Психофармакология - побічні ефекти інгібіторів моноаміноксидази - психіатрія пізнього віку

Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)
При обережному використанні ці препарати можуть бути корисні в лікуванні депресії у людей пізнього віку. Хоча можливо, що метаболізм фенелзин залежить від стану системи ацетилювання у пацієнта, мабуть, більш важлива величина одержуваної дози, а не стан цієї системи (Tyrer et al, 1980). З п`яти досліджень, включених в огляд Раге, в трьох відзначався кращий ефект у «повільних ацетиляторів» (Раге, 1985), а також робилося висновок, що найчастіше дози, які призначаються лікарями, занадто низькі. Відомості про використання цих препаратів у літніх нечисленні, однак у ранніх роботах повідомлялося про високу частоту гепатотоксичности. Особлива обережність необхідна при їх призначенні пацієнтам з гіпертензією, серцево-судинними захворюваннями і тим, від кого можна очікувати недотримання обмежень в дієті. У деяких дослідженнях було показано, що депренил (специфічний інгібітор МАО-В), що володіє найбільш сприятливим профілем побічних ефектів, при використанні в адекватних дозах (30-50 мг) має антидепресивну ефектом. Можливо, що при застосуванні таких доз відзначено зниження також і МАО-А (що призводить до ортостатичноїгіпотензії і «сирним» реакцій).
Теоретично пов`язана з деменцією депресія у людей пізнього віку повинна відповідати на терапію ІМАО, оскільки в таких випадках спостерігаються підвищені рівні МАО в мозку хворих Однак підтвердження цього досить обмежені (Ashfort and Ford, 1979). ТЦА можуть взаємодіяти з ИМАО небажаним чином. Найбільше ця здатність виражена у кломіпраміна, а в найменшій мірі - у триміпраміну. З ИМАО найбільш схильний до взаємодії з ТЦА транілціпромін, а найменш - ізокарбоксазід. При призначенні інгібітора МАО або переході з нього на інший препарат необхідно враховувати тривалість періоду повного виведення приймався раніше препарату (табл. 11.6).
Оборотні інгібітори моноаміноксидази типу А (ОІМАО)
З представників цього класу найкраще описаний моклобемид, що володіє широким спектром антидепресивний активності. Його перевага над незворотними інгібіторами МАО полягає в тому, що він викликає лише мінімальне посилення прессорной реакції на тирамін, що надходить з їжею (так званий «сирний ефект»). Відповідно і ризик потенційно фатального гіпертонічного кризу - основного чинника, який би більш широке застосування старих препаратів, - значно нижче. Мінімізована також і необхідність аліментарних пересторог. Моклобемід в основному позбавлений небажаних антихолінергічних ефектів. При його прийомі рідше, ніж при прийомі трициклічних ан;

Таблиця 11.6. Заміна і спільне призначення різних антидепресантів

тідепрессантов і необоротних інгібіторів МАО, відзначаються ортостатичнагіпотензія і збільшення маси тіла. Він також, по видимому, значно безпечніше, ніж ТЦА і антидепресанти другого покоління, при передозуванні. Оскільки препарат фактично повністю метаболізується в печінці, у пацієнтів, що приймають циметидин, його доза повинна бути знижена наполовину. Слід уникати спільного призначення моклобеміду з кломіпраміном і сележіліном через можливі тяжкі небажаних медикаментозних реакцій з боку центральної нервової системи. Можливо також потенціювання дії опіатів. Не існує даних, що вказують на необхідність зміни дози у літніх пацієнтів per se, однак при ураженні печінки може виникнути необхідність зниження дози до однієї третини або половини. Для пацієнтів з порушенням функції нирок змінювати дозу не потрібно (Fitton et al, 1993).

