Психіатрія в общесоматической лікарні - депресивний розлад - психіатрія пізнього віку

Депресивний розлад в общесоматической лікарні
Депресія і соматичні захворювання в пізньому віці тісно пов`язані. Висока поширеність депресії серед людей з проблемами соматичного здоров`я була показана в результаті епідеміологічних досліджень стаціонарних і амбулаторних хворих, а також в подвірних епідеміологічних дослідженнях.
Хоча пацієнтів з можливою депресією буде майже 40-50% з усіх спрямованих в стабільно функціонуючу службу консультативної психіатрії, виявлення депресії лікарями і середніми медпрацівниками общесоматического відділення відносно низьке. У більшості випадків депресія не розпізнається, не лікується або лікується неправильно, впливаючи на хворобливість і смертність.
Раптовий розвиток соматичного захворювання є серйозною загрозою. Ця загроза переживається по-різному: як втрата ідентичності при надходженні у відділення ургентної допомоги- як втрата самооцінки і самоконтролю при фізичному беспомощності- в перспективі - як загроза можливості грати колишню роль в сім`ї, системі сімейних і соціальних взаємин.
Біологічні фактори, безпосередньо пов`язані з соматичним захворюванням, наприклад порушення електролітного та ендокринного балансу, фізичні наслідки системного захворювання і ускладнення лікарського лікування соматичної хвороби - все це може сприяти виникненню симптомів депресії. У популяційному подворном дослідженні 2137 літніх людей виявлена ієрархія ознак, корелюють з вираженими симптомами депресії: це були хвороба, інвалідизація, ізоляція, важка втрата і бідність (Kennedy et al., 1989). Зокрема, люди, які відчували, що не контролюють своє здоров`я, і оцінювали своє здоров`я як погане, виявляли дуже часто депресивні симптоми. В епідеміологічному подворном дослідженні, проведеному в Лондоні (Lindesay, 1990), була підтверджена тісний зв`язок між функціональними психічними розладами і соматичними захворюваннями: у 70% хворих з депресією виявлена одна або більше фізичних проблем, зокрема артрит, ослаблення зору, порушення системи дихання. Статистичний аналіз не дозволив визначити напрямок причинногообумовленості. Однак автор зробив висновок, що депресія швидше була наслідком інвалідизації, зниження функціональних можливостей і втрати незалежності через соматичної хвороби, ніж первинним захворюванням з тугою або соматизація як основою фізичних симптомів.
поширеність
Результати багатьох досліджень депресії серед соматично хворих важко інтерпретувати через методологічних проблем (Rodin & Voshart, 1986- Pitt, 1991). Зокрема, не вистачає ясності щодо визначення «випадку» і відсутні методи кількісної оцінки, стандартизовані для застосування серед хворих з соматичними захворюваннями.
Включення або виключення з дослідження хворих пізнього віку з когнітивними порушеннями і місце проведення скринінгу в процесі дослідження (служби надання швидкої допомоги, тривалого перебування або реабілітації) впливають на показники поширеності депресії. Діагноз депресії у соматичного хворого складно поставити з двох причин: соматичні симптоми, які в рівній мірі можуть бути проявом депресії або фізичного страданія- тимчасовий характер пропонованих пацієнтом скарг, які можуть бути наслідком адаптаційних реакцій.
Підсумувавши доступні результати досліджень пацієнтів загальносоматичних стаціонарів, Rodin & Voshart (1986) зробили висновок, що третина з них виявляють малопомітні або помірні симптоми депресії, а чверть можуть страждати депресивним синдромом. Частота виникнення симптомів і синдромів депресії найбільш тісно пов`язана з тяжкістю соматичної хвороби. Висока поширеність депресивних розладів (20-30%) була виявлена у соматично хворих пізнього віку (Bergmann & Eastham, 1974). Поширеність депресії виявилася вищою в дослідженнях популяцій соматично хворих в порівнянні з епідеміологічними подвірні дослідженнями, а за даними одного дослідження симптоми депресії відзначалися принаймні протягом 6 місяців до надходження в лікарню. Поширеність депресії серед амбулаторних хворих, встановлена із застосуванням діагностичного пакета GMS / AGECAT, також виявилася високою і склала 17,8% (Neal & Baldwin, 1994). Подібні дані отримані в іншому дослідженні (McCrea et al., 1994), але при повторному обстеженні через 4-6 тижнів у 50% хворих депресія паче не діагностувалася. Це підтверджує тезу про минущих розладах настрою у значної частини хворих.

