Психологічне лікування - психіатрія пізнього віку

Нижче наведені 10 загальних керівних принципів для проведення втручання (Garland, 1992а), які надзвичайно важливі для цієї щодо обійденої увагою і поставленої в невигідне положення частини населення.

1. Приділяти особливу значення раннім діям, що вносить якомога менше змін в життя індивідуума.
2. Підтримувати незалежність клієнта, наскільки це можливо.
3. У всьому радитися з клієнтом, а також з людьми, які в основному здійснюють за ним догляд та надають підтримку.
4. Визначити потреби клієнта і стимули, які допомагають їх задовольнити.
5. Перш ніж діяти, обміркувати доцільність і сутність цих дій.
6. В цілому діяти через людей, які здійснюють догляд за пацієнтом і надають йому підтримку.
7. Заохочувати проведення об`єктивної оцінки протягом усього періоду втручання.
8. Викласти плановані дії у вигляді невеликих цілком зрозумілих і конкретних кроків.
9. Періодично разом з учасниками оцінювати досягнуті успіхи.
10. Оцінити кінцевий результат і при необхідності проводити подальше спостереження.

Відео: Комплекс вправ для людей похилого віку

управління поведінкою
Цей вид втручання використовувався у літніх з приводу широкого кола проблем, серед яких: відсутність цілеспрямованості у поведінці, «агресія», тривога, «пошук уваги», «сплутаність», смерть і вмирання, депресія, нетримання сечі і калу, скарги на болі, пасивність, сексуальність, незадоволеність сном, а також «блукання» (Garland, 19926). Управління поведінкою як втручання адресується до трьох основних видів проблем: відсутність поведінки, яке мало б мати місце у пацієнта з урахуванням рівня його компетентності, проте не проявляется- поведінку, яке було б бажаним, якби воно виявлялося з нормальною частотою, але яке виявляється занадто часто-а також поведінку, яке небажано per se.
Оскільки мова модифікації поведінки може здатися механістична, на практиці лікувальну програму треба починати з встановлення «меню виборів» у співпраці з пацієнтом і особами, що надають йому допомогу, щоб ця програма була прийнята і впроваджувалася мережею учасників як «спільна».
випадок 1
Дана історія хвороби ілюструє втручання, розпочате з метою зрозуміти пацієнтку, яка відмовлялася від їжі, перебуваючи в спеціальному будинку постійного проживання, і надати їй допомогу (Garland, 1992а).
Обговорення проблеми як з пацієнткою, так і з тими, хто здійснював за нею догляд, психолог почав з максимально повного уточнення заходів, які можуть бути використані. Ці заходи включали в себе: складання карти з щодня відзначається вагою пацієнтки не стільки для досягнення негайного ефекту, скільки для зниження темпів втрати веса- огорожу клієнтки під час прийому їжі від висловлюваних з самими благими намірами коментарів інших мешканців установи і персоналу-спонукання до прийому їжі , коли їжа і питво виявляться перед пацієнткою, оскільки її увагу було схильне до отвлекаемості- збереження спокою під час спонукання до прийому їжі-попередження обговорень і суперечок з приводу їжі і пітья- використання переважно невербальних способів спонукання до прийому їжі-виняток безпосередніх реакцій на відмову від їжі-надання їжі малими порціями (було з`ясовано, що краще класти на тарілку тільки три ложки їжі і чекати, поки тарілка звільнитися, ніж ставити перед нею повну тарілку їжі, з якої вона брала лише дві ложки) - отримання порад від дієтолога про прийом їжі і про те, як привабливіше її подавати.
У процес спостереження і ведення пацієнтки треба було підключити також психолога і медсестру комунальної медичної служби. Вони б також подбали про членах сім`ї пацієнтки, які чинили тиск на співробітників будинку по догляду, а тим було важко його витримувати.
Сторонам вдалося прийти до угоди, за якою перераховані заходи були визнані необхідними і здійсненними. Через шість тижнів хвора поправилась на п`ять кілограмів і стала їсти і пити без сторонньої допомоги.
випадок 2
Приклад того, що найефективнішим компонентом втручання може виявитися допомога особі, яка здійснює догляд, в розумінні проблемної ситуації із застосуванням різних інтерпретацій ситуації шляхом рефрейминга.