літій

Фармакокінетика

Низький терапевтичний індекс літію і зміни в його метаболізмі у людей пізнього віку диктують необхідність точного моніторингу та підвищеної пильності щодо токсичних проявів у літніх пацієнтів. Рівень вмісту літію в основному залежить від ниркової екскреції препарату. Зазвичай період напіввиведення з плазми становить приблизно 20 годин, однак у людей пізнього віку він досягає 36- 49 годин, оскільки в осіб старше 75 років показник кліренсу знижується з 25 до 10 мл / хв. Таким чином, дози літію, необхідні для досягнення терапевтичної концентрації, у літніх людей в середньому на 50% нижче, ніж у молодих. Проте відзначаються значні індивідуальні відмінності, і внесок віку в ці відмінності становить лише 14% (Hewick et al, 1977). Тому доза повинна ретельно підбиратися для кожного пацієнта. Пацієнти, які отримують діуретики (які можуть викликати втрату натрію), більше за інших схильні до зниження кліренсу літію, що підвищує ризик розвитку токсичних проявів. При призначенні діуретика пацієнту, який отримує літій, лікар повинен через тиждень проконтролювати рівень останнього в плазмі крові. Може виникнути необхідність знизити дозу приблизно на 30%. Рівень вмісту літію в крові повинен оцінюватися при досягненні стабільної концентрації - через 12 годин після останнього прийому препарату. Рівні вмісту вище 1 ммоль, а у літніх навіть нижче, пов`язані з серйозним ризиком розвитку інтоксикації (Foster et al., 1977), і, на думку більшості геріатрів, для пацієнтів старечого віку оптимальний показник становить 0,4-0,6 мЕкв. Якщо стабільні нормотіміческіх і побічні ефекти, а також результати попередніх вимірювань концентрації, то між наступними аналізами допускається інтервал, що становить не більше трьох місяців.
токсичність
Проявами токсичної дії літію у пацієнта є апатія, повільність, грубий нерітмічний тремор рук і м`язові судоми, м`язова слабкість, атаксія, утруднена мова, нудота, блювота, діарея. У пацієнтів з біполярним розладом вираженість тремору може бути підвищена. Більшість з цих симптомів неспецифічні, що ускладнює їх оцінку у пацієнтів пізнього віку. Вони відносно повільно розвиваються і повільно вирішуються, відстаючи від зміни рівня вмісту в крові при відміні препарату. Через широкого використання моніторингу рівня літію в крові ця проблема зустрічається нечасто, проте інтеркурентних захворювання, наростаюча ниркова недостатність, порушення схеми прийому або стан сплутаності у пацієнта збільшують ризик розвитку інтоксикації. Значення концентрації літію в «терапевтичних рамках» не виключає діагнозу інтоксикації. При наявності важких захворювань, що супроводжуються зниженням сечовиділення, як, наприклад, при важких нападах блювоти і діареї, пацієнту повинна бути дана інструкція припинити прийом літію на період розлади і звернутися за медичною допомогою, якщо симптоми зберігаються більше 36 годин. Хоча в більшості випадків для попередження токсичної дії літію досить виконання цієї рекомендації, серед пацієнтів спостерігаються такі відмінності, що кожен випадок повинен оцінюватися індивідуально. При наявності сумнівів повинні вимірюватися рівні концентрації літію, а під час хвороби - щотижня. Прийом літію повинен бути відновлений якомога швидше при поверненні функції нирок на вихідний рівень, так як через 7-10 днів після відміни препарату настає рецидив симптомів.
До числа гострих порушень, що розвиваються після початку терапії, відносяться роздратування шлунково-кишкового тракту (нудота, зниження кишкової моторики), дрібний тремор рук, нефрогенний нецукровий діабет з поліурією і полідипсія. У багатьох пацієнтів ці прояви зникають, проте іноді вони можуть бути досить стійкими. Хронічні ефекти включають збільшення маси тіла, набряклість, гипотиреоидизм, утворення зоба, лейкоцитоз. Функціональні тести щитовидної залози (ФТЩЖ), особливо визначення рівня тиреотропного гормону, допомагають диференціювати побічні ефекти прийому літію та мікседему. До початку лікування слід провести такі обстеження для оцінки функції нирок, серця і щитовидної залози: ФТЩЖ, ЕКГ, рівень сечовини і електролітів в плазмі (М + Е), кліренс по креатиніну. Після початку терапії аналіз на вміст сечовини та електролітів у літніх пацієнтів рекомендується повторювати один раз в чотири тижні, а ФТЩЖ один раз в три місяці. Якщо показники стабільні, то досить проводити ФТЩЖ один раз в шість місяців.