Прояви депресії в общесоматической лікарні

Депресія в общесоматической лікарні може проявлятися у формі епізоду великої депресії, скороминущої реакції на стрес, викликаний хворобою та госпіталізацією, або тривалих симптомів депресії, що не досягають діагностичних критеріїв депресивного захворювання.
У хворих пізнього віку соматичні скарги можуть бути найбільш яскравими проявами депресії з запереченням або мінімізацією афективних і когнітивних симптомів. Через це буває, що у соматично хворих депресію пропускають внаслідок віднесення її симптомів до ознак соматичної хвороби. Особливо важко оцінити в цьому контексті такі прояви, як стомлюваність, слабкість, зниження маси тіла. Іпохондрія або надмірна заклопотаність станом свого здоров`я також іноді співіснує зі значними соматичними проблемами.
Виявлено, що у депресивних хворих достовірно підвищені ипохондричность, переконаність в реальності соматичної хвороби, дисфорія і тривога, в порівнянні з їх частотою у хворих соматичними захворюваннями без депресії. Хворого, який залучає до себе увагу численними соматичними скаргами, треба ретельно обстежити, щоб виключити важку депресію (Fava et al., 1982). Разом з тим дуже часто хворі похилого віку з депресією перестають скаржитися і самоізолюється, тому сприймаються оточуючими як пацієнти «без проблем». У цих хворих на перший план можуть виходити симптоми втрати апетиту і достовірне зниження маси тіла.
Деяких хворих направляють на консультацію медсестри служби консультативної психіатрії та фізіотерапевти в зв`язку з їх апатією, небажанням брати участь у реабілітаційних програмах або з більш виборчим відмовою від подальшого обстеження або лікування. Більш очевидні порушення поведінки у формі збудження, крайньої настирливості, гневливости, агресивної поведінки і явною параної також можуть свідчити про депресію. Літні хворі з депресією іноді можуть сприйматися як хворі з прогресуючою деменцією, і в цих випадках депресія може співіснувати з делірієм, який розвивається внаслідок ігнорування своїх потреб і дегідратації. Невиявлення депресії у цих хворих може мати особливо тяжкі наслідки.
Cavanaugh (1983) виявив, що по частоті психологічних симптомів соматично хворі з великою депресією, діагностованою відповідно до DSM-III, відрізняються від таких без депресії. Однак більш важкі соматичні симптоми (пов`язані за часом розвитку з іншими симптомами депресії) дозволяють виявити пацієнтів з більш глибокою депресією. Зберігаються дисфория, ангедония, втрата самооцінки, недоречне почуття провини і почуття наказанности виявилися хорошими Діскрімінатівность симптомами. Endicott (1984) розробив заміщає підхід до діагностики депресії у соматично хворих, запропонувавши фізіологічні симптоми в стандартних умовах депресії замінити психологічними симптомами, коли наявне соматичне захворювання може вплинути на діагностику депресії.
Таким чином, критерії для діагностики депресії будуть наступними:

1. Дісфорічное настрій або втрата інтересів.
2. Принаймні чотири з нижченаведених ознак зберігаються щонайменше протягом двох тижнів (якщо соматичне стан може вплинути на прояви якогось певного симптому, проведіть заміну відповідно до наведених нижче переліками ознак):
3. поганий апетит або зниження маси тіла;
4. безсоння або гіперсомнія;
5. психомоторне збудження або рухова загальмованість;
6. втрата інтересів або здатності отримувати задоволення;
7. зниження енергії або підвищена втома;
8. почуття власної непотрібності, ідеї самозвинувачення або винності;
9. утруднення мислення або концентрації;
10. думки про смерть або самогубство.
11. Неконгруентності настрою маячні ідеї, галюцинації або безглузда поведінка не повинні переважати в відсутність афективної синдрому.