Той, хто подає допомогу повідомив, що він вперше вийшов з себе, доглядаючи за безнадійно хворий тещею. Вона бродила по будинку, повторюючи: «Я замерзла і хочу їсти». Він намагався заповнити свою податкову декларацію про доходи і всі його спроби не реагувати або втихомирити хвору були марні. З почуттям того, що жертвує собою, він запалив камін у вітальні, поставив на стіл її улюблений недільний чай, проводив хвору до її улюбленого місця біля каміна, посадив і залишив її там.
Через кілька хвилин, відчувши непереборне бажання переконатися в її задоволенні та своїй винахідливості, він навшпиньки повернувся до вітальні. Їжа залишилася недоторканою, а її крісло було порожнє. Він знайшов хвору в якийсь тривозі, походжав по спальні і повторює: «Я замерзла і хочу їсти». Тоді він відчув себе відкинутим і обдуреним і виявив виражену гнівну реакцію.
Психолог обговорив і продемонстрував (рефреймінг) альтернативні, менш буквальні шляху розуміння її потреб та способів реагування на них. Для членів сім`ї це стало відправним пунктом у перегляді їх стратегій подолання протягом останніх місяців життя пацієнтки.
Установки і практичні заходи при догляді за хворими з деменцією
Видами лікування, розробленими переважно для клієнтів пізнього віку, є орієнтація в реальності - OP (reality orientation - RO), ремінісцентность терапія (reminiscence therapy) і валідізаціонная терапія (validation therapy), проте Holden and Woods (1995) радять використовувати менш специфічний і більш широкий термін «позитивні підходи до надання допомоги». Вони визнають, що такі методи несуть з собою більше терапевтичного оптимізму і більш конструктивні установки серед осіб, які надають допомогу, оскільки пов`язані з активними втручаннями в зміна поведінки клієнтів. Вони пропагують «інтегративні, індивідуалізовані, що базуються на системі цінностей способи роботи і спілкування з людьми похилого віку з деменцією». Важливими аспектами цієї форми реклами: повага до людської природи і гідності, розгортання методик для розвитку і підтримки навичок спілкування, специфічні техніки (ОР, ремінісцентность терапія, валідізаціонная терапія), розуміння соціальної психології групової взаємодії і спілкування, індивідуальне програмне планування і процес догляду.
Holden and Woods (1995) вказали, що застосування цих підходів змушує практиків діяти, відкидаючи відносне бездіяльність, яке раніше традиційно превалювало там, де мова йшла про психологічні потреби людей пізнього віку. Більш того, це узгоджується з принципом, який підтримує турботу про здоров`я і соціальному функціонуванні інвалідизовані осіб, - принципом «нормалізації», дозволяючи людині вести, наскільки можливо, соціально повноцінну і осмислене життя в рамках неминучих обмежень внаслідок інвалідизації.
Орієнтація в реальності
Основною формою роботи тут є цілодобова орієнтація в реальності, при якій особи, що ведуть догляд, активно представляють інформацію літній людині, підтримуючи його здатність орієнтуватися в місці, часу і власної особистості, залучаючи його увагу до характеристик обстановки, відповідаючи на спроби людини зрозуміти навколишню дійсність , а також, по можливості, ігноруючи прояви сплутаності в його промові. Додаткові щоденні заняття в ОР-групах (до шести учасників) тривають зазвичай по 30-45 хвилин і дають можливість більш інтенсивної орієнтації.
Вивчення ефективності занять з ОР, що полягає в зміні практичного ведення догляду, призвело до неоднозначних результатів. Це й не дивно: відданість і наполегливість, що характеризують провідних заняття тренерів, не завжди відповідають особистим якостям тих, хто доглядає за хворими.
випадок 3
Помічниця по догляду за імені Хейзл намагалася протягом декількох занять навчити пацієнтку запам`ятати її ім`я, щоб їх відносини стали більш близькими. Нарешті, на 34-й спробі у пацієнтки все прояснилося. «Це щось таке, що пов`язане з горіхами», - заявила вона. «Бразил ... Ні ... Хейзл!». Важко опустившись в своє крісло, помічниця по догляду втратила інтерес до подій і не прореагувала на це відкриття. Тренер по ОР повинен був швидко втрутитися, щоб посилити реакцію і пояснити, як, використовуючи ім`я «Хейзл» замість «медсестра», можна зробити процес догляду більш вдячною справою для обох сторін.
У літературі наводяться більш певні відомості про зміни в результаті ОР у літніх людей, а саме: про поліпшення словесного спілкування і здатності до просторової орієнтуванні в межах відділення, а також (в деяких дослідженнях) і про більш стійкому цілеспрямованому поведінці (Holden & Woods, 1995).
