Епідеміологія і прояв психічних хвороб - психіатрія пізнього віку
Відео: Симптоми шизофренії
Епідеміологія психічних хвороб в загальній практиці
Поширеність психічних захворювань у суспільстві складно встановити через відмінності в скринінгових умовах і досліджуваних популяціях. Понад 7% людей всіх вікових груп консультуються у своїх лікарів загальної практики з приводу психічних захворювань, причому число консультацій збільшується з віком (RCGP, 1995). Медичні служби мають справу тільки з видимої «вершиною айсберга» психічних захворювань і обмежень в зв`язку з порушеннями психіки. З огляду на показники хворобливості, отримані в Ньюкаслський дослідженні проживають в домашніх умовах пацієнтів 65 років і старше (Kay et al, 1964), слід очікувати, що у лікаря загальної практики з 2000 обслуговуються пацієнтами, з яких 300 - у віці 65 років і старше, 30 (10%) будуть з органічним мозковим сіндромом- 93 (31%) - з функціональними розладами (з них 78 або 26% - з афективними розладами) - 6 (2%) - з шизофренією, парафренного і параноїдними состояніямі- 8 (2, 7%) - з іншими розладами, такими як розумова субнормальность, виражені відхилення особистості або іпохондрія. Clarke et al. (1984) у великому дослідженні пацієнтів лікарів загальної практики показали, що органічний мозковий синдром зустрічається рідше, а його поширеність становить 1,6%.
Прояв психічних хвороб в загальній практиці
Незважаючи на істотну частоту психічних розладів, що виявляються при скринінгу, більшість психічних хвороб залишаються як би «невидимими» для лікарів загальної практики. Williamson et al. (1964) виявили в своєму дослідженні осіб у віці 65 років і старше, що 87% хворих з деменцією, 71% депресивних пацієнтів, 61% осіб з неврозами і 25% пацієнтів з параноїдними станами не мали записаного діагнозу в документації лікарів загальної практики. Аналогічні результати були продемонстровані в інших дослідженнях (Goldberg & Bridges, 1987). Вивчення пацієнтів старше 65 років, які відвідують прийом лікарів загальної практики (Macdonald, 1986), показало, що лікарі не діагностували депресію у менш ніж 12% пацієнтів у віці 65 років і старше їх. У це дослідження, однак, включали пацієнтів, які відвідували прийом лікарів загальної практики, але не тих, хто не здатний залишати будинок або не звертався за консультаціями.
Пацієнти з психічними захворюваннями, отже, не схильні звертатися за допомогою, а коли вони все ж звертаються, лікаря загальної практики не завжди вдається передбачити або записати діагноз. Проблеми лікарів загальної практики, які стосуються цих упущень, можуть за своєю природою бути не тільки зумовленими недоліком освіти, а й пов`язаними з організацією надання допомоги «на вимогу» і з обмеженням 8 хвилинами середнього часу, який виділяється на консультацію пацієнта (Roland, 1989). Коли у пацієнта має місце складне поєднання медичних, психологічних і соціальних проблем, а також додатково потрібно виписати призначення і провести профілактичні заходи, виникає спокуса зосередитися на найбільш легко визначаються діагнозах і завданнях. Але, незважаючи на труднощі у виявленні психічних захворювань, психіатричні проблеми літніх пацієнтів все ж часто постають перед лікарем загальної практики і проявляються дуже різноманітно.
Пацієнти з афективними розладами можуть безпосередньо пред`являти скарги на зміни настрою, тривогу, поганий апетит, розлади сну і висловлювати негативні твердження. Часті відвідування лікаря загальної практики і множинна симптоматика припускають ипохондрические або тривожними станами. Для літніх пацієнтів більш характерно, ніж для молодих, пред`являти соматичні скарги при психологічному неблагополуччя. Множинна патологія в літньому віці сприяє соматизации, особливо в поєднанні з лежачим в її основі розладом настрою. Проблеми пацієнта можуть пред`являтися родичами, які висловлюють занепокоєння з приводу зміненого поведінки, помічені ними розладів настрою або зниження соціальної активності. Іноді сам лікар виявляє депресію завдяки явним змінам настрою при наступних консультаціях або незвичайним вимогам по лікуванню. Приклади поширених проявів депресії включають:
- Депресивний чоловік 87 років відчуває себе «не в настрої» і просить призначити «тонізуючу» засіб.
- Самотня літня пацієнт, який не може залишати будинок, через секретаря передає, що йому потрібні «сильніші таблетки від безсоння», при цьому він стверджує, що раніше призначені таблетки більше не діють. При відвідуванні вдома з`ясовується, що пацієнт самотній і депресивний.
- Повторні прохання амбулаторного пацієнта «допомогти покінчити з собою», тому що він «обтяжує всіх», дуже виразно свідчать про покладений в їх основі депресії.
Накопичення епізодів психічних хвороб навколо великих життєвих подій (Murphy, 1982), в яких присутнє почуття втрати (особливо при втраті близьких), і інших подій, таких як зміна місця проживання, втрата функцій і незалежності (наприклад, при інсультах (House, 1987) , інфаркті міокарда або ампутації), підвищує ймовірність звернення за допомогою до лікарів загальної практики. Горе, стрес і емоційна біль при цих подіях або їх річниці можуть привести до абсолютно очевидною смутку і депресії, а також до збільшення супутніх захворювань або психосоматичної симптоматики, особливо такий, яка відображає хвороба у покійного родича. Для демонстрації наводиться така історія хвороби.
випадок 1
80-річна вдова консультувалася з приводу посилення давнього дзвону у вухах і почуття «виснаження сил». Під час розмови вона додала, що на наступний день - річниця смерті її чоловіка, і вона збирається відвідати кладовище. Пацієнтка пішла без призначень, сказавши, що після розмови їй стало краще, оскільки вона відчувала себе завжди такою самотньою.
Наявні серйозні захворювання, погіршення фізичного стану (Murphy, 1982) і нездатність виконувати деякі види повсякденної діяльності (IlifFe et al., 1993) пов`язані з супутньою депресією, так само як і вірусні інфекції (особливо грип) і часті падіння (Vetter & Ford, 1989). Надмірне вживання алкоголю може маскувати депресію, однак Dewar & Jones (1990) продемонстрували в своєму популяційному дослідженні, що масивне вживання алкоголю спостерігалося частіше у осіб з мінімальним рівнем фізичної, психічної та соціальної дезадаптації. Соціальні проблеми можуть вказувати на що лежать в їх основі психічні захворювання, про що, зокрема, свідчать прохання про зміну місця проживання, про допомогу в шлюбних або сімейних відносинах або нездатність справлятися з повсякденною діяльністю.
Гострі стани сплутаності
Екстрені виклики до пацієнтів пізнього віку з гострим делірій зазвичай проводяться на вимогу стривожених родичів або сусідів. Вони зазвичай пов`язані з гострими фізичними хворобами і практично завжди вимагають невідкладної госпіталізації пацієнтів для проведення досліджень. Частими гострими випадками в загальній практиці є пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, важка застійна серцева недостатність, дегідратація, отруєння ліками та метаболічні порушення, такі як діабетичний кетоацидоз. Підгостро можуть проявитися симптоми субдуральної гематоми в зв`язку з недавнім падінням, про який пацієнт може не згадати.
випадок 2
84-річний пацієнт, що страждає хворобою Паркінсона, прояви якої добре коригувалися леводопой, несподівано стає закручений, відчуваючи зорові галюцинації. Ретельна перевірка його лікарських призначень виявила, що йому помилково прописали подвійну дозу леводопи. Прийом таблеток був скасований на три дні перед поновленням прийому леводопи в меншій дозі, що призвело до нормалізації психічного стану.
психози
Літні пацієнти з ілюзіями, галюцинаціями і персекуторного ідеями швидше за все страждають депресією, хоча у меншості з них виявляються шизофренія або парафренія. Лікар загальної практики під час розмови з пацієнтом може помітити ідеї відносини або параною, при цьому часто в зміст переживань включаються сусіди. Іноді непослідовності в висловлюваннях пацієнта насторожують лікаря щодо маревного стану, як показано в наступних випадках.
випадок 3
68-річна пацієнтка, яка живе самотньо і самостійно обслуговує себе, вимагала повторних відвідувань на дому з приводу повторюваних розлитих болів в животі, які були діагностовані як синдром роздратованого кишечника. Вона приписувала кожен напад болю поведінки своїх галасливих сусідів по майданчику, чиї голоси, що доносяться крізь стіну, звинувачували її в різних порушеннях правил пристойності. Історія здавалася переконливою до тих пір, поки не було помічено, що вона живе в крайньому будинку, і у неї немає ніяких сусідів. Згодом у неї діагностували парафрению, і лікування тіоридазином виявилося ефективним.
випадок 4
У 87-річної жінки, яка самотньо мешкала як квартирантка в сімейному будинку, розвинулися ідеї переслідування по відношенню до своєї господині, яка, як вона думала, хотіла від неї позбутися. Їй здавалося, що якісь люди приходять в її вітальню і іноді наче намагаються її забрати. Вона також плутала день і ніч Господиня попросила свого лікаря загальної практики оглянути свою квартирантку, так як та бродила навколо будинку по ночах. Вона схудла на 13 кілограмів, і рівень гемоглобіну в крові у неї становив 8 г на 100 мл Подальше обстеження не виявило поточних соматичних захворювань. У неї діагностували параноїдний психоз. Згодом її стан покращився в результаті прийому тріфлуперазіна.
Розлади поведінки та зміни особистості
В роботі лікаря загальної практики зустрічається невелике число ексцентричних людей похилого віку або тих, у кого важкий або агресивний характер. Іноді пацієнти-самітники представляють проблему невиконання лікарських призначень, особливо якщо вони хворі і відмовляються від допомоги з боку сусідів і бригади первинної ланки охорони здоров`я. Розплутати етичні аспекти подібних ситуацій складно, особливо коли пацієнти без явних когнітивних порушень повністю приймають наслідки свого рішення відмовитися від допомоги або жити в санітарно занедбаному або неопалюваному будинку. Важливо, щоб думка психіатра збігалося з думкою лікаря загальної практики, особливо коли мова йде про застосування законодавчо встановлених заходів, зокрема передбачених розділом 47 Національного закону про допомогу 1948 року.
деменція
Діагноз деменції часто неясний через те, що захворювання розвивається поволі, а розуміння пацієнтом хворобливих змін у себе відсутня. Близьке знайомство лікаря загальної практики з пацієнтом сприяє менш критичною оцінкою клінічної ситуації при рутинних консультаціях, що ускладнює діагностику деменції. Високий рівень настороженості щодо можливого захворювання і проактивний підхід, тобто регулярне використання простих скринінгових тестів, підвищують діагностичну ефективність.
Помітні зміни в когнітивному функціонуванні пацієнта, розгубленість під час консультації, розпатланий зовнішній вигляд, недізнавання свого лікаря, незгоду з лікуванням у раніше поступливого пацієнта, накопичення ліків, очевидні ознаки занедбаності в будинку - все це наводить на думку про діагноз деменції. Діагностичні припущення, занесені в амбулаторну картку пацієнта, сприяють продовженню діагностичного обстеження при наступних контактах з хворим і допомагають більш ранній діагностиці.
Непрямі вказівки на прояви деменції у пацієнта зустрічаються часто і служать лікаря загальної практики підказкою до конструктивних дій. Родичі або сусіди на консультації можуть проявляти занепокоєння наростаючою втратою пам`яті пацієнтом, зниженням соціальної чуйності, незрозумілими грошовими витратами або збільшеною схильністю обману. Вони можуть описати погіршення ситуації вдома, де внаслідок забудькуватості пацієнта трапляються великі неприємності типу затоплення, витоку газу, пожеж на кухні через загоряння кухонного начиння або проблем з безпекою, тому що незамкнені двері і вікна. Секретарі реєстратури або фармацевти за місцем проживання можуть повідомляти про труднощі, які відчуває пацієнт, прагнучи отримати призначені медикаменти. Дільнична медсестра може, відвідуючи пацієнта з іншого приводу, помітити у нього дезорієнтацію, або працівник, який надає консультації з питань здоров`я на дому, може повідомити про родинну кризу, спровоковане неможливістю впоратися з людиною, що страждають деменцією, що не діагностовано. Таку ситуацію ілюструє наступна цитата з історії хвороби.
випадок 5
Молоду матір з п`ятимісячним немовлям відвідував працівник, який надає консультації з питань здоров`я на дому, і він помітив прояви післяпологової депресії. Перед народженням дитини жінка була настільки стурбована зниженням пам`яті у свого батька, що, не звертаючись за порадою, вона перевезла його в свою орендовану муніципальну квартиру з двома спальними кімнатами. Напруга догляду за дитиною і заплутаним батьком в умовах перенаселеності квартири виявилося занадто важким. Напрямок батька в відділення психіатрії пізнього віку підтвердило діагноз деменції при хворобі Альцгеймера. В результаті відвідування батьком денного стаціонару і розселення сім`ї депресія у молодої матері пройшла.