12. Чи не розвивається на тлі шизофренії, шізофреноформного або параноїдного розлади.
13. Чи не є наслідком органічного психічного розладу або неускладненого переживання втрати.

Заміщають ознаки:

1. заплаканий або депресивний зовнішній вигляд;
2. соціальна відгородженість або зниження балакучості;
3. задума, жалість до самого себе або песимізм;
4. настрій не змінюється реактивно (тобто пацієнта не вдається розвеселити, пацієнт не посміхається, не реагує на хороші новини).

Депресію часто не помічають у пацієнтів, що знаходяться в общесоматической відділенні. Коли виставлений діагноз соматичного захворювання, йому приписують все соматичні симптоми. Персонал часто навіть не допускає думки про можливість того, що ці симптоми можуть бути наслідком психічного розладу. Тому залишаються низькими рівні діагностики, напрямки для оцінки фахівцем і лікування (Rapp et al, 1988- Jackson & Baldwin, 1993).
Є два можливих підходи до проблеми низького рівня діагностики депресивного розладу в общесоматической лікарні: широке використання шкал (Jackson & Baldwin, 1993) і більша увага освітніми програмами для підвищення обізнаності.
При скринінгу популяції літніх людей найбільш широко застосовується валидизировать Геріатричний шкала депресії (Yesavage et al, 1983 Sheikh & Yesavage, 1986) для виявлення депресії як у стаціонарних, так і в амбулаторних хворих. При цьому використовують і повний 30-пунктний варіант, і скорочений, що складається з 15 пунктів (наприклад, Jackson & Baldwin, 1993- Neal & Baldwin, 1994). Геріатричний шкала депресії порівняно легко може бути застосована і прийнятна для пацієнтів (Ramsay et al, 1991). Evans (1993) розробив спеціально для застосування у літніх хворих з соматичними захворюваннями шкалу, що складається з 15 пунктів, в яку включені питання не тільки для пацієнта, але і для інформантів. Десять питань, призначених для пацієнта, сконцентровані на когнітивних і афективних симптомах, включаючи самооцінку, почуття провини, тривогу, втрату здатності отримувати задоволення, а п`ять питань, призначених для інформантів, стосуються змін в поведінці пацієнта, порушень сну і апетиту. Нещодавно був розроблений неопросніковий метод скринінгу з використанням серій карток (Adshead etal, 1992).
Когнітивні функції зазвичай завжди досліджують у найбільш літніх пацієнтів, але скринінг щодо депресії - поки ще не звична процедура. Існує небезпека, що без скринінгу депресії або підвищення обізнаності про прояви депресії у літніх хворих можуть неправильно сприйняти як дементних або піддати їх подальшим соматичним досліджень. Будь-які скринінгові тести необхідно ретельно і делікатно ввести в інтерв`ю професіоналом, який знайомиться з пацієнтом.
Якщо це можливо, скринінговий опитування пацієнта (на противагу письмовою скринінгу) проводять наодинці з пацієнтом. Можливо, лікаря-стажисту або медсестрі первинної допомоги легше повірити в доцільність рутинної скрининговой процедури, ніж неформальної бесіди, і вони з більшою готовністю будуть застосовувати такий метод обстеження пацієнтів.
Альтернативним або додатковим підходом є підвищення обізнаності про депресивні розлади серед персоналу відділення. У нашій службі ми досягли цього шляхом включення медсестер консультативної служби в роботу общесоматических і хірургічних відділень. Завдяки їх присутності у відділеннях і участі в обговореннях обстеження і ведення хворих, краще стали розпізнаватися супутні соматичним захворюванням симптоми депресії. Це також дозволило здійснювати ведення менш важких випадків сестринським персоналом. Психіатричні медсестри можуть запропонувати психологічні втручання пацієнтові і членам його сім`ї або дати пораду сестринського персоналу відділення з ведення пацієнта і спілкуванню з ним, хоча більш важких хворих направляють на подальше психіатричне обстеження.
Ведення хворого з депресивним розладом
Нездатність виявити і лікувати депресію значно впливає на захворюваність і смертність (див. Нижче).