ремінісценції
Вибіркове пригадування минулих подій може приносити людині задоволення, а якщо воно ведеться спільно з ким-то, то створює основу для соціального контакту, який однаково приємний як молодим, так і літнім людям. Літні і доглядають за ними особи часто відзначають парадокс пізнього віку: пам`ять на далекі події залишається свіжою, тоді як короткострокова пам`ять може бути порушена. Пригадування подій минулого знаходить своє застосування з лікувальною метою в різній обстановці, де надається допомога, - при роботі з окремими пацієнтами та з групами. При цьому використовуються фільми, слайди, фотографії, музика і предмети з минулого з метою стимулювати обговорення спогадів.
Спогади (ремінісценції) також записуються на плівку в ході курсу терапії з огляду подій життя. Ця терапія являє собою процес систематичної рефлексії в пізньому періоді життя, при якій терапевт і клієнт намагаються зрозуміти, яким чином події минулого життя впливають на стратегії пацієнта справлятися з поточними життєвими подіями, а також намагаються вирішити конфлікти і підвищити ступінь прийняття пацієнтом самого себе (Garland, 1994).
Валідізаціонная терапія
Даний підхід до спілкування з людьми похилого дезорієнтованими людьми (Feil, 1993) має своєю головною передумовою положення, що необхідно, наскільки це в людських силах, почати спілкування з того, де знаходиться дезорієнтований пацієнт, - в сенсі його почуттів і розуміння того, де він знаходиться , що говорить і робить. Ці почуття отримують визнання і на них сопережівающе (емпатичних) реагують як вербально, так і невербально.
Методика валидизации була розроблена у відповідь на розвиток напрямку орієнтації в реальності, що оцінюється Feil в деяких його аспектах як надмірно конфронтаційне і недостатньо шанобливе. Проте, як підкреслили Holden and Woods (1995), в умовах, в яких практикується позитивний стиль надання допомоги, ці підходи зближуються, в зв`язку з чим побоювання Feil стають менш обгрунтованими.
Лікування функціональних порушень та інші питання
Knight (1992) вважає, що терапевтична робота з людьми пізнього віку має особливості і що її відмінність полягає головним чином у змістовній частині і реакції молодих терапевтів, і цим дуже важко розмовляти про такі речі, як печаль, смерть, звикання до втрати працездатності.
Для такої групи пацієнтів все більш доступною стає когнітивно-бихевиоральная терапія-ВПТ (Hackman, 1993).
Вона пропонує модель розуміння того, як реакція літньої людини на ту чи іншу подію буде визначатися його власною оцінкою події і його здатністю з ним впоратися.
Відповідно до цієї моделі такі оцінки здатні викликати емоційні реакції, які можуть включати в себе соматичні прояви тривоги або хронічне перезбудження. Ці емоційні реакції включаються пацієнтом в оцінку самого себе або тлумачаться як свідчення своєї некомпетентності або хвороби, що веде до наростання тривоги. Сприйняття пацієнтом ситуації як небезпечної може потім привести до уникнення або іншим формам поведінки, розрахованим на запобігання найгіршого з того, що може трапитися. При такому неадекватному реагуванні усунення проблеми малоймовірно, навпаки, вона може посилитися. А свідомість цього, в свою чергу, відбивається на самооцінці пацієнта, який втрачає впевненість в собі.
Когнітивно-біхевіоральние підходи, які придатні як для даної вікової групи, так і для більш молодих людей, включають: складання розкладу різних видів діяльності, тренування навичок щодо вирішення проблем, когнітивне реконструювання, усвідомлення мимоволі виникають думки, інструктування по їх усуненню і заміщенню, а також розвиток здатності оцінювати когнітивні спотворення і помилкові віднесення. Проте ВПТ у літніх людей може розцінюватися скоріше як додатковий (не замінюють один) метод терапії, оскільки є дуже мало доказів її переваги перед іншими способами психіатричного лікування.
Існують особливі доводи (Thompson et al.) До призначення ВПТ літнім людям. Перешкоди до її використання включають в себе: порушення сенсорики і сприйняття, зниження ефективності процесу переробки інформації, а також незвичайні і негативні очікування пацієнта від терапії.

