терапевт поцікавився, як, на думку клієнтки, давався взнаки вік, і почув у відповідь, що справа у втраті впевненості в собі. Терапевт зауважив: «Значить, якби Ви змогли стати впевненіше, то можливість навчання водінню стала б найімовірніше?». Далі він прозондував те, що передбачалося: «Якби Ви пішли вчитися, хто б більше здивувався, Ваші літні або молоді друзі?». Постміланского терапевта можна характеризувати як «демократичного» клініциста, який реально ставиться до можливостей змін і знаходиться на позиціях багатоваріантності, не висловлюючи засуджень.
Контекстуальна сімейна терапія
Ця форма терапії (Boszormenyi-Nagy, 1988) створює лікувальні взаємини шляхом зміцнення сімейних зобов`язань і довіри, зі створенням атмосфери відданості, справедливості і взаємодії, багато в чому спираючись на втручанні у взаємини між поколіннями (Anderson & Hargrave, 1990). Метод перегляду життя включає використання таких допоміжних засобів, як сімейні фотоальбоми, вивчення генеалогічного дерева і альбоми з газетними вирізками, щоб відновити минуле і створити мирну атмосферу в сім`ї. Залучення в це заняття інших членів сім`ї привносить нові перспективи і полегшує обговорення. Ефективно вивчення з літніми людьми та їхніми родинами відеоматеріалів минулому житті, щоб допомогти їм відновити події минулого в зіставленні з їх справжнім значенням (Hargrave, 1994). Ці огляди мають історичне і оцінне значення і сприяють створенню більш сильних родинних зв`язків. Вони мають відношення також до перехідних стадіях, полегшуючи всім тяготи періоду розвитку і сприяючи вирішенню емоційної болю.
Поведінкова сімейна терапія
Вона базується на принципах соціальної теорії навчання (Jacobson & Margolin, 1979). З самого початку проводиться поведінковий аналіз, точно визначаються специфічні сімейні проблеми і вказуються цілі. Серед застосовуваних методів - комунікативний тренінг, договір про непередбачені обставини, тренінг вирішення проблем, встановлення допустимих меж і оперантного виробляються стратегії (Falloon, 1988). Багато уваги приділяється пошуку творчих рішень, що виходять з самої сім`ї, тоді як терапевт виступає більше в ролі помічника, ніж експерта у вирішенні проблем.
Псіхопросветітельскій підхід
Псіхопросветітельскій (psychoeducational) підхід (Leff et al., 1982) включає багато елементів поведінкової терапії, хоча сюди входять технічні прийоми та інших типів сімейної терапії. Завдання терапії - зменшити виражаються емоції (ЇЇ - критичні зауваження і надмірна емоційна залученість), іншими словами, послабити інтенсивність загальних емоційних проявів і ступінь фізичної близькості. Для досягнення цієї мети в роботі з пацієнтами з важкими психічними захворюваннями та їх сім`ями використовуються три різних види терапевтичної стратегії: освітні семінари для сім`ї, на яких обговорюється захворювання і участь сім`ї у поліпшенні здоров`я пацієнта- збирається раз на два тижні група родичів, які діляться своїм досвідом і прийнятими решеніямі- і зборів сім`ї (Kuipers et al., 1992). Така комбінована багаторівнева робота рідко застосовується при терапії літніх людей і їх сімей. Тут псіхопросветітельская терапія частіше набуває форми -планування втручання, яке полегшує стрес, який відчувають особами, які здійснюють догляд, що відображає упереджена думка про пріоритетність задоволення потреб доглядають за пацієнтом родичів і має на увазі пасивність «об`єкта» турботи (Richardson et al., 1994). Цей підхід може здаватися обмеженим, оскільки часто прямо не включає пацієнта, який виключається з зборів сім`ї і залишається єдиним «хворим» або «проблемою». Все це висвічує принципову різницю між вузькою псіхопросветітельской моделлю і сімейними системними підходами, в яких сама сім`я частково розглядається як «пацієнт» або «проблема», а «хвороба» літньої людини вважається пов`язаної з іншими аспектами сімейного життя або навіть симптомом її порушення.
інтегративний підхід
З вищевикладеного, мабуть, ясно, що є ряд різних шкіл сімейної терапії з дуже різними концепціями і технічними прийомами. Поряд з прихильниками «жорсткої» сімейної терапії, які з місіонерським завзяттям прихильні одній догмі, більшість клініцистів, які працюють в цій галузі, прагнуть знайти свій власний інтеграційний підхід, що включає цілий спектр різних концепцій і методик. Звичайно, втручання сімейної терапії повинні бути чутливі до умов, в яких вони виконуються: можуть знадобитися різні підходи в залежності від проведення терапії в приймальні лікаря загальної практики або в школі. Практика сімейної терапії більше не обмежується спеціально обладнаними приміщеннями (дзеркала з однобічною прозорістю, камери, мікрофони, бригада з чотирьох співробітників). Сімейна терапія посунулася зі свого елітарного п`єдесталу і стає сприятливим для користувача (Treacher & Carpenter, 1993). Сімейна терапія на дому (Clark et al., 1982) зараз вже не представляється чимось незвичайним у роботі з людьми похилого віку та їх сім`ями.