Слід провести повне психіатричне обстеження пацієнта, щоб підтвердити діагноз депресивного стану, оцінити небезпеку суїциду і виключити інші істотні психічні порушення. На додаток до звичайного збору анамнезу та обстеження, слід отримати інформацію від лікаря загальної практики про психологічні і фізичні проблеми, що передували госпіталізації, а також від медсестер про поведінку пацієнта у відділенні.
Під час бесіди з пацієнтом важливо зрозуміти, що означають для нього його фізична хвороба і пов`язані з нею обмеження і загрози. Психологічні фактори, що сприяють розвитку депресії, включають відсутність соціальної підтримки, необхідні адаптаційні зміни в сім`ї і сексуального життя, вплив соматичного захворювання на зовнішній вигляд. Тільки коли тяжкість депресії, етіологічні фактори і соматичне стан будуть досліджені, можна розглядати користь і ризик будь-яких лікувальних втручань.
психосоціальні втручання
Woods (1993) зробив огляд психосоціальних втручань у людей пізнього віку з депресивними розладами. Він зазначив, що такі втручання рідко пропонуються, оскільки з людьми похилого віку звичайно не прийнято обговорювати їхні почуття і вважають, що вони в меншій мірі здатні змінитися. Насправді когнітивні і поведінкові підходи можуть бути особливо корисні для людей похилого віку з функціональними порушеннями в процесі їх адаптації до фізичних обмежень. Ці підходи дозволяють їм знову відкрити для себе приємні види діяльності і зайнятися тими, які все ще доступні, а також помічати що досягається в процесі терапії прогрес. Однак Wood підкреслив, що ретельне соматичне обстеження необхідно для уточнення наявних обмежень для втручань і визначення реальних цілей для пацієнта і членів його родини. Альтернативні шляхи, ймовірно, доведеться шукати в деяких випадках, щоб знайти і сформувати приємні і приносять задоволення види діяльності. Терапевт спочатку може бути активним і розпорядчим в рішенні проблем і постановці цілей разом з пацієнтом. Але пацієнтові важливо зберегти почуття контролю над ситуацією і незалежність, а членам сім`ї може знадобитися допомога, щоб краще це зрозуміти. Часто сім`ї схильні до надмірного втручання, тим самим посилюючи у хворого почуття залежності і безпорадності.
Описана (Greer et al., 1992) коротка (що складається з шести сеансів) проблемно-сфокусована когнітивно-бихевиоральная програма лікування онкологічних хворих. Терапія, в центрі уваги якої знаходиться персональне значення раку для пацієнта, призначена для підвищення пристосувальних можливостей, підвищення самооцінки і підтримки «бойового духу». Цим досягається достовірне поліпшення показників, що характеризують психологічний дистрес, протягом чотирьох місяців після лікування.
Загальні теми виникають в контексті госпіталізації: важка втрата, реактивація печалі, інші невирішені проблеми в контексті регресії, вразливість через хворобу, боязнь смерті або маразму, побоювання стати тягарем для інших. Ці проблеми можна вирішувати шляхом простого підтримує консультування, здійснюваного сестринським персоналом, а також шляхом підвищення усвідомлення впливу хвороби на пацієнта.
Персонал відділень схильний уникати пацієнтів з явними порушеннями поведінки внаслідок депресії. Члени психіатричної бригади можуть допомогти співробітникам общесоматической лікарні оптимізувати роботу з хворими, у яких порушено поведінку, шляхом складання ясного плану виходу з обмеженнями і кордонами, що також включає способи розпізнавання дистресу і підвищення приємною для хворого активності. Таким хворим іноді потрібне подальше обстеження і лікування в умовах психіатричного денного стаціонару або психіатричного відділення.
Групова робота з хворими пізнього віку, особливо проведена людьми того ж віку, буває дуже ефективною в підтримці у пацієнтів почуття самоконтролю і власної значущості.
Ведення соматичного хворого
Важка хронічна соматична хвороба залишається найбільш ймовірним причинним фактором, що впливає на прогноз депресивного розладу (Murphy, 1982- Baldwin & Jolley, 1986). Втручаннями з метою оптимізації фізичного здоров`я знижують неспроможність і біль, покращують функції органів почуттів і підвищують рухливість пацієнтів. Все це покращує результат, тому необхідно продовжувати тісну взаємодію з членами общемедицинской бригади.
біологічна терапія
Результат депресивних розладів у літніх хворих, ймовірно, краще, ніж повідомлялося раніше. Але це залежить від більш інтенсивного лікування першого епізоду разом з ретельним подальшим спостереженням для виявлення рецидивів (Baldwin & Jolley, 1986- Burvill, 1992). Series (1992) розглянув результати застосування різних антидепресантів при різних соматичних станах і їх взаємодії з іншими ліками. Він зробив висновок, що небезпека і користь лікування антидепресантами слід ретельно і всебічно оцінювати у кожного депресивного хворого, особливо коли депресія поєднується з соматичною хворобою.
Головні обмеження в призначенні трициклічнихантидепресантів - делірій, порушення серцевої провідності, ортостатична гіпертензія і проблеми з сечовивідної системою. Через ці ускладнень доводиться припиняти курс лікування у 30% хворих. Якщо необхідно використовувати трициклічніантидепресанти, їх призначають в низьких дозах і проводять моніторинг артеріального тиску. Рекомендується зробити електрокардіограми до і після лікування. З появою нових антидепресантів, особливо селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), малоймовірно, що трициклічніантидепресанти будуть як і раніше використовуватися для лікування людей пізнього віку. У цих препаратів (СИОЗС) менше побічних ефектів, або вони носять тільки тимчасовий характер: особливо рідкісні кардіальні або антихолінергічні ефекти. Рідко відзначаються седативний ефект і гіпотензія. Вони взагалі краще переносяться літніми соматичними хворими (Ferrier et al, 1992). При призначенні СИОЗС бажано попередити лікарів і пацієнтів про ймовірні побічні ефекти (в тому числі про нудоту, безсоння, тривоги, пітливості, головних болях, сухості в роті) і про їх минущих властивості. Повідомлялося про те, що препарат циталопрам з групи СИОЗС (10-40 мг в день) ефективний при постінсультной депресії та емоційної лабільності. Andersen (1993, 1994) показав, що побічні ефекти були помірними, минущими і не викликали сплутаність свідомості і седації.
Важливо оцінити соматичні симптоми до призначення лікування та визначити, чи належать наступні скарги до побічних ефектів ліків. Необхідно ретельно стежити за скаргами хворих, оскільки очевидні соматичні ускладнення можуть розвинутися в результаті скасування препаратів (Huyse et al., 1994). Небажані явища можуть виникати внаслідок взаємодії лікарських засобів, і психіатри повинні знати про такого роду взаємодіях.
Інші ліки з менш вираженими антихолинергическими і кардіотоксичними ефектами - це моклобемид і тразодон. (Останній буває особливо корисний для пацієнтів з когнітивними порушеннями, хворобами серця і вираженою тривогою.)
Лікувати депресію необхідно інтенсивно, і можуть знадобитися стратегії потенціювання дії антидепресантів, якщо хвороба не вирішилася. Спочатку, однак, слід вивчити інші фактори, які можуть впливати на ефективність проведеної терапії: дотримання хворим режиму прийому лікарських препаратів-прийом інших ліків, що поглиблюють депресію або змінюють фармакокінетіку- чинники, пов`язані з соматичним состояніем- психосоціальні фактори, що сприяють збереженню депресії. Чи не проводилося систематичне вивчення стратегій потенціювання дії антидепресантів (див. Огляд Flint, 1995) у соматично хворих, не дивлячись на потребу оптимізувати лікування депресії. Повідомлялося про застосування комбінації літію та антидепресантів у таких хворих, і терапевтичний ефект був відзначений при більш низькій, ніж зазвичай, концентрації літію в сироватці крові (приблизно 0,3 ммоль / літр) (Kushnir, 1986)
У деяких випадках необхідно якомога швидше лікування депресивного розладу в зв`язку з відмовою від прийому їжі або рідини або в зв`язку з небезпекою суїциду. У літніх хворих вже протягом чотирьох днів лікування метілфенідатом був відзначений його ефект. Дія препарату зберігалося без явищ толерантності до нього (Wallace, 1995). Продовжувати лікування можна з призначенням в той же самий час СИОЗС.
Огляд застосування ЕСТ у літніх пацієнтів з групи високого ризику зроблений Benbow (1991). Більшість старих геронтопсіхіатріі розцінюють інсульт протягом попередніх шести місяців як часткове протипоказання до призначення ЕСТ. Але описані випадки, коли ЕСТ проводилася вже на четвертий день після інсульту. ЕСТ - ефективне лікування важкої депресії в поєднанні з хворобою Паркінсона, яке зменшує симптоми психічних порушень і тимчасово покращує моторну функцію, особливо щодо тремору, ригідності і брадикінезія (Abrams, 1989). Серцево-судинні ускладнення ЕСТ відзначаються майже виключно у пацієнтів пізнього віку, найчастіше - гіпертензія, тахікардія і аритмії. При проведенні ЕСТ пацієнтам з високим ризиком ускладнень необхідно забезпечити доступність реанімаційної бригади або проводити ЕСТ у відділенні інтенсивної терапії.
результати
Серед літніх хворих з депресією відзначається підвищена смертність. Це відзначено як серед спрямованих в психіатричну службу (Baldwin & Jolley, 1986- Murphy et al, 1988), так і серед депресивних хворих, виявлених за місцем проживання (Davidson et al, 1988). Показано, що психіатричне втручання приносить користь (Steinberg et al, 1980), і відзначено скорочення тривалості перебування в стаціонарі і зниження потреби в стаціонарних формах допомоги (Levitan & Komfeld, 1981- Bergmann & Eastham, 1984- Cooper, 1987).
Внаслідок несвоєчасного виявлення депресії можуть посилитися функціональна неспроможність і зрости скарги на соматичні розлади, через які в подальшому проводять непотрібні додаткові дослідження соматичного стану. Mayou et al (1988) вивчали результати у пацієнтів з симптомами соматичних і психічних порушень і виявили, що у них більше медичних, психологічних і соціальних проблем і що їм було потрібно більше послуг з боку наявних служб в період лікування захворювання і в подальшому, ніж хворим без супутнього розлади настрою. Lindesay & Murphy (1989) показали, що найбільш важливими предикторами подальшої інвалідності є високі рівні депресії і фізична інвалідизація. З пацієнтів з діагнозом депресії, встановленим в лікарні, 60% залишалися депресивними до трьох місяців після виписки зі стаціонару (Koenig et al, 1988). Зазвичай результати гірше серед хворих з депресією і супутніми соматичними захворюваннями, що проявляється більш низькими показниками одужання і гіршою адаптацією. Такі хворі бувають резистентні до стандартних терапевтичним підходам і вимагають більш інтенсивного спостереження після виписки (Keitner et al, 1991).
висновок
Правильна діагностика і адекватне лікування депресії у пацієнтів з соматичними захворюваннями достовірно покращують результат. Психіатр повинен добре знати різноманітні методи втручань і шляхом освітніх стратегій забезпечити своєчасну діагностику депресії.
Розлади настрою після інсульту
Приблизно 500 з 100 тис. Чоловік переносять інсульт. Розлади настрою після інсульту - звичайне ускладнення приблизно у 20% хворих в найближчому постинсультном періоді (Robinson et al, 1983). Різні показники поширеності великої депресії, які варіюють від 25% до 8,3%, виявлені протягом декількох місяців або років після інсульту (Astrom et al, 1993- Sharpe et al, 1994). Ряд чинників пов`язаний з розвитком афективного розладу: по-перше, величина ураження мозку, яка, можливо, опосередкована функціональною залежністю (Robinson, 1984- Astrom etal, 1993) - по-друге, когнітивні порушення (House et al, 1990) - в- третє, відсутність близьких людей або мале число соціальних контактів (Estrom, 1993- Sharpe et al, 1994) - по-четверте, проживання в установах соціального забезпечення (Sharpe et al, 1994). Більшість психічних розладів дозволяється протягом одного року після інсульту (House et al, 1990), але ризик розвитку хронічної депресії може бути вище у тих, хто до цього пір не поправився.
Труднощі діагностики в постінсультних періоді описані Allman (1991). Пацієнти можуть справляти враження депресивних навіть за відсутності основних симптомів депресії, таких як депресивний настрій. Оцінка стану пацієнта може бути утруднена через проблеми в спілкуванні, відсутність лицьової міміки, деформації особи або емоційної лабільності. Можливо розлад адаптації, яке характеризується недиференційованим порушенням настрою з тривогою, гневливостью, боязкість. При дисфазія депресія може виявлятися тільки апатією, сльозливість, дратівливістю і зниженням маси тіла, тому в таких випадках психіатрів треба покладатися на звіти медсестер і інформацію від членів сім`ї. Апатія часто відзначається у хворих, які перенесли гострий інсульт, і пов`язана не тільки зі стійкими порушеннями функцій і глибокими когнітивними порушеннями, але також часто асоціюється з великою депресією (Starkstein etal, 1993).
Таким чином, діагностика депресії у хворих, які перенесли інсульт, особливо складна внаслідок неврологічного розладу. Взаємозв`язку між когнітивними порушеннями, стійкими порушеннями функцій і депресією складні Неясно, чи перешкоджає депресія відновленню функцій або інвалідизація викликає депресію. Втрата соціальних контактів, психіатричні розлади в анамнезі і стійка депресія (можливо, від трьох місяців до року) є предикторами хронічного перебігу. На жаль, більшість катамнестичних досліджень свідчать про дуже низьку терапевтичної активності щодо депресії. До того ж не проводилося досліджень, які могли б підтвердити, що лікування депресії покращує стан функцій після інсульту.
Депресія при хворобі Паркінсона
Одна людина з тисячі страждає хворобою Паркінсона, поширеність якої підвищується з віком. Починається хвороба зазвичай після 50 років. Зробивши огляд опублікованих досліджень, Ring & Trimble (1991) зробили висновок, що симптоми депресії зустрічаються у 70% і більше пацієнтів з хворобою Паркінсона, а у 10-40% пацієнтів симптоми задовольняють діагностичним критеріям депресивного розладу. Відносно етіології депресії автори вважають, що депресія є не просто психологічною реакцією у відповідь на фізичні прояви хвороби Паркінсона, а характерною рисою захворювання. Для легких депресивних станів, які виявляють зв`язок з инвалидизирующими проявами, характерно сприятливий перебіг з періодичним ослабленням або зникненням симптомів, при цьому найбільш часто легкі депресивні стани асоціюються з порушеннями ходи і постуральної нестійкістю (Cummings, 1992). У пацієнтів іноді відзначається посилення депресії і тривоги в періоди «виключення» при альтернирующих рухових порушеннях. У хворих пізнього віку депресія тісніше пов`язана з функціональної неспроможністю, ніж у молодих пацієнтів. Це також пов`язано з більшою дисфункцією лобної ділянки (Starkstein et al, 1989). Пацієнти з хворобою Паркінсона можуть здаватися депресивними внаслідок фізичної хвороби, і це проявляється недостатністю емоційних реакцій, збіднінням рухів, маскоподібним виразом обличчя. На початку хвороби ледь вловимі зміни, що свідчать про дисфункцію лобової частки, відзначаються у багатьох хворих і іноді прогресують, приводячи до більш важкого синдрому абулії, який характеризується торпидностью мислення, апатією, відсутністю реакцій на зовнішні стимули, загальним зниженням спонукань і мотивацій (Marsden, 1984 ).
Поставити діагноз депресії хворим з економікою, що розвивається деменцією дуже складно. Найбільш помітні симптоми депресії у таких хворих - зниження настрою, втрата інтересів і нездатність до зосередження (Brown & McCarthy, 1990). Також характерні смуток, похмурість, дратівливість, напруженість, неспокій, песимізм і нерішучість. Особливо часто спостерігається тривога, яка може поєднуватися з нападами паніки. Це пов`язано з інвалідизацією, непередбачуваністю хвороби і залежністю від інших людей. Соматичні симптоми і психотичні розлади відзначаються рідко. Незважаючи на часто зустрічаються суїцидальні думки, самогубства у пацієнтів з хворобою Паркінсона спостерігаються рідко.