Ці труднощі можна усунути в такий спосіб:

1. періодичним резюмуванням обговорених питань-при цьому наполегливо прагнуть встановити з пацієнтом зворотний зв`язок щоб підтвердити, що обидва, як терапевт, так і пацієнт, дійшли згоди з ключових питань;
2. збалансованим поданням пацієнтові ВПТ як методу, проведення якого хоча і складно, але цілком можливо;
3. рефреймінг-терапією з наданням можливості для пацієнта вивчити те, як думки впливають на настрій;
4. проханням до пацієнта, який вважає, що його емоційний стан біологічно детерміноване, розглядати терапію як спільний експеримент з метою перевірки цієї ідеї різними шляхами і описом при цьому активного характеру ВПТ (включаючи передбачуване взаємодія для досягнення спільної мети, а також важливість регулярного виконання роботи, яка доручалася пацієнтові між терапевтичними сеансами);
5. заохоченням пацієнта виходити за межі звичних соціальних умовностей, засумнівавшись у правильності поглядів інших людей або піддавши їх конструктивної критики.

Якщо ви не впевнені з навчанням і запам`ятовуванням можна:

1. запропонувати пацієнтові коротко записувати важливі моменти терапії;
2. перевести абстрактні концепції на живий і конкретний мову;
3. знову і знову повторювати разом з пацієнтом ключові положення;
4. показувати терапевтичний процес так, щоб при всій своїй мінливості він міг би бути повністю простежено і відтворений в пам`яті;
5. давати пацієнтові запис кожного сеансу, щоб він пропрацював її до наступної зустрічі (при цьому позначаючи для подальшого аналізу, яке зміна відбулася або не відбулася);
6. спонукати пацієнта до складання зведеного «керівництва з виживання» (відзначаючи на майбутнє виникли під час терапії думки);
7. розбити закінчення терапії на кілька сеансів, кожен з яких сфокусувати на конспективному викладі методик, які були ізучени- при цьому потрібно розглянути, наскільки успішним було їх застосування в проміжках між одним лікувальним сеансом і наступним.

Щоб допомогти пацієнтові, якому важко сконцентрувати увагу, можна використовувати кілька шляхів:

1. встановлюється характер порушень уваги у пацієнта;
2. пацієнта просять негайно повідомити, як тільки він помітить, що його увага відволікається;
3. прослуховувати записи сеансу будинку, відзначаючи час, коли увага відволікли;
4. можна домовитися про те, який сигнал терапевта допомагатиме пацієнту знову зосередитися.

Терапевтів, які приступають до роботи з групою пацієнтів пізнього віку, слід застерегти від укорінених упереджень. Часто вважають, що люди похилого віку упираються на своєму і не реагують на терапію. Тим часом пізній вік може змушувати пацієнтів діяти цілеспрямовано і швидко, коли вони прагнуть отримати компенсації і завершити незакінчені справи. Слід заохочувати початківців терапевтів до ознайомлення з такими організаціями, в яких люди пізнього віку
показують, як успішно вони можуть справлятися зі своїми завданнями, наприклад в асоціаціях, що займаються розподілом, або у філіях Університету третього віку (University of the Third Age).
Психологічне лікування тривоги у людей похилого віку проводиться не так уже й часто, хоча є підстави вважати, що далеко не у всіх таких пацієнтів ефективна фармакотерапія, а серед тих, кому вона допомагає, є хворі, у яких можна очікувати хорошого результату при доповненні лікувальної програми психологічної терапією .
Навіть при доступності психологічних підходів до лікування (наприклад, у формі «класів з управління тривогою» і «груп релаксації» в денних стаціонарах) все ще існує тенденція діяти некритично, так що після нетривалого введення пацієнтові пропонують магнітофонний запис або буклет для самодопомоги та надають діяти на свій розсуд. Щоб релаксаційний тренінг був постійно терапевтично значущих, ні в якому разі не можна ігнорувати індивідуальне введення пацієнта в практику використання цього методу, оскільки літні люди, наскільки можна помітити, більш схильні зберігати культурально обумовлені погляди на прийнятність «нічогонероблення». У них виникає більше труднощів у пристосуванні до аномальних фізичних відчуттях, а також настирливим думкам, які можуть стати досить помітними в початкових стадіях. Вони можуть сприймати деякі методи (наприклад, прогресивна м`язова релаксація з поперемінним напругою і розслабленням груп м`язів) як неприпустимо неприємні.
Відзначається підвищення інтересу до адаптації психологічних методів до вирішення специфічних проблем, що виникають в пізньому періоді життя. Це найбільш очевидно в відношенні проблем управління пам`яттю, розладів сну, хронічного болю, реакцій горя і сексуальності.

Відео: Зрозуміти. Пробачити. "Любов з помилками" (12.03.2014)

Відео: Зрозуміти. Пробачити (2007 